Maria Giacchino

o unitate de gastroenterologie, departamentele de medicină internă, Universitatea din Genova (Maria Giacchino, Vincenzo Savarino), Genova, Italia

Vincenzo Savarino

o unitate de gastroenterologie, departamentele de medicină internă, Universitatea din Genova (Maria Giacchino, Vincenzo Savarino), Genova, Italia

Edoardo Savarino

b Chirurgie, Oncologie și Gastroenterologie, Universitatea din Padova (Edoardo Savarino), Padova, Italia

Abstract

Boala de reflux neeroziv (NERD) și arsurile la stomac funcționale (FH) sunt două entități clinice diferite, iar distincția clară între cele două forme este de fapt posibilă datorită utilizării monitorizării impedanței-pH. NERD este cea mai frecventă manifestare a bolii de reflux gastro-esofagian (GERD), una dintre cele mai răspândite tulburări gastro-intestinale cronice în țările occidentale. Absența leziunilor vizibile la endoscopie și prezența simptomelor problematice asociate refluxului (la reflux acid, slab acid sau non-acid) sunt cei doi factori cheie pentru definirea NERD. FH este un diagnostic exclusiv și este definit de criteriile Rome III ca un disconfort retrosternal arzător, excluzând GERD și tulburările de motilitate esofagiană ca cauză a simptomului. FH nu prezintă niciun tip de simptome care stau la baza refluxului și factorii psihologici par a fi mai pronunțați la pacienții cu FH decât la pacienții cu tulburări provocate de reflux. Scopul revizuirii noastre este de a raporta cunoștințele de ultimă generație despre NERD și FH, de a clarifica caracteristicile și diferențele acestora și de a stimula noi cercetări în acest domeniu.

Introducere

Boala de reflux neeroziv (NERD) și arsurile la stomac funcționale (FH) au un simptom predominant comun, arsurile la stomac. Acesta din urmă este definit ca o senzație de arsură în zona retrosternală [1] și s-a raportat că apare cel puțin o dată pe săptămână în până la 20% din populația generală [2,3].

În mod tradițional, arsurile la stomac au fost considerate cel mai specific simptom al bolii de reflux gastro-esofagian (GERD) [1]. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, diferite studii fiziopatologice efectuate la pacienți cu endoscopie negativă, inițial prin intermediul pH-metriei [4,5], și mai recent utilizând monitorizarea modernă a impedanței esofagiene-pH [6], au mutat poarta în acest domeniu.

Într-adevăr, înainte de aceste investigații, opinia clinică a fost că boala de reflux eroziv (ERD) a reprezentat manifestarea mai frecventă a GERD. În zilele noastre, datorită aplicării testelor de impedanță esofagiană-pH cu capacitatea de a detecta tot felul de refluxuri și de a corela simptomele cu acestea, am descoperit că GERD este o afecțiune eterogenă, în care NERD reprezintă aproximativ 70% din umbrela GERD [6, 7]. Mai mult, această tehnică a reușit să restrângă proporția pacienților cu FH, entitate care a fost definită și diferențiată mai întâi de GERD cu criteriile Rome II privind tulburările esofagiene funcționale [8].

Definiția și înțelegerea NERD și FH au evoluat rapid prin literatura medicală în ultimul deceniu. Astfel, scopul revizuirii noastre este de a raporta cunoștințele actualizate despre NERD și FH, de a clarifica caracteristicile și diferențele acestora și de a stimula noi cercetări în acest domeniu.

Metode

Am efectuat o căutare manuală sistematică computerizată (Medline) și manuală pentru perioada până în februarie 2013, cu accent deosebit pe ultimul deceniu. S-au folosit următorii termeni de subiect medical: „GERD”, „boala de reflux gastro-esofagian”, „boala de reflux”, „reflux acid”, „reflux slab acid”, „reflux non-acid”, „NERD”, „non -boli de reflux erosiv ”,„ esofag hipersensibil ”,„ reflux endoscopic negativ ”,„ esofagită microscopică ”,„ dilatarea spațiilor intercelulare ”,„ arsuri la stomac funcționale ”,„ boală gastro-intestinală funcțională ”,„ criterii de la Roma ”,„ pH-metri ” ”,„ Testarea impedanței-pH ”. Acești termeni au fost folosiți singuri sau în combinație cu următorii termeni: „definiție”, „epidemiologie”, „patogenie”, „fiziopatologie”, „management”, „tratament”, „IPP”, „inhibitori ai pompei de protoni”, „terapie endoscopică” ”,„ Terapie chirurgicală ”,„ fundoplicare ”,„ blocante H2 ”,„ alginate ”,„ antiacide ”,„ modulatori ai durerii ”,„ antidepresive ”.

Am analizat critic toate lucrările cu text integral și rezumatele relevante publicate în limba engleză. Listele de referință din articolele identificate au fost căutate pentru a identifica orice studii suplimentare care ar fi putut fi ratate în timpul procesului.

Definiții și criterii de diagnostic

TOCILAR: Conform definiției de la Montreal, NERD este o afecțiune în care simptomele tipice de reflux, arsurile la stomac și regurgitația sunt definite ca fiind supărătoare la pacienții cu endoscopie negativă [1]. După cum sa raportat mai sus, știm acum că această entitate clinică este manifestarea mai frecventă a GERD, una dintre cele mai răspândite boli cronice gastro-intestinale din țările occidentale. Absența leziunilor vizibile la endoscopie și prezența simptomelor problematice asociate refluxului (la reflux acid, slab acid sau non-acid) sunt cei doi factori cheie pentru definirea NERD [6]. Această entitate clinică necesită testare instrumentală de diagnostic (endoscopie și impedanță esofagiană-testare pH) pentru diagnosticarea corectă (Tabelul 1).

tabelul 1

Criteriile de diagnostic ale bolii de reflux neerozive și ale arsurilor la stomac funcționale

pacienții

Există studii în literatura de specialitate care raportează că peste 50% dintre pacienții care prezintă simptome de reflux în setările de îngrijire primară au endoscopie negativă (absența pauzelor vizibile ale mucoasei) [9-11]. Investigații europene mai recente au arătat că rata pacienților cu endoscopie negativă cu simptome de reflux este de până la 75% [12,13]. Cu toate acestea, nu putem exclude faptul că unii dintre acești pacienți au fost ERD, etichetați fals ca NERD, deoarece eroziile lor esofagiene au fost vindecate prin tratamentul anterior sau actual al inhibitorului pompei de protoni (PPI).

masa 2

Definiții ale subgrupurilor de reflux gastro-esofagian în conformitate cu endoscopia și testarea impedanței pH-ului cu analiza asocierii simptomelor

În concluzie, testarea impedanței esofagiene-pH ne-a permis să diferențiem acidul de reflux slab acid sau refluxul non-acid (reflux slab acid + reflux slab alcalin) [17-21] și să stabilim o asociere clară a simptomelor cu acidul și/sau reflux neacid [22,23]. Noua descoperire mai recentă realizată cu această tehnică este detectarea subgrupului de pacienți cu esofag hipersensibil la refluxul non-acid și acest lucru restrânge proporția pacienților cu FH.

FH: Conform criteriilor Rome II, FH a fost mai întâi definită ca un „disconfort sau durere retrosternală arzătoare, prezentându-se timp de cel puțin 12 săptămâni în ultimele 12 luni, în absența refluxului gastro-esofagian patologic, a acalaziei sau a altor tulburări de motilitate cu un baza patologică ”[8]. Această definiție a evoluat cu criteriile Rome III, în care FH este definită ca o „arsură retrosternală în absența GERD care îndeplinește alte criterii esențiale pentru tulburările esofagiene funcționale”. Criteriile de diagnostic sunt „prezența timp de cel puțin 3 luni, cu debut cu cel puțin 6 luni înainte de diagnosticarea: 1) disconfort sau durere retrosternală arzătoare; 2) absența dovezilor că refluxul de acid gastro-esofagian este cauza simptomului; și 3) absența tulburărilor de motilitate esofagiană bazate pe histopatologie ”[24] (Tabelul 1). Un mare pas înainte a fost făcut cu criteriile Rome III deoarece așa-numitul „esofag sensibil la acid”, inclus inițial în grupul FH de criteriile Rome II, a fost recalificat ca parte a spectrului GERD.

Esofagul sensibil la acid, mai bine definit ca esofag acid hipersensibil, se caracterizează printr-o relație temporală pozitivă între refluxul acid și evenimentele simptomatice, în ciuda unei expuneri normale la acid la esofag [25,26], în timp ce FH nu are niciun tip de reflux care stă la baza acestuia. simptome. Este important de reținut că definiția Rome III a FH se referă doar la monitorizarea pH-ului, dar în zilele noastre ar trebui să luăm în considerare valoarea adăugată a monitorizării impedanței-pH pentru a distinge această entitate clinică de NERD. Într-adevăr, s-a demonstrat clar că atunci când această tehnică este utilizată pentru a detecta refluxul acid și non-acid și pentru a evalua relația temporală a evenimentelor și simptomelor de reflux, proporția pacienților cu FH scade [22]. Grupul nostru a realizat recent un studiu care demonstrează că, în populația cu expunere normală la acid, contribuția impedanței-pH a crescut numărul pacienților cu HE cu 10% și a redus rata pacienților cu HH cu același factor, evidențiind valoarea diagnosticată adăugată a monitorizarea impedanței pH-ului în distincția dintre NERD și FH [27].

Este demn de remarcat faptul că într-o mare parte a literaturii medicale referitoare la FH, criteriile Rome III nu sunt luate în considerare și că definiția NERD este neclară și greșită, aspecte care fac dificilă o comparație între studiile din acest domeniu.

Epidemiologie și prezentare clinică

Se știe puțin despre caracteristicile epidemiologice și clinice care diferențiază NERD și FH, în principal din cauza lipsei definiției standardizate a celor două boli prin literatură, așa cum s-a menționat mai sus.

Studiile care utilizează atât endoscopia, cât și monitorizarea pH-ului indică faptul că FH variază de la 10% la 40% dintre pacienții cu arsuri la stomac prezentate la gastroenterologi [15,28], cu procente care diferă semnificativ între setările de îngrijire primară și centrele terțiare, unde se efectuează monitorizarea impedanței-pH.

Similar cu alte tulburări funcționale gastro-intestinale, a fost raportată o preponderență feminină la pacienții cu FH comparativ cu grupul NERD [29-32]. Mai mult decât atât, grupul nostru a demonstrat că pacienții cu FH au o prevalență semnificativ crescută a simptomelor dispeptice, cum ar fi plinătatea postprandială, sațietatea precoce, balonarea și greața în comparație cu cele NERD [33]; aceste date au fost confirmate de Blaga și colegii [31] și Hershcovici et al au emis ipoteza că FH și dispepsia funcțională pot constitui o tulburare funcțională unică [34]. Grupul nostru a constatat, de asemenea, că simptome precum durerea epigastrică și arsura epigastrică au fost întâlnite mai frecvent la pacienții NERD cu pH pozitiv, confirmând astfel studiile anterioare care arată că „sindromul durerii epigastrice” conform criteriilor Rome III este mai răspândit la pacienții cu test pH anormal [35]. De asemenea, am arătat că pacienții cu FH sunt similari cu martorii în ceea ce privește expunerea esofagiană la acid, valorile IMC, prevalența herniei hiatale, motilitatea esofagiană și tonusul sfincterului esofagian inferior, dar diferă de NERD, esofagită de reflux și boală de reflux complicată [5,36]. Mai mult, există studii care arată că simptomele intestinului iritabil sunt frecvente la pacienții cu GERD [37-39].

La fel ca simptomul arsurilor la stomac al NERD, FH apare de obicei în timpul zilei și poate fi provocat sau exacerbat de anumite alimente, culcat sau aplecat și făcând exerciții [1].

Un grup din Ierusalim a arătat că la pacienții cu FH severitatea simptomelor de reflux era invers legată de vârstă și că opusul era adevărat în cazul pacienților cu NERD [30]. Acești autori au demonstrat, de asemenea, că sexul și timpul de expunere la acidul esofagian (AET) nu au fost predictori ai severității simptomelor de reflux în ambele grupuri atunci când variabilele au fost studiate independent, în timp ce fumatul a fost asociat independent cu severitatea simptomelor de reflux numai în grupul NERD [30].

Mai mult, studii recente au arătat că factorii psihologici, cum ar fi stresul și anxietatea, sunt mai frecvenți la pacienții cu FH decât la pacienții cu simptome provocate de reflux [40,41]. Shapiro și colegii au raportat că factorii demografici, frecvența herniei hiatale și infecția cu Helicobacter pylori nu au fost statistic diferite între cele două grupuri de pacienți, dar a existat un raport crescut de durere toracică, somatizare și alterare a funcției autonome la pacienții cu FH [41].

Din punct de vedere microscopic, multe studii au arătat că prezența spațiilor intercelulare dilatate (DIS) prin microscopie electronică este o constatare obișnuită la pacienții cu NERD [42-44]. Grupul nostru a constatat, de asemenea, această modificare histologică prin microscopie ușoară la 80% dintre pacienții cu NERD și la 30% dintre subiecții asimptomatici [45,46] și am observat recent că esofagita microscopică, inclusiv DIS, este reprezentată în 15% din martori, 13% dintre pacienții cu FH, 65% dintre HE și 77% dintre pacienții cu AET crescută [47]. Aceste rezultate au fost confirmate de Vela și colab [48], care au arătat că doar 9% dintre pacienții cu FH aveau o distanță intercelulară superioară intervalului normal, comparativ cu 60% dintre cei cu GERD. Aceste descoperiri sugerează că absența DIS ar putea fi utilizată ca un simplu marker morfologic pentru identificarea pacienților cu FH, evitând astfel utilizarea testului invaziv și de lungă durată de 24 de ore de impedanță-pH la acest grup de pacienți.

Patogenia arsurilor la stomac

Se știe puțin despre patogeneza FH. Vela și colegii săi nu au arătat nicio diferență semnificativă între pacienții cu FH și martorii privind distanța esofagiană intercelulară [48]. Autorii au demonstrat, de asemenea, că simptomul arsurilor la stomac poate fi perceput în ciuda menținerii integrității mucoasei. Farré și colab. Au arătat, de asemenea, că prezența DIS singură nu este suficientă pentru a genera simptome, cel puțin la subiecții sănătoși la care s-au efectuat perfuzii esofagiene de acid și bilă [59]. Mai mult decât atât, am arătat recent că numărul refluxurilor de acid total și slab acid nu diferă între subiecții FH și subiecții martor și este semnificativ mai mic decât în ​​cele două subseturi de NERD (pH-pozitiv și HE). De asemenea, migrația proximală a refluxatului este similară în FH și martori și semnificativ mai mică decât în ​​cele două subseturi ale NERD [32]. În cele din urmă, pacienții cu FH care raportează arsuri la stomac fără nicio corelație cu evenimentele de reflux gastro-esofagian par a fi mai sensibili la stimuli mecanici și/sau chimici decât pacienții cu NERD [49]. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica mai bine mecanismele de generare a simptomelor la pacienții cu NERD și FH.

Diagnostic și terapie

Este important să rețineți că FH este un diagnostic exclusiv și că această boală ar trebui suspectată dacă un pacient se referă la un centru de îngrijire terțiară după un istoric îndelungat de arsuri la stomac supărătoare care a fost parțial sau complet neacceptabil la un studiu PPI, de obicei într-o schemă de doză dublă luată timp de câteva luni. Endoscopia cu probe de biopsie trebuie să arate absența esofagitei eozinofile pentru a confirma diagnosticul FH (Tabelul 1).

În ceea ce privește modificările stilului de viață pentru ameliorarea simptomelor NERD, declarația poziției medicale AGA recomandă evitarea alimentelor care pot precipita refluxul (de exemplu, cafea, alcool, ciocolată, alimente grase), pentru a evita alimentele acide care pot precipita arsurile la stomac (de exemplu, citrice, băuturi carbogazoase, alimente condimentate) și să adopte un comportament care poate reduce expunerea la acid esofagian (pierderea în greutate, renunțarea la fumat, ridicarea capului patului și evitarea culcării timp de 2-3 ore după mese) [66]. Abordările psihologice și/sau terapia de relaxare pot fi benefice pentru pacienții cu FH, dar până în prezent nu sunt disponibile studii controlate publicate care să demonstreze eficacitatea acestor tipuri de intervenție.

O opțiune terapeutică suplimentară pentru controlul arsurilor la stomac cronice în NERD poate fi intervenția chirurgicală, care trebuie evitată în FH, deoarece orice fel de reflux care stă la baza simptomului nu este prezent în această tulburare. În ultimii ani, există dovezi din ce în ce mai mari că fundoplicarea este cea mai bună terapie chirurgicală pentru controlul simptomelor refractare la medicamente la pacienții cu reflux acid și slab acid [76-81]. Broeders și colab. Au arătat recent că pacienții cu SAP pozitiv sau negativ au aceleași rezultate postoperatorii, dar toți acești pacienți au avut o expunere anormală la acid esofagian și acest lucru a exclus prezența pacienților cu FH [82]. Datorită indicației chirurgicale complet diferite între pacienții cu NERD și FH, este de maximă importanță efectuarea diagnosticului preoperator corect cu aplicarea testelor de impedanță-pH-metrie.

Concluzii

Apariția monitorizării impedanței-pH ne-a permis să definim și să împărțim mai bine subgrupurile eterogene de pacienți cuprinși în mod tradițional în grupul NERD. În special, această tehnică a separat în mod clar subseturile NERD de FH. Această distincție clară ne-a îmbunătățit semnificativ managementul pacienților cu reflux negativ endoscopic. Cu toate acestea, deși patogeneza, diagnosticul și managementul NERD sunt mai clare decât cele ale FH, sunt necesare eforturi suplimentare pentru a ne îmbunătăți cunoștințele despre ambele boli. Promovarea de noi studii care utilizează definiții bine standardizate ale NERD și FH și aplicații clinice recunoscute de monitorizare a impedanței-pH („activat” sau „oprit” PPI terapie) sunt de o importanță capitală. Mai mult decât atât, sunt necesare studii ulterioare cu noi medicamente anti-reflux, proceduri chirurgicale și endoscopice pentru a defini importanța clinică a constatărilor menționate mai sus și pentru a defini în mod clar cea mai bună abordare terapeutică pentru acești pacienți.

Biografie

Universitatea din Genova, Universitatea din Padova, Italia