Dieta ketogenică pentru tratamentul epilepsiei refractare: o experiență de 10 ani la copii

Evaluarea unei diete cetogene în tratamentul epilepsiei refractare la copii: 10 ani de experiență

Alessandra Freitas I; José Albino da Paz II; Erasmo Barbante Casella II; Maria Joaquina Marques-Dias III

Instituto da Criança (ICr) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazilia (FMUSP)
I Médica Pós-Graduanda do Setor de Neuropediatria do ICr, Mestre em Ciências pela FMUSP
II Médico Neuropediatra do ICr, Doutor em Medicina pela FMUSP
III Profesor asociat al Departamentului de Neurologie, Disciplina de Neurologie Infantilă, FMUSP și Neuropediatric al Institutului Criança din HCFMUSP

Dieta ketogenică (KD) este o dietă bogată în grăsimi și cu conținut scăzut de carbohidrați, care controlează epilepsia refractară. Am analizat efectele KD asupra a 54 de copii ai Institutului Copiilor din Universitatea din São Paulo. Eficacitatea, tolerabilitatea și efectele adverse au fost studiate. Răspunsul la KD a fost eficient (E) dacă controlul convulsiilor a fost> 75%, bun (G) când 50-75%. Când a fost posibil, am corelat rezultatele cu sindromul epileptic și vârsta pacientului. Până în a doua lună de dietă, 57,4% dintre pacienți aveau răspuns E și 31,4% rezultate G. La a 6-a lună, 63,8% au avut răspuns E și 25,5% G. La a 12-a lună, 71,8% au avut E și 25,6% G. La a 24-a lună, 62,1% au avut E și 37,9% G. Au fost administrate medicamente antiepileptice epilepsia redusă și generalizată a fost cea mai sensibilă. Diferențele legate de vârstă nu au fost observate. Efectele adverse au fost rareori observate. În concluzie, KD s-a dovedit a fi un tratament eficient pentru epilepsia refractară.

Cuvinte cheie: dietă ketogenică, epilepsie refractară, copii.

Dieta cetogenică (DC) se bazează pe teoria carbohidraților și a proteinelor, care este utilizată în tratamentul epilepsiei refractare. Analizăm efectele DC în 54 Criança la Institutul Criança al Universității din São Paulo. Eficacitate, toleranță și eficacitate pentru studenți. DC este considerat eficient (E) atunci când are o reducere a crizelor> 75% și bun (B) atunci când reducerea este între 50-75%. Corelațiile, dacă este posibil, sunt rezultate cu sindromul epileptic și cu numărul de pacienți. Rezultatele observate (E) la 57,4%, 63,8%, 71,8% și 62,1% dintre pacienți în 2, 6, 12 și 24 de luni, respectuos e (B) în 31,4%, 25, 5%, 25,6% și respectiv 37,9% . Cât de semnificativă este reducerea medicamentelor antiepileptice. A DC foi mais eficaz nas epilepsias generalizadas e não houve diferenças quanto a idade. Effects adversos foram raros. În concluzie, DC este un tratament antiepileptic eficient în cazurile refractare.

Palavras-Chave: dietă cetogenă, epilepsie refractară, criança.

Dieta ketogenică (KD) este o dietă bogată în grăsimi, cu conținut scăzut de carbohidrați și proteine ​​adecvate, dezvoltată în anii 1920 ca o încercare de a controla epilepsia refractară, într-o eră în care medicamentele antiepileptice disponibile (DEA), precum și eficacitatea lor, erau limitate. A existat un interes reînnoit în anii 70 cu privire la KD, după o perioadă de neutilizare în anii 40 și 50 1 .

Mai multe ipoteze au încercat să explice mecanismul de acțiune al KD. Unele dintre aceste teorii sunt: ​​acidoză metabolică, deshidratare extra și intra celulară, acțiunea directă a acetoacetatului și a b-hidroxibutiratului și schimbarea surselor de alimentare cu energie către creier 2. Un studiu recent a arătat că, în ciuda progreselor în neurofarmacologie și dezvoltarea unei noi generații de DEA, KD rămâne o terapie alternativă importantă pentru epilepsie, în special la copii 3 .

Acest studiu a analizat urmărirea pe termen lung a unei serii mari de copii cu epilepsie refractară care au fost înscriși consecutiv, în ultimii 10 ani, în programul KD al Institutului pentru copii al Universității din São Paulo, cu scopul de a evalua: (i) eficacitate (controlul convulsiilor și reducerea dozei DEA); (ii) tolerabilitate; și (iii) efecte adverse.

