LANA K. WAGNER, MD, First Choice Community Healthcare, Albuquerque, New Mexico

Sunt medic Fam. 15 decembrie 2004; 70 (12): 2317-2324.

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

Preeclampsia este o tulburare multisistemică specifică sarcinii de etiologie necunoscută. Tulburarea afectează aproximativ 5-7 la sută din sarcini și este o cauză semnificativă a morbidității și mortalității materne și fetale. Preeclampsia este definită de noul debut al tensiunii arteriale crescute și proteinuriei după 20 de săptămâni de gestație. Este considerat sever dacă tensiunea arterială și proteinuria cresc substanțial sau apar simptome de afectare a organelor finale (inclusiv restricția de creștere a fătului). Nu există un singur test de screening fiabil și rentabil pentru preeclampsie și nu există măsuri bine stabilite pentru prevenirea primară. Managementul înainte de debutul travaliului include o monitorizare atentă a stării materne și fetale. Tratamentul în timpul nașterii include profilaxia convulsiilor cu sulfat de magneziu și, dacă este necesar, tratamentul medical al hipertensiunii. Livrarea rămâne tratamentul suprem. Accesul la îngrijirea prenatală, detectarea precoce a tulburării, monitorizarea atentă și gestionarea adecvată sunt elemente cruciale în prevenirea deceselor legate de preeclampsie.

Preeclampsia este o tulburare specifică sarcinii, multisistemică, care se caracterizează prin dezvoltarea hipertensiunii și proteinuriei după 20 de săptămâni de gestație. Tulburarea complică aproximativ 5 până la 7% din sarcini, 1 cu o incidență de 23,6 cazuri la 1.000 de nașteri în Statele Unite.

Puterea recomandărilor

Toate femeile însărcinate trebuie supuse unui screening pentru preeclampsie la prima vizită prenatală și periodic pe tot restul sarcinii.

Femeile însărcinate cu tensiune arterială diastolică de 105 până la 110 mm Hg sau mai mare ar trebui să primească medicamente antihipertensive.

Femeile cu risc crescut de preeclampsie care au un aport scăzut de calciu ar trebui să le mărească aportul de calciu.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinie sau serie de cazuri .

Puterea recomandărilor

Toate femeile însărcinate trebuie supuse unui screening pentru preeclampsie la prima vizită prenatală și periodic pe tot restul sarcinii.

Femeile însărcinate cu tensiune arterială diastolică de 105 până la 110 mm Hg sau mai mare ar trebui să primească medicamente antihipertensive.

Femeile cu risc crescut de preeclampsie care au un aport scăzut de calciu ar trebui să le mărească aportul de calciu.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinie sau serie de cazuri .

Complicațiile hipertensiunii sunt a treia cauză principală a deceselor legate de sarcină, înlocuite doar de hemoragie și asociate cu riscuri crescute de abruptie placentară, insuficiență renală acută, complicații cerebrovasculare și cardiovasculare, coagulare intravasculară diseminată și deces matern. preeclampsia și observarea atentă sunt imperative.

Diagnostic

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

Criteriile de diagnostic pentru preeclampsie includ noul debut al tensiunii arteriale crescute și proteinuria după 20 de săptămâni de gestație. Caracteristici precum edemul și creșterea tensiunii arteriale peste linia de bază a pacientului nu mai sunt criterii de diagnostic.4, 5 Preeclampsia severă este indicată de creșteri mai substanțiale ale tensiunii arteriale și un grad mai mare de proteinurie. Alte caracteristici ale preeclampsiei severe includ oliguria, tulburările cerebrale sau vizuale și edemul pulmonar sau cianoza (Tabelul 1) .4, 5

Criterii de diagnostic pentru preeclampsie *

Tensiunea arterială: 140 mm Hg sau sistolică mai mare sau 90 mm Hg sau diastolică mai mare după 20 de săptămâni de gestație la o femeie cu tensiune arterială normală anterior

Proteinurie: 0,3 g sau mai mult de proteine ​​într-o colectare de urină de 24 de ore (de obicei corespunde cu 1+ sau mai mult la un test cu joja de urină)

