Abstract

Orientările practice oferă recomandări clare bazate pe dovezi pentru utilizarea terapiei medicamentoase pentru a gestiona durerea, agitația și delirul asociat cu boli critice. Recomandările de dozare, totuși, se bazează adesea pe strategii utilizate la pacienții cu habitus normal al corpului. Lipsesc recomandări specifice pacienților cu boală critică cu obezitate extremă. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să elaboreze regimuri de dozare pentru această populație. Această lucrare este destinată să ajute clinicienii să proiecteze regimuri de dozare inițiale pentru medicamentele utilizate în mod obișnuit în tratamentul durerii, agitației și delirului la pacienții cu boli critice cu obezitate extremă. O cercetare detaliată a literaturii a fost efectuată cu accent pe obezitate, farmacocinetică și dozare. Manuscrisele relevante au fost revizuite și sunt furnizate strategii de dozare.

Introducere

Metodologie

medicamentului

Rezumatul recomandărilor de dozare pentru medicamentele utilizate în tratamentul sedării, analgeziei și delirului la pacienții cu boală critică cu obezitate. Cu excepția cazului în care se indică altfel, aceste recomandări se aplică pacienților cu forme mai severe de obezitate (adică IMC ≥ 40 kg/m 2)

Analgezie

Opioide

rezumat

Pentru dozarea opioidelor, se recomandă dozarea incrementală titrată la efect clinic cu utilizarea consecventă a greutății corporale ideale sau ajustate pentru dozarea pe bază de greutate la pacienții obezi, în special la pacienții cu forme mai severe de obezitate (de exemplu, IMC ≥ 40 kg/m 2 ).

Analgezice non-opioide

Analgezicele non-opioide administrate în mod obișnuit pacienților cu boli critice utilizează în mod obișnuit regimuri de dozare fără greutate pe baza informațiilor din literatura de specialitate, având în vedere lipsa studiilor prospective care să evalueze regimurile pe bază de greutate. Cele câteva studii farmacocinetice și farmacodinamice care evaluează dispunerea agenților non-opioizi, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene și acetaminofenul, sugerează parametri farmacocinetici variabili, cu beneficii reduse pentru individualizarea dozei în funcție de greutate. Mai mult, există îngrijorări legate de efectele adverse la creșterea dozelor dincolo de cele necesare pentru a atinge efectul plafonului analgezic [27,28,29]. Unele efecte adverse (de exemplu, leziuni hepatice induse de acetaminofen) pot fi mai frecvente la pacienții cu obezitate [30, 31]. Prin urmare, nu este necesară nici o recomandare pentru descriptorul de mărime pentru agenții analgezici administrați prin regimuri de dozare fără greutate.

Ketamina

În ceea ce privește dozele de încărcare, ABW este atrăgător ca descriptor de mărime, având în vedere lipofilicitatea ketaminei, deoarece efectul clinic în această situație depinde în mare măsură de volumul de distribuție al medicamentului. Acest lucru contrazice variabilitatea substanțială între pacienți și, prin urmare, predictibilitatea volumului de distribuție la un pacient grav. În plus, eliminarea ketaminei, care devine mai mult o problemă cu dozarea susținută, este o funcție a masei corporale slabe și este puțin probabil să crească proporțional cu masa grasă la pacienții cu obezitate. Acești factori, coroborați cu provocările legate de administrarea unui medicament cu un metabolit activ, sugerează că utilizarea unei greutăți corporale ideale sau ajustate este preferabilă pentru calculele de dozare bazate pe greutate din cauza preocupărilor legate de efectele adverse asociate cu supradozarea.

rezumat

Pentru dozarea ketaminei, se recomandă utilizarea consecventă a unei greutăți corporale ideale sau ajustate pentru dozarea pe bază de greutate la pacienții obezi, în special la pacienții cu forme mai severe de obezitate (de exemplu, IMC ≥ 40 kg/m2).

Sedare

Propofol

rezumat

Deși unele studii susțin utilizarea dozării pe bază de ABW pentru propofol, relația dintre greutate și variabilele farmacocinetice, cum ar fi clearance-ul, este neliniară. Dozarea utilizând ABW poate duce la concentrații supraterapeutice. Astfel, este preferată dozarea pe bază de greutate utilizând fie IBW, fie greutatea corporală ajustată.

Dexmedetomidină

Studiile farmacocinetice ale dexmedetomidinei la pacienții cu afecțiuni critice au relevat un volum de distribuție de 104 L și un clearance de 39 L/h, cu o cantitate substanțială de variabilitate între pacienți [50]. Hipoalbuminemia, afectarea organelor finale și debitul cardiac pot contribui la această variabilitate [51]. Buturuga P pentru dexmedetomidina este 3,39.