Studiul a cuprins o diagramă și o revizuire a protocolului a 70 de copii consecutivi înscriși într-un protocol standard KD care fusese finalizat anterior, din 1992 până în 2001 de unul sau doi dintre autori (AF, JAP, MJMD).

Acest studiu, numit 290/02, a fost aprobat de Comitetul Etic al Spitalului das Clinicas (CAPPesq).

Selectarea pacientului ? Pacienții au fost direcționați din centre terțiare cu diagnostic de epilepsie refractară și au prezentat cel puțin 2 crize pe săptămână. Refractaritatea a fost definită ca utilizarea a 2 DEA adecvate în doze maxime sau tolerate. Pacienții cu dovezi de tulburare metabolică au fost excluși.

Protocol dietetic cetogen ? Înainte de introducerea dietei, s-au obținut profiluri metabolice și hematologice. Această investigație a inclus: număr total de sânge, glucoză, calciu, magneziu, electroliți, aminoacizi urinari și plasmatici, acizi organici urinari și plasmatici, creatinină, uree, decalaj anionic, gaze din sânge, lactat din sânge, amoniac și piruvat, teste ale funcției hepatice, urină substanțe reducătoare, cetone, fosfatază acidă și alcalină, colesterol, trigliceride și EEG.

Programul KD a fost realizat conform protocolului Johns Hopkins 1. Pacienții au fost internați ca pacienți internați timp de cinci zile. Într-un prim pas, au suferit o perioadă de post pentru a atinge cetoza. Odată ajuns în această condiție, a fost introdus un protocol KD clasic 4: 1. După eliberarea în spital, pacienții s-au întors pentru reevaluări după 1, 2 și 4 săptămâni. Ulterior, au fost reavaliați în a 2-a, a 6-a, a 12-a și a 24-a lună de KD. Analiza nutrițională și suplimentarea vitaminelor (multivitamine, calciu, acid folic, suplimente de fier și în cazurile care primeau VPA, carnitină) au fost efectuate în timpul urmăririi, la toți pacienții.

Măsurători ale rezultatelor ? (i) Eficacitatea a fost măsurată prin scăderea frecvenței convulsiilor și reducerea DAE. Frecvența convulsiilor a fost evaluată în funcție de calendarul părinților. Aceste date au fost comparate cu liniile de bază obținute anterior, ceea ce înseamnă frecvența convulsiilor pe lună înainte de introducerea KD. Răspunsul la KD a fost măsurat după 2, 6, 12 și 24 de luni. Un control optim a fost luat în considerare dacă pacienții au atins 75% din reducerea frecvenței convulsiilor și s-au considerat eficace dacă controlul convulsiilor a fost mai mare de 50%, comparativ cu valorile inițiale de bază. Testul Wilcoxon a fost utilizat pentru analiza statistică a reducerii DAE. (ii) Tolerabilitatea acceptării dietei de către pacient a fost evaluată ca prezență de greață, vărsături sau ambele. Copilul a fost considerat intolerant la dietă atunci când aceste simptome au apărut după perioada de post. (iii) Efectele adverse și motivele pentru întreruperea dietei au fost înregistrate prin interviuri personale. Rezultatele au fost introduse într-o bază de date și analizate statistic.

Demografia pacientilor ? Grupul studiat a fost format din 37 de băieți (52,8%) și 33 de fete (47,2%). Vârstele pacienților, la momentul inițierii dietei, au variat de la 13 luni la 12 ani și 1 lună (medie 6,3y; mediană 5,1y). Durata dietei a variat de la 2 luni la 5 ani (medie 1,1y; mediană 1y)

Epilepsia a fost clasificată în conformitate cu Liga Internațională împotriva Epilepsiei (ILAE) și este prezentată în tabelul 1.

ketogenică

Eficacitatea dietei ? Dintre cei 70 de pacienți care au inițiat tratamentul, 16 (22,8%) pacienți au fost excluși, deoarece nu au finalizat o perioadă minimă de 2 luni pe dietă. Eficacitatea KD a fost măsurată la cei 54 de pacienți care au rămas în tratament.

Controlul sechestrelor ? Rezultatele, evaluate cu 2, 6, 12 și 24 de luni, sunt prezentate în Tabelul 2. Din cei 49 de copii care au rămas pe KD timp de 6 luni, 44 (89,3%) au prezentat o scădere cu peste 50% a frecvenței convulsiilor. Mai mult, niciunul dintre ei nu a prezentat Status epilepticus episoade în timpul tratamentului lor.

Eficacitatea epilepsiei generalizate a fost semnificativ mai mare (p

Potrivit părinților, toți pacienții au experimentat o îmbunătățire cognitivă a calității vieții și a abilităților cognitive, independent de controlul convulsiilor.

