Adam N. Hurewitz

1 Medicină de îngrijire pulmonară și critică, Spitalul Universitar Winthrop, 222 Station Plaza North, Suite 400, Mineola, NY 11501 SUA

Samar U. Khan

2 Pulmonary and Critical Care Medicine, Vassar Brothers Medical Center, 45 Reade Place, Poughkeepsie, NY 12601 SUA

Maritza L. Groth

1 Medicină de îngrijire pulmonară și critică, Spitalul Universitar Winthrop, 222 Station Plaza North, Suite 400, Mineola, NY 11501 SUA

Patricia A. Patrick

3 Office of Health Outcomes Research, Winthrop University Hospital, 222 Station Plaza North, Suite 300, Mineola, NY 11501 SUA

Donald A. Brand

3 Office of Health Outcomes Research, Winthrop University Hospital, 222 Station Plaza North, Suite 300, Mineola, NY 11501 SUA

4 Departamentul de Medicină Preventivă, Școala de Medicină a Universității Stony Brook, Stony Brook, NY 11794 SUA

ABSTRACT

FUNDAL

Orientările agresive de dozare pe bază de greutate ajută la realizarea unei anticoagulări terapeutice rapide la pacienții cu tromboembolism venos (TEV). În timp ce pacienții obezi cu TEV se confruntă cu un risc crescut de recurență, medicii rezistă de obicei la prescrierea dozelor de două până la trei ori doza uzuală din cauza îngrijorării cu privire la complicațiile sângerării.

OBIECTIV

Pentru a examina utilizarea heparinei nefracționate la pacienții obezi cu TEV la un spital didactic universitar, pentru a documenta amploarea și tiparul de sub-prescriere în această populație de pacienți cu risc ridicat.

PROIECTA

Seria de cazuri consecutive de trei ani, transversală.

PACIENTI

Pacienți adulți cu TEV și un indice de masă corporală ≥30 kg/m2 care au fost tratați cu heparină nefracționată.

MĂSURĂRI

Timpul până la realizarea anticoagulării terapeutice (timp de tromboplastină parțială activată> 60 s) și diferența dintre dozele de heparină recomandate și prescrise.

REZULTATE

Timpul până la obținerea anticoagulării terapeutice a depășit 24 de ore la 29% dintre pacienții din studiu (n = 84) și a depășit 48 de ore la 14% dintre pacienți. La 75 de pacienți (89%), doza prescrisă în bolus a scăzut sub doza recomandată de 80 de unități/kg, iar la 64 de pacienți (76%) perfuzia continuă inițială a scăzut cu mai mult de 100 de unități/h sub - în unele cazuri mai mult de 1000 unități/h mai jos - doza recomandată de 18 unități/kg/h. A existat o corelație semnificativă între timpul și anticoagularea terapeutică și doza inițială de perfuzie (Spearman r = –0,27; p 24 ore în obținerea unei anticoagulări adecvate, iar marea majoritate au primit un bolus de heparină inadecvat sau o perfuzie continuă inițială (sau ambele) în funcție de dozarea curentă. instrucțiuni.

Dintre supraviețuitorii tromboembolismului venos (TEV), 30% au o recurență în decurs de 10 ani. 1 Deoarece riscul de recurență crește proporțional cu indicele de masă corporală, indivizii supraponderali sau obezi se confruntă cu aproape dublu față de riscul observat la pacienții cu greutate normală. 2 Pentru a minimiza probabilitatea apariției TEV recurente, au fost dezvoltate formule de dozare agresive pe bază de greutate pentru a ajuta la realizarea unei anticoagulări terapeutice rapide cu heparină nefracționată. 3 Aceste formule presupun că (a) depășirea pragului terapeutic în primele 24 de ore după diagnostic scade riscul ulterior de recurență, 4, 5 și (b) doze inițiale mari de heparină care pot produce timpi de tromboplastină parțială supraterapeutică la pacienții cu TEV. nu crește considerabil probabilitatea apariției complicațiilor hemoragice. 4 La pacienții obezi, aceste formule pe bază de greutate produc doze inițiale de heparină excepțional de mari.

Observațiile anecdotice la spitalul nostru și rapoartele publicate de la alte instituții 6 sugerează că medicii se abat frecvent de la liniile directoare de dozare atunci când comandă terapia anticoagulantă inițială la pacienții obezi cu TEV. Spitalul nostru folosește un set de comenzi standardizat care specifică un bolus inițial de heparină bazat pe greutate și o rată de perfuzie pentru pacienții cu TEV sau sindroame coronariene acute care necesită anticoagulare. Cu toate acestea, medicii rezistă în mod obișnuit la prescrierea dozelor la pacienții obezi care ar fi de două până la trei ori doza „de îngrijire standard”, probabil crezând că astfel de doze inițiale mari prezintă un risc inacceptabil de mare de complicații hemoragice. Scopul prezentului studiu a fost de a examina utilizarea heparinei nefracționate la pacienții obezi cu TEV la un spital academic de predare, pentru a documenta amploarea și tiparul de sub-prescriere în această populație de pacienți cu risc ridicat.

METODE

Criterii de incluziune a pacienților

Spitalul universitar Winthrop este un spital de predare academică cu 595 de paturi situat pe Long Island, New York. Acest studiu transversal a examinat datele de la o serie consecutivă de pacienți adulți cu un indice de masă corporală ≥30 kg/m2 care au fost tratați la Winthrop cu heparină nefracționată pentru embolie pulmonară sau tromboză venoasă profundă între 1 ianuarie 2004 și 31 decembrie 2006 Pentru a fi inclus, un pacient trebuie să fi primit terapie heparină nefracționată continuă care a dus în cele din urmă la un timp de tromboplastină parțială activată (PTT) care depășește 60 s, ceea ce corespunde unui nivel de factor Xa> 0,3 unități în laboratorul clinic al spitalului.

Colectare de date

Pacienții au fost identificați dintr-o revizuire a jurnalelor de la Departamentul de Radiologie și Medicină Nucleară care enumerau toți pacienții cu scanare a perfuziei pulmonare, angiogramă pulmonară tomografică computerizată sau ultrasunete duplex. Fișele medicale spitalicești ale tuturor pacienților care îndeplinesc criteriile de includere au fost revizuite și datele pertinente au fost înregistrate într-un formular standardizat. Aceste date au inclus vârsta, sexul, înălțimea, greutatea pacientului, metoda de diagnostic, data și ora tratamentului inițial cu heparină, bolusul inițial și rata de perfuzare, data și ora când PTT a depășit prima oară 60 s și rata finală de perfuzie care a susținut un PTT. în intervalul 60-90 s. Studiul a fost aprobat de consiliul de revizuire instituțional al spitalului.

Analiză

Numărul de ore pentru realizarea anticoagulării terapeutice a fost definit ca intervalul dintre inițierea terapiei cu heparină și atingerea PTT> 60 s.

Bolus

Analiza a comparat doza recomandată (80 unități/kg de greutate corporală) 5 cu dozele prescrise efectiv. („Greutatea corporală” este uneori denumită „greutatea corporală reală” în alte publicații pentru a o deosebi de „greutatea corporală ideală.”) Analiza de corelație nonparametrică a fost utilizată pentru a investiga relația dintre timp și anticoagulare terapeutică și doza de bolus (unități) și între timp și doza ajustată în funcție de greutate (unități/kg).

Infuzie continuă

Analiza de corelație nonparametrică și analiza de regresie liniară simplă au fost utilizate pentru a examina relația dintre greutatea corporală și (a) viteza de perfuzie continuă inițială prescrisă și (b) rata finală care a obținut un efect terapeutic și pentru a compara fiecare dintre acestea cu cea recomandată viteza inițială de perfuzie de 18 unități/kg/h. Au fost construite 5 grafice și histograme de împrăștiere pentru a afișa și a rezuma modelele de prescriere observate. Corelația nonparametrică și regresia liniară au fost utilizate pentru a examina relația dintre timp și efectul terapeutic și doza inițială continuă de perfuzie (unități/h) și între timp și doza ajustată în funcție de greutate (unități/kg/h).

REZULTATE

În perioada studiului, 84 de pacienți cu tromboembolism venos documentat au avut un indice de masă corporală ≥30 kg/m2 și au primit terapie cu heparină nefracționată (Tabelul 1). Timpul până la realizarea PTT> 60 s a variat între 4 și 96 h, cu o mediană (interval intercuartil) de 18,5 h (8 până la 41 h). Dintre cei 84 de pacienți din studiu, 24 (28,6%) nu au reușit să atingă acest obiectiv în decurs de 24 de ore, iar 12 pacienți (14,3%) încă nu au atins obiectivul până la 48 de ore (Fig. 1).

tabelul 1

Caracteristicile pacientului. N = 84

SexFemeie: 48 (57,1%)
Vârstă (an)Media ± SD: 57,1 ± 17,8Gama: 22-91
Greutate (kg)Mediană: 105,5Interval: 60-181
Indicele de masă corporală (kg/m 2)Mediană: 36,6Interval: 30,0 până la 62,3
DiagnosticEmbol pulmonar: 80 a Tromboza venoasă profundă: 4 b

a 68 diagnosticate prin angiografie pulmonară computerizată tomografică și 12 prin scanare pulmonară de ventilație/perfuzie

b Diagnosticat prin ultrasunete duplex

heparinei

Ore necesare pentru realizarea anticoagulării terapeutice (timp parțial de tromboplastină> 60 s). N = 84.

Bolus

Pacienții studiați au primit un bolus de heparină de 6949 ± 2560 unități (medie ± SD) (interval: 0 la 18.000 unități), sau 58 ± 25 unități/kg (interval: 0 până la 137 unități/kg). La 75 din 84 de pacienți (89,3%), doza prescrisă a scăzut sub doza recomandată de 80 unități/kg. Dozele medii recomandate și prescrise au diferit cu 37,9% ([80-58]/80). Nu a existat o corelație semnificativă între timpul la efectul terapeutic și doza prescrisă (Spearman r = –0,13; p = 0,23) sau între timp și doză/kg (Spearman r = –0,19; p = 0,09).

Infuzie continuă

Perfuzie inițială continuă de heparină în comparație cu doza recomandată de 18 unități/kg/h. Fiecare punct reprezintă 1 pacient. N = 84.

Decalajul dintre dozele inițiale de heparină continuă recomandate și cele reale. Histograma arată numărul pacienților cărora li s-au administrat doze inițiale continue de heparină care au scăzut sub sau peste doza recomandată (18 unități/kg/h) cu cantitățile indicate (unități/h). N = 84.

Infuzia inițială continuă de heparină, doza recomandată și doza terapeutică finală cu linii de regresie doză-greutate corespunzătoare. Analiza de regresie a relevat un model de perfuzii continue inițiale care a scăzut mult sub doza recomandată, dar nu departe de doza finală care a atins în cele din urmă anticoagulare terapeutică (Spearman r = 0,43; p 1). Această analiză a relevat că fiecare scădere de 1 unitate/kg/h s-a tradus într-o întârziere cuprinsă între aproximativ 0,75 h și 1,5 h în intervalul dozelor prescrise (6 până la 22 unități/kg/h) (Pearson r 2 = 0,07; p 3 dar medicii se abat adesea de la liniile de dozare bazate pe greutate pentru tratamentul inițial al acestei afecțiuni 6 chiar și atunci când un spital încorporează liniile directoare într-un set de ordine standard. În cazul pacienților obezi, medicul poate fi îngrijorat de faptul că terapia inițială recomandată cu Heparina poate fi excesivă și poate duce la complicații hemoragice. În prezenta investigație, marea majoritate a pacienților obezi au primit un bolus și o perfuzie inițială continuă care a scăzut cu mult sub dozele recomandate de 80 unități/kg și respectiv 18 unități/kg/oră. Medicii au substituit uneori o perfuzie fixă, cu doze mai mici, posibil pe baza experienței și confortului lor, cu ghiduri de dozare a heparinei pentru pacienții cu boli cardiace ischemice care specifică o limită superioară de 1000 de unități/oră. 5, 7 De fapt, aproape 30% dintre pacienții din studiu au primit o perfuzie inițială fixă ​​de 1000 de unități/oră, mult sub doza recomandată pentru acești pacienți obezi cu TEV.

La 50% dintre pacienți, medicii au prescris doze inițiale care anticipau doza terapeutică finală în termen de 100 de unități/oră (Fig. 5). Dacă ar fi respectat ghidul, ar fi ajuns atât de aproape la doar 14% dintre pacienți, în timp ce 80% dintre pacienți ar fi primit o doză supraterapeutică și 6% o doză subterapeutică. Acest model de prescriere sugerează că medicii ar fi putut alege doze inițiale destinate aproximării dozei terapeutice finale, mai degrabă decât alegerea dozelor inițiale așteptate să depășească ținta, pentru a obține anticoagulare terapeutică cât mai rapid posibil - strategia încorporată în cele 18 unități/kg/formula h. 3, 8

Pentru a verifica plauzibilitatea acestei ipoteze în mod informal, unul dintre noi (AH) a intervievat separat un eșantion de comoditate de 8 (din 81) rezidenți de medicină internă, întrebând dacă ar putea explica rezultatele studiului nostru. Toți cei 8 rezidenți au indicat conștientizarea liniilor directoare bazate pe greutate, dar au explicat că îngrijorările legate de sângerare îi determină să modifice liniile directoare la pacienții obezi. Unii rezidenți au declarat, de asemenea, că considerau că ghidurile specifică o limită superioară pentru doza de heparină, ca în cazul ghidurilor de anticoagulare pentru sindroamele coronariene acute, deși algoritmul de dozare a heparinei din spital nu specifică o astfel de limită pentru pacienții cu TEV.

Având în vedere dovezile că timpul de tromboplastină parțială supraterapeutic nu mărește complicațiile sângerării la pacienții cu TEV, 9, 10, împreună cu dovezile că anticoagularea promptă reduce riscul de recurență, percepțiile greșite de 4, 11 rezidenți pot provoca întârzieri cu consecințe grave. În studiul de față, timpul până la obținerea anticoagulării terapeutice a depășit 24 de ore la 29% dintre pacienții din studiu și a depășit 48 de ore la 14% dintre pacienți (Fig. 1). Este îngrijorător să observăm că decalajul dintre perfuzia inițială continuă recomandată și prescrisă de heparină a crescut odată cu greutatea corporală - cu aproximativ 100 de unități/oră pentru fiecare creștere de 10 kg a greutății corporale (Fig. 4). Mai mult, dimensiunea relativă a decalajului ca procent din doza recomandată a crescut și odată cu greutatea corporală, mărind astfel riscul de vătămare în rândul pacienților cu obezitate mai severă, care se confruntă deja cu un risc crescut de recurență. 2, 12 În timp ce un pacient de 100 kg a primit, în medie, 77% (1380/1800) din perfuzia continuă inițială recomandată, un pacient de