THAD WILKINS, MD; NAIMAN KHAN, MD; AKASH NABH, MD; si ROBERT R. SCHADE, MD, Georgia Health Sciences University, Augusta, Georgia

Sunt medic Fam. 1 martie 2012; 85 (5): 469-476.

  • Abstract
  • Patogenie
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Hemoragia variceală
  • Referințe

Secțiuni articol

  • Abstract
  • Patogenie
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Hemoragia variceală
  • Referințe

Conform estimărilor din S.U.A. studii, sângerările gastrointestinale superioare nonvariceale au ca rezultat 400.000 de internări în spital pe an, costând mai mult de 2 miliarde de dolari anual. la pacienții cu sângerare cu ulcer peptic.2 Sângerarea gastro-intestinală superioară este de două ori mai frecventă la bărbați decât la femei și crește în prevalență odată cu vârsta. 15%) .4, 5 Acest articol se concentrează pe sângerarea gastro-intestinală superioară nonvariceală acută la adulți, cu o scurtă discuție despre tratamentul hemoragiei de varicelă.

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Transfuziile de sânge trebuie administrate, în general, pacienților cu sângerări gastro-intestinale superioare care au un nivel de hemoglobină de 7 g pe dL (70 g pe L) sau mai puțin.

Endoscopia timpurie superioară (în termen de 24 de ore de la prezentare) este recomandată la majoritatea pacienților cu sângerări gastrointestinale superioare.

Pacienții cu sângerare cu ulcer peptic cu risc scăzut (de exemplu, baza curată a ulcerului) pe baza criteriilor clinice și endoscopice pot fi externați în aceeași zi cu endoscopia.

Majoritatea pacienților cu sângerare cu ulcer peptic cu risc ridicat și stigmate de hemoragie recentă pe baza criteriilor clinice și endoscopice ar trebui să rămână spitalizați cel puțin 72 de ore.

Toți pacienții cu sângerări gastro-intestinale superioare semnificative ar trebui să înceapă tratamentul cu inhibitor al pompei de protoni intravenos până când cauza sângerării a fost confirmată cu endoscopie.

Endoscopia de rutină cu aspect secundar nu este recomandată la pacienții cu sângerări gastro-intestinale superioare care nu sunt considerate a fi cu risc crescut de sângerare.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: RECOMANDĂRI CHEIE PENTRU PRACTICĂ

Transfuziile de sânge trebuie administrate în general pacienților cu sângerări gastro-intestinale superioare care au un nivel de hemoglobină de 7 g pe dL (70 g pe L) sau mai puțin.

Endoscopia timpurie superioară (în termen de 24 de ore de la prezentare) este recomandată la majoritatea pacienților cu sângerări gastrointestinale superioare.

Pacienții cu sângerare cu ulcer peptic cu risc scăzut (de exemplu, baza curată a ulcerului) pe baza criteriilor clinice și endoscopice pot fi externați în aceeași zi cu endoscopia.

Majoritatea pacienților cu sângerare cu ulcer peptic cu risc ridicat și stigmate de hemoragie recentă pe baza criteriilor clinice și endoscopice ar trebui să rămână spitalizați timp de cel puțin 72 de ore.

Toți pacienții cu sângerări gastro-intestinale superioare semnificative ar trebui să înceapă tratamentul cu inhibitor al pompei de protoni intravenos până când cauza sângerării a fost confirmată cu endoscopie.

Endoscopia de rutină cu aspect secundar nu este recomandată la pacienții cu sângerări gastro-intestinale superioare care nu sunt considerate a fi cu risc crescut de sângerare.

A = dovezi consistente, orientate spre pacient, de bună calitate; B = dovezi inconsistente sau de calitate limitată, orientate către pacient; C = consens, dovezi orientate spre boală, practică obișnuită, opinia experților sau serie de cazuri. Pentru informații despre sistemul de evaluare a probelor SORT, accesați https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Patogenie

  • Abstract
  • Patogenie
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Hemoragia variceală
  • Referințe

Sângerarea gastro-intestinală superioară include hemoragia care provine de la esofag la ligamentul lui Treitz. Sângerarea ulcerului peptic cauzează mai mult de 60% din cazurile de sângerări gastro-intestinale superioare, în timp ce varicele esofagiene provoacă aproximativ 6% .3 Alte etiologii includ malformații arteriovenoase, lacrimă Mallory-Weiss, gastrită și duodenită și malignitate. Tabelul 1 prezintă cauzele frecvente ale sângerărilor gastro-intestinale superioare

Cauzele sângerării gastrointestinale superioare

Sângerarea ulcerului peptic

Antecedente de aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene asociate cu dureri abdominale, consumul de alimente reduce durerea, simptome nocturne, antecedente de sângerare cu ulcer peptic sau infecție cu Helicobacter pylori

Gastrită și duodenită

La fel ca sângerarea ulcerului peptic

Istoricul cirozei și al hipertensiunii portale

Antecedente de repicături sau vărsături repetate

Antecedente de scădere în greutate, fumat sau consum de alcool; mai frecvent la asiatici

Sângerări nedureroase la pacienții vârstnici (cu vârsta peste 70 de ani), antecedente de anemie feriprivă

Esofagită sau ulcer esofagian

Arsuri la stomac, indigestie sau disfagie

Sângerări nedureroase, mai frecvente la bărbați

Nicio sursă identificabilă

Informații din referința 3.

Cauzele sângerării gastrointestinale superioare

Sângerarea ulcerului peptic

Antecedente de consum de aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene asociate cu dureri abdominale, consumul de alimente reduce durerea, simptome nocturne, antecedente de sângerare cu ulcer peptic sau infecție cu Helicobacter pylori

Gastrită și duodenită

La fel ca sângerarea ulcerului peptic

Istoricul cirozei și al hipertensiunii portale

Antecedente de repicături sau vărsături repetate

Antecedente de scădere în greutate, fumat sau consum de alcool; mai frecvent la asiatici

Sângerări nedureroase la pacienții vârstnici (cu vârsta peste 70 de ani), antecedente de anemie feriprivă

Esofagită sau ulcer esofagian

Arsuri la stomac, indigestie sau disfagie

Sângerări nedureroase, mai frecvente la bărbați

Nicio sursă identificabilă

Informații din referința 3.

Sângerarea ulcerului peptic

În Statele Unite, ulcerele duodenale sunt mai frecvente decât ulcerele gastrice.6 Pacienții cu ulcer gastric (55,1%) sunt spitalizați mai des decât pacienții cu ulcer duodenal (38,5%), dar rata mortalității pacienților cu ulcer duodenal (3,7%) este mai mare decât cea a pacienților cu ulcer gastric (2,1%). Într-o meta-analiză a 16 studii care au implicat 1.633 de participanți la tratament cu AINS, infecția cu H. pylori (raport de cote [OR] = 1,7) și utilizarea AINS (OR = 4,8) au crescut riscul de sângerare gastro-intestinală superioară, acest risc crescând mai mult atunci când ambele factori sunt prezenți (OR = 6.1) .7 H. pylori aderă la epiteliul gastric și face mucoasa de bază mai vulnerabilă la daune prin producerea de enzime și toxine, 8 afectând nivelul gastrinei și producția de acid. Riscul de sângerare gastro-intestinală superioară variază în funcție de tipul de AINS utilizat (Tabelul 2) .9

Riscul relativ de sângerare gastro-intestinală superioară asociat cu AINS

AINS = medicament antiinflamator nesteroidian .

Informații din referința 9.

Riscul relativ de sângerare gastro-intestinală superioară asociat cu AINS

AINS = medicament antiinflamator nesteroidian .

Informații din referința 9.

Diagnostic

  • Abstract
  • Patogenie
  • Diagnostic
  • Tratament
  • Prevenirea
  • Hemoragia variceală
  • Referințe

Evaluarea rapidă și resuscitarea trebuie să preceadă evaluarea diagnosticului la pacienții instabili cu sângerări severe. Unii pacienți pot necesita intubație pentru a reduce riscul de aspirație. Pacienții cu sângerări active care duc la instabilitate hemodinamică trebuie să fie internați la o unitate de terapie intensivă pentru resuscitare și observare atentă. Medicul ar trebui să ia în considerare transferul unui pacient cu sângerări gastro-intestinale superioare semnificative la un centru medical terțiar pe baza expertizei locale și a disponibilității facilităților. Pacienții internați în primul rând pentru sângerări gastro-intestinale superioare au rate de mortalitate mai mici comparativ cu pacienții internați din alte motive care au sângerări gastro-intestinale superioare ulterioare în timpul spitalizării.4, 10 Figura 1 oferă o abordare algoritmică a gestionării sângerărilor gastro-intestinale superioare acute.

Tratamentul sângerării gastrointestinale superioare acute

gastrointestinale

Algoritm pentru gestionarea sângerărilor gastro-intestinale superioare acute.

Tratamentul sângerării gastrointestinale superioare acute

Algoritm pentru gestionarea sângerărilor gastro-intestinale superioare acute.

ISTORIC ȘI EXAMEN FIZIC

Informații istorice importante includ prezența durerii abdominale; cafea măcinată - ca emesis; disfagie; scaune negre, gudronate; sânge roșu aprins pe rect; hematemeza; și dureri în piept. Utilizarea medicamentelor ar trebui elicitată, în special utilizarea anterioară de clopidogrel (Plavix), warfarină (Coumadin), AINS, aspirină, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și corticosteroizi, deoarece aceste medicamente cresc riscul de sângerare gastro-intestinală superioară. agregarea trombocitelor și utilizarea concomitentă a AINS sau aspirinei cu ISRS crește și mai mult riscul de sângerare gastro-intestinală superioară.13 Medicul ar trebui să constate un istoric de sângerare sau intervenție chirurgicală a ulcerului peptic; episoade anterioare de sângerare gastro-intestinală superioară; și consumul de alcool sau droguri ilicite. Alți factori de luat în considerare includ o intervenție chirurgicală abdominală anterioară; diabetul zaharat; boală arterială coronariană; boli cronice renale sau hepatice; sau boală pulmonară obstructivă cronică.

Tensiunea arterială și pulsul pot fi normale. Dacă sângerarea este severă, pacienții pot fi hipotensivi sau tahicardici sau pot prezenta hipotensiune ortostatică. Examenul fizic ar trebui să evalueze protecția, sensibilitatea de revenire, cicatricile chirurgicale anterioare și sechelele bolii hepatice cronice. Trebuie efectuat examenul rectal și evaluarea culorii scaunelor (de exemplu, pentru melenă sau sânge roșu aprins). Trebuie colectat un specimen de scaun pentru testarea sângelui ocult.

Testele inițiale de laborator includ măsurarea hemoglobinei, hematocritului, azotului uree din sânge și creatininei; număr de trombocite; timpul de protrombină și tromboplastină parțială; raport normalizat internațional; teste ale funcției hepatice; și tip și crossmatch. Pacienții cu sângerare activă și coagulopatie trebuie luați în considerare pentru transfuzia cu plasmă proaspătă înghețată, iar cei cu sângerare activă și trombocitopenie ar trebui luați în considerare pentru transfuzia cu trombocite.4 Transfuziile de sânge trebuie administrate, în general, celor cu un nivel de hemoglobină de 7 g per dL ( 70 g per L) sau mai puțin; nivelul hemoglobinei trebuie menținut la 9 g per dL (90 g per L) .4, 14

LAVAGE TUBULUI NASOGASTRIC

Evaluarea trebuie să se concentreze asupra determinării dacă sângerarea provine dintr-o sursă gastro-intestinală superioară sau inferioară. Spălarea tubului nasogastric are o sensibilitate scăzută și un raport de probabilitate negativ scăzut pentru sângerările gastro-intestinale superioare la pacienții cu melena sau hematochezia.15, 16 Cu toate acestea, o spălare pozitivă a tubului nasogastric care produce sânge sau cafea măcinată - ca un material, implică faptul că sângerarea gastro-intestinală superioară este mult mai probabil și prezice că sângerarea este cauzată de o leziune cu risc ridicat. 15, 16

STRATIFICAREA RISCURILOR

Stratificarea riscului se bazează pe evaluarea clinică și constatările endoscopice. Evaluarea clinică include vârsta, prezența șocului, tensiunea arterială sistolică, ritmul cardiac și afecțiunile comorbide. Mortalitatea crește odată cu înaintarea în vârstă și cu creșterea numărului de afecțiuni comorbide.17 Descoperirile endoscopice, cum ar fi cauza sângerării și stigmatul hemoragiei recente, pot fi combinate cu factori clinici pentru a prezice mortalitatea și riscul de sângerare folosind sistemul de notare a riscului Rockall (Tabelele 3 17, 18 și 419) .