AED ? În momentul în care pacienții au inițiat boală de eritem, 51/54 (94,4%) pacienți luau 2 sau mai multe DEA și 3/54 (5,5%) erau în monoterapie. La opt din 54 (14,8%) pacienți, retragerea completă a DEA a fost posibilă, iar în restul, reducerea DAE (doză și/sau număr) a fost realizată. Analiza statistică a demonstrat o semnificativă (p

Tolerabilitate ? În timpul programului, cinci din 54 (9,2%) au refuzat dieta prin caracteristicile sale plăcute, iar doi (3,7%) au prezentat greață și vărsături. Celelalte motive pentru întreruperea dietei sunt prezentate în figură.

Efecte adverse ? În perioada de post, trei din 54 (5,5%) au prezentat greață și vărsături tranzitorii și patru (7,4%) au prezentat hipoglicemie nesimptomatică. Cu toate acestea, doar doi dintre acești pacienți au primit suc de portocale și niciunul nu a avut nevoie de glucoză IV. Doar patru pacienți au prezentat boli majore care au condus la întreruperea dietei în timpul programului, cum ar fi nefrolitiaza la doi pacienți de 54 de ani, nefrită și sepsis la fiecare pacient.

Epilepsia intractabilă sau refractară este definită ca un control nesatisfăcător al convulsiilor epileptice, în ciuda tratamentului adecvat cu DEA convențional. Este asociat cu rate ridicate de mortalitate, productivitate scăzută și pierderi cognitive 4. Există o serie de rapoarte care demonstrează eficacitatea KD, care variază de la 30 la 60% în diferite studii 5-10. Rezultatele noastre confirmă datele anterioare, indicând faptul că KD prezintă rate de eficacitate mai mari decât cele observate cu utilizarea mai multor noi generații AED 11 .

În prezent, nu există studii concludente cu privire la ce tip de criză epileptică răspunde mai favorabil la KD, deși alții au raportat eficacitatea acesteia cu epilepsie focală și generalizată 12. În seria noastră, eterogenitatea prezentată de grup nu a permis o comparație adecvată între sindroame. Prasad și Stafstrom 13 au observat că, la pacienții lor, KD a fost mai eficientă pentru controlul mioclonic și convulsiile atonice și în sindromul Lennox-Gastaut, în timp ce succesul parțial a fost variabil și a fost slab în convulsiile lobului temporal și absențele mioclonice.

Prasad și Stafstrom 13 au raportat o eficacitate îmbunătățită a KD la copiii mai mici și au postulat că acest răspuns ar putea fi legat de o concentrație plasmatică mai mare de b-hidroxibutirat și acetoacetat. În dezacord cu acești autori, nu am observat această eficacitate legată de vârstă, care pare a fi o problemă controversată, așa cum au demonstrat și alții 9,10,14 .

Câteva complicații importante au fost descrise la pacienții cu BC clasică sau modificată, mai multe dintre ele în perioada de post, cum ar fi: hipoglicemie, vărsături, diaree și refuzul reintroducerii alimentelor. Aceste efecte adverse au fost observate în această serie, dar la niciunul dintre pacienți, întreruperea KD a fost considerată obligatorie. În timpul urmăririi, au apărut efecte adverse severe, care au condus la suspendarea KD, la patru copii: nefrolitiază, nefrită și sepsis. Problemele renale sunt adesea raportate la 15.16, în timp ce imunosupresia prin dietă poate fi o constatare incidentă 17.18. Pacientul cu nefrită a fost supus unui tratament clinic și, după șase luni, KD a fost reintrodus cu rezultate satisfăcătoare și fără alte efecte adverse.

Ballaban-Gil și colab. 19 au descris efecte adverse severe la cinci pacienți cu boală KD, unde la doi dintre ei, efectele adverse au fost legate de utilizarea concomitentă de VPA. Această asociere potențializează potențial efectele adverse idiosincrazice și dependente de doză ale VPA. Prin urmare, la pacienții care trebuie să rămână pe VPA în timpul KD, se recomandă suplimentarea alimentară cu carnitină ca măsură preventivă. La copiii noștri care au primit supliment de carnitină, în timpul KD asociat cu VPA, nu au fost observate efecte adverse. Asocierea KD cu topiramat (TPM) crește riscul de nefrolitiază, dar aceasta nu este o contraindicație absolută pentru utilizarea TPM. La acești pacienți, este important să eliminați TPM cât mai curând posibil. Cei doi pacienți care au dezvoltat nefrolitiază nu au utilizat TPM.