Studiile de evaluare a impactului obezității asupra farmacocineticii dexmedetomidinei încep să apară, dar datele specifice populației ICU sunt limitate (fișier suplimentar 2). S-ar aplica deficiențe legate de setarea studiului (de exemplu, sala de operație versus UCI). Un studiu a evaluat farmacocinetica dexmedetomidinei la pacienții obezi morbid supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice [52]. Nu a existat nicio diferență în volumul de distribuție atunci când s-a normalizat la ABW (2,48 ± 0,47 față de 2,38 ± 0,72 L/kg; p = 0,72), dar clearance-ul a fost semnificativ mai mic cu obezitatea (0,47 ± 0,07 față de 0,64 ± 0,09 L/kg/h; p 2. Dozarea utilizând fie ajustată, fie ABW este sugerată la pacienții cu forme mai severe de obezitate (de exemplu, IMC ≥ 40 kg/m 2).

Antipsihotice

Haloperidol

În ciuda rolului limitat al antipsihoticelor în orientările bazate pe dovezi atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul delirului, acestea sunt încă administrate pe scară largă pentru această indicație [3, 64, 65]. Haloperidolul are un volum de distribuție de 1260 L și un jurnal P de 3,77 sugerând distribuția în țesutul adipos [66]. Un studiu care a evaluat farmacocinetica haloperidolului la pacienții psihiatrici a raportat o relație neliniară între greutatea corporală și clearance-ul [67]. Cu toate acestea, un efect advers deranjant cu haloperidolul este prelungirea QTc, care poate fi asociată cu doza. Mai mult, o incidență mai mare de torsade a punctelor a fost găsită la pacienții cărora li se administrează cel puțin 35 mg de haloperidol în 24 de ore [68]. Incidența torsadei vârfurilor a fost mai importantă atunci când această doză a fost administrată în mai puțin de 6 ore. Prin urmare, este necesară precauție cu doze mai mari.

rezumat

Deși haloperidolul are proprietăți farmacocinetice care favorizează distribuția în țesutul adipos, există reacții adverse severe asociate cu doze mari. Se sugerează dozele standard de haloperidol care pot fi titrate pentru a se efectua. Ar trebui efectuată o monitorizare de rutină pentru prelungirea QTc.

Quetiapina

Quetiapina este un antipsihotic atipic frecvent luat în considerare în locul haloperidolului din cauza unui profil de efect advers mai favorabil. Quetiapina are, de asemenea, un volum mare de distribuție (10 L/kg) cu un jurnal P de 2,81. Nu există date care să evalueze administrarea de quetiapină la pacienții cu obezitate gravă. Studiile farmacocinetice efectuate la voluntari sănătoși sau la persoane cu tulburări psihiatrice nu au raportat variații secundare semnificative ale greutății [69]. Puțini, dacă oricare dintre acești pacienți ar fi de așteptat să aibă forme extreme de obezitate.

rezumat

Trebuie luate în considerare dozele standard de quetiapină, care nu sunt bazate pe greutate, în concordanță cu cele utilizate la pacienții non-obezi.

Concluzie

Pentru pacienții obezi, nu există dovezi clinice la nivel înalt disponibile pentru a ajuta la proiectarea regimurilor de dozare pentru sedare, analgezie și delir, așa cum se recomandă în ghidurile de practică pentru îngrijirea critică. Pe baza studiilor farmacocinetice, relația dintre ABW și variabilele farmacocinetice, cum ar fi volumul de distribuție și clearance-ul, nu este liniară pentru multe medicamente utilizate în tratamentul durerii, agitației și delirului. Pentru astfel de medicamente, este adecvată dozarea standard, fără greutate, sau dozarea pe bază de greutate utilizând fie IBW, fie greutatea corporală ajustată. Dozarea pe bază de greutate utilizând ABW este descurajată, deoarece proporționalitatea dozei între parametrii farmacocinetici și ABW este rar întâlnită. În cazuri rare în care proporționalitatea dozei este evidentă, efectele adverse potențiale (asociate cu doze mari) rămân o considerație importantă. Clinicienii trebuie să utilizeze doze mai mici, care pot fi repetate în mod incremental și titrate până la efectul clinic, atunci când este cazul. Consultarea cu un farmacist clinic poate fi utilă atunci când se elaborează regimuri de dozare la pacienții cu boală critică cu obezitate extremă.