Tensiunea arterială: 160 mm Hg sau mai mare sistolică sau 110 mm Hg sau mai mare diastolică în două ocazii la cel puțin șase ore distanță la o femeie în repaus la pat

Proteinurie: 5 g sau mai mult de proteine ​​într-o colectare de urină de 24 de ore sau 3+ sau mai mult la testarea jojei de urină a două probe de urină aleatorii colectate la cel puțin patru ore distanță

Alte caracteristici: oligurie (mai puțin de 500 ml de urină în 24 de ore), tulburări cerebrale sau vizuale, edem pulmonar sau cianoză, durere epigastrică sau în cadranul superior drept, afectarea funcției hepatice, trombocitopenie, restricție de creștere intrauterină

* - Pentru diagnosticul preeclampsiei, trebuie să fie prezente atât hipertensiunea, cât și proteinuria .

Informații din referințele 4 și 5 .

Criterii de diagnostic pentru preeclampsie *

Tensiunea arterială: 140 mm Hg sau sistolică mai mare sau 90 mm Hg sau diastolică mai mare după 20 de săptămâni de gestație la o femeie cu tensiune arterială normală anterior

Proteinurie: 0,3 g sau mai mult de proteine ​​într-o colecție de urină de 24 de ore (de obicei corespunde cu 1+ sau mai mult la un test cu joja de urină)

Tensiunea arterială: 160 mm Hg sau mai mare sistolică sau 110 mm Hg sau mai mare diastolică în două ocazii la cel puțin șase ore distanță la o femeie în repaus la pat

Proteinurie: 5 g sau mai mult de proteine ​​într-o colectare de urină de 24 de ore sau 3+ sau mai mult la testarea jojei de urină a două probe de urină aleatorii colectate la cel puțin patru ore distanță

Alte caracteristici: oligurie (mai puțin de 500 ml de urină în 24 de ore), tulburări cerebrale sau vizuale, edem pulmonar sau cianoză, durere epigastrică sau în cadranul superior drept, afectarea funcției hepatice, trombocitopenie, restricție de creștere intrauterină

* - Pentru diagnosticul preeclampsiei, trebuie să fie prezente atât hipertensiunea, cât și proteinuria .

Informații din referințele 4 și 5 .

Diagnosticul devine mai puțin dificil dacă medicii înțeleg unde „se încadrează” preeclampsia în tulburările hipertensive ale sarcinii. Aceste tulburări includ hipertensiunea cronică, preeclampsia-eclampsia, preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice și hipertensiunea gestațională (Figura 1) .5

Preeclampsia ca tulburare hipertensivă a sarcinii

managementul

Un algoritm pentru diferențierea tulburărilor hipertensive la femeile gravide. (HELLP = h emoliză, enzime iv ridicate, număr scăzut de latete)

Preeclampsia ca tulburare hipertensivă a sarcinii

Un algoritm pentru diferențierea tulburărilor hipertensive la femeile gravide. (HELLP = h emoliză, enzime iv ridicate, număr scăzut de latete)

Hipertensiunea cronică este definită de tensiunea arterială crescută care precede sarcina, este documentată înainte de 20 de săptămâni de gestație sau este prezentă la 12 săptămâni după naștere.5 În schimb, preeclampsia-eclampsia este definită de tensiunea arterială crescută și proteinuria care apar după 20 de săptămâni de gestaţie. Eclampsia, o complicație severă a preeclampsiei, este noul debut al convulsiilor la o femeie cu preeclampsie. Convulsiile eclamptice sunt relativ rare și apar la mai puțin de 1% dintre femeile cu preeclampsie

Preeclampsia suprapusă hipertensiunii cronice se caracterizează prin proteinurie cu debut nou (sau printr-o creștere bruscă a nivelului de proteină dacă proteinuria este deja prezentă), o creștere acută a nivelului de hipertensiune (presupunând că proteinuria există deja) sau dezvoltarea HELLP h emoliză, enzimele iv ridicate, sindromul lateletelor), sindrom.4

Hipertensiunea gestațională este diagnosticată atunci când tensiunea arterială crescută fără proteinurie se dezvoltă după 20 de săptămâni de gestație și tensiunea arterială revine la normal în decurs de 12 săptămâni de la naștere.4 O pătrime dintre femeile cu hipertensiune gestațională dezvoltă proteinurie și astfel progresează spre preeclampsie.6, 7

Factori de risc

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

Factorii de risc pentru preeclampsie includ afecțiuni medicale cu potențial de a provoca boli microvasculare (de exemplu, diabet zaharat, hipertensiune arterială cronică, tulburări ale țesutului vascular și conjunctiv), sindromul anticorpilor antifosfolipidici și nefropatie.4, 8 Alți factori de risc sunt asociați cu sarcina în sine sau pot să fie specific mamei sau tatălui fătului (Tabelul 2) .4, 8

Factori de risc pentru preeclampsie

Donarea de ovocite sau inseminarea donatorilor

Anomalii congenitale structurale

Infecții ale tractului urinar

Vârsta mai mare de 35 de ani

Vârsta mai mică de 20 de ani

Istoricul familial al preeclampsiei

Preeclampsie într-o sarcină anterioară

Condiții medicale specifice: diabet gestațional, diabet tip I, obezitate, hipertensiune arterială cronică, boli renale, trombofilii

Anterior a avut o sarcină preeclamptică la o altă femeie

Informații din referințele 4 și 8 .

Factori de risc pentru preeclampsie

Donarea de ovocite sau inseminarea donatorilor

Anomalii congenitale structurale

Infecții ale tractului urinar

Vârsta mai mare de 35 de ani

Vârsta mai mică de 20 de ani

Istoricul familial al preeclampsiei

Preeclampsie într-o sarcină anterioară

Condiții medicale specifice: diabet gestațional, diabet tip I, obezitate, hipertensiune arterială cronică, boli renale, trombofilii

Anterior a avut o sarcină preeclamptică la o altă femeie

Informații din referințele 4 și 8 .

Fiziopatologie

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

Deși cauza exactă a preeclampsiei rămâne neclară, 4, 5 multe teorii se concentrează asupra problemelor implantării placentare și asupra nivelului invaziei trofoblastice.9, 10 Este important să ne amintim că, deși hipertensiunea și proteinuria sunt criteriile de diagnostic pentru preeclampsie, ele sunt doar simptomele modificărilor fiziopatologice care apar în tulburare. Una dintre cele mai izbitoare modificări fiziologice este vasospasmul sistemic intens, care este responsabil pentru scăderea perfuziei practic a tuturor sistemelor de organe.11 Perfuzia este, de asemenea, diminuată din cauza hemoconcentrării vasculare și a treia distanțare a fluidelor intravasculare. În plus, preeclampsia este însoțită de un răspuns inflamator exagerat și de o activare endotelială necorespunzătoare.10 Activarea cascadei de coagulare și formarea rezultată a microtrombilor compromit în continuare fluxul sanguin către organe.11

Prezentare clinică

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

Prezentarea clinică a preeclampsiei poate fi insidioasă sau fulminantă. Unele femei pot fi asimptomatice în momentul în care se constată că au hipertensiune și proteinurie; alții pot prezenta simptome de preeclampsie severă, cum ar fi tulburări vizuale, dureri de cap severe sau dureri abdominale superioare. De la 4 la 14% dintre femeile cu preeclampsie prezentate cu sindrom HELLP suprapus.12 Sindromul HELLP poate fi o variantă a preeclampsiei sau o entitate separată, dar dezvoltarea sa este de rău augur, deoarece mortalitatea sau morbiditatea gravă apare la 25% dintre femeile afectate.

Preeclampsia-eclampsia se poate dezvolta înainte, în timpul sau după naștere. Până la 40% din convulsiile eclamptice apar înainte de naștere; aproximativ 16% apar la mai mult de 48 de ore după naștere.1 Moartea asociată cu preeclampsie-eclampsie poate fi cauzată de evenimente cerebrovasculare, insuficiență renală sau hepatică, sindrom HELLP sau alte complicații ale hipertensiunii.

Evaluare diagnostic

  • Abstract
  • Diagnostic
  • Factori de risc
  • Fiziopatologie
  • Prezentare clinică
  • Evaluare diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Referințe

ISTORIE

Ca parte a evaluării prenatale inițiale, femeile însărcinate ar trebui să fie chestionate cu privire la potențialii factori de risc pentru preeclampsie. Ar trebui să fie întrebați despre istoricul lor obstetric, în special apariția hipertensiunii sau preeclampsiei în timpul sarcinilor anterioare. Trebuie obținut un istoric medical amănunțit pentru a identifica afecțiunile medicale care cresc riscul de preeclampsie, inclusiv diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, boala țesutului vascular și conjunctiv, nefropatia și sindromul anticorpilor antifosfolipidici.

În timpul vizitelor prenatale după 20 de săptămâni de gestație, femeile însărcinate ar trebui să fie întrebat despre simptome specifice, inclusiv tulburări vizuale, dureri de cap persistente, durere epigastrică sau din cadranul superior drept și edem crescut. Întrebările despre aceste simptome sunt incluse în multe formulare standardizate de documentare prenatală.

EXAMINARE FIZICĂ

Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare vizită prenatală. După cum s-a menționat anterior, creșterile peste linia de bază a pacientului (mai mari de 30 mm Hg sistolice sau 15 mm Hg diastolice) nu mai sunt considerate criterii pentru diagnosticul preeclampsiei. Cu toate acestea, astfel de creșteri necesită o observare atentă.5 Pentru a asigura citiri exacte, ar trebui să se utilizeze o manșetă de dimensiune adecvată a tensiunii arteriale, iar tensiunea arterială trebuie măsurată după o perioadă de odihnă de 10 minute sau mai mult. În timpul măsurării tensiunii arteriale, pacientul ar trebui să fie în poziție verticală sau laterală stânga, cu brațul la nivelul inimii.

Înălțimea fondului trebuie măsurată la fiecare vizită prenatală, deoarece dimensiunea mai mică decât datele poate indica întârzierea creșterii intrauterine sau oligohidramnios. Aceste condiții pot deveni evidente cu mult înainte de îndeplinirea criteriilor de diagnostic pentru preeclampsie. Creșterea edemului matern facial și creșterea rapidă în greutate ar trebui, de asemenea, remarcate, deoarece retenția de lichide este adesea asociată cu preeclampsie. Deși aceste simptome (de exemplu, edem facial, creștere rapidă în greutate) nu sunt unice pentru preeclampsie, este înțelept să urmăriți pacienții afectați pentru hipertensiune și proteinurie.5 Edemul care implică extremitățile inferioare apare frecvent în timpul sarcinii normale și, prin urmare, este mai puțin îngrijorător.

EVALUARE DE LABORATOR

În prezent, nu există un singur test de screening fiabil și rentabil pentru preeclampsie.4 Nivelul seric al acidului uric a fost folosit odată ca indicator al preeclampsiei, dar sa dovedit că este lipsit de sensibilitate și specificitate ca instrument de diagnosticare. nivelul acidului poate fi util în identificarea femeilor însărcinate cu hipertensiune arterială cronică care au o probabilitate crescută de a avea preeclampsie suprapusă.14

O evaluare inițială de laborator trebuie efectuată la începutul sarcinii la femeile cu risc crescut de preeclampsie. Testele ar trebui să includă un nivel de enzimă hepatică, un număr de trombocite, un nivel de creatinină serică și o colectare de urină de 12 până la 24 de ore pentru măsurarea proteinelor totale. Odată ce diagnosticul preeclampsiei a fost pus, ar trebui să se efectueze un set extins de teste de laborator (Tabelul 3) .15 La femeile care au preeclampsie fără progresie suspectată, toate testele de laborator trebuie efectuate săptămânal.4, 5 Dacă progresia eclampsiei este suspectat, testele trebuie repetate mai frecvent.