În concluzie, KD s-a dovedit a fi un tratament clinic eficient pentru copiii cu crize dificil de controlat, permițând adesea reducerea sau întreruperea medicației. Mai mult, poate fi mai eficient și mai bine tolerat decât multe dintre noile AED. Au apărut efecte adverse, dar numai la câțiva pacienți au fost o condiție pentru întreruperea dietei.

Mulțumiri ? Dr. Kette D R Valente și Lia Arno Fiore pentru revizuirea în limba engleză; Nutrician Maria Aparecida Vieira.

1. Freeman, JM, Kelly MT. Tratamentul dietei cu epilepsie: o introducere în dieta ketogenică. 2. Ed. New York: Demos Vermande, 1996. [Link-uri]

2. Schwartzkroin PA. Mecanisme care stau la baza eficacității anti-epileptice a dietei ketogenice. Epilepsy Res 1999; 37: 171-180. [Link-uri]

3. Lefevre F, Aronson N. Dieta ketogenică pentru tratamentul epilepsiei refractare la copii: o revizuire sistematică a eficacității. Pediatrie 2000; 105: 1-9. [Link-uri]

4. Camfield P, Camfield C. Sindroamele epileptice în copilărie: trăsături clinice, rezultate și tratament [Epilepsia prin ciclul de viață]. Epilepsie 2002; 43: 27-32. [Link-uri]

5. Nordli D, De Vivo DC. Dieta ketogenică revizuită: înapoi la viitor. Epilepsie 1997; 38: 743-749. [Link-uri]

6. Keith HM. Tulburări convulsive la copii. Boston: Little Brown 1963: 176-183. [Link-uri]

7. Schwartz RM, Boyes S, Aynsley-Green A. Efectele metabolice ale trei diete ketogene în tratamentul epilepsiei severe. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 152-160. [Link-uri]

8. Kinsman SL, Vining EPG, Quaskey SA, Mellits D, Freeman JM. Eficacitatea dietei ketogenice pentru tulburările convulsive intratabile: o revizuire a 58 de cazuri. Epilepsie 1992; 33: 1132-1136. [Link-uri]

9. EPG câștigător, Freeman JM, Ballaban-Gil K și colab. Grupul de studiu multi-centru pentru dieta ketogenică. Un studiu multicentric al eficacității dietei ketogenice. Arch Neurol 1998; 55: 1433-1437. [Link-uri]

10. Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, Pyzik PL, Casey JC, Kelly MT. Eficacitatea dietei ketogene - 1998: o evaluare prospectivă a intervenției la 150 de copii. Pediatrie 1998; 102: 1358-1363. [Link-uri]

11. Vining EPG. Dieta ketogenică. În Engel J, Pedley TA (Eds). Epilepsie: un manual cuprinzător. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 1339-1344. [Link-uri]

12. Maydell BV, Wyllie E, Akhtar N, Kotagal P, Powaski K, Cook K. Eficacitatea dietei ketogene în convulsii focale versus generalizate. Pediatr Neurol 2001; 25: 208-212. [Link-uri]

13. Prasad AN, Stafstrom CE. Terapia dietetică a epilepsiei în anii nouăzeci; experiență reînnoită cu dieta ketogenică. Nutr Res 1998; 18: 403-416. [Link-uri]

14. Katyal NG, Koehler AN, McGhee B, Foley CM, Crumrine PK. Dieta ketogenică în epilepsia refractară: experiența Spitalului de Copii din Pittsburgh. Clin Pediatr 2000; 39: 153-159. [Link-uri]

15. Furth SL, Casey JC, Pyzik PL și colab. Factori de risc pentru urolitiază la copiii care urmează dieta ketogenică. Pediatr Nephrol 2000; 15: 125-128. [Link-uri]

16. Herzberg GZ, Fivush BA, Kinsman SL, Gearhart JP. Urolitiaza asociată cu dieta ketogenică. J Pediatr 1990; 117: 743-745. [Link-uri]

17. McDonald ME. Utilizarea dietei ketogenice în tratarea copiilor cu convulsii. Pediatr Nurs 1997; 23: 461-464. [Link-uri]

18. Tallian KB, Nahata MC, Tsao CY. Rolul dietei ketogenice la copiii cu crize convulsive. Ann Pharmacother 1998; 32: 349-361. [Link-uri]

19. Ballaban-Gil K, Callahan C, O´Dell CO, Pappo M, Moshé S, Shinnar S. Complicații ale dietei ketogenice. Epilepsie 1998; 39: 744-748. [Link-uri]

Primit la 26 iunie 2006, primit în formă finală la 10 noiembrie 2006. Acceptat la 2 martie 2007.

Dra. Alessandra Freitas - Rua General Carneiro 888 - 06355-080 Carapicuiba SP - Brasil. E-mail: [email protected]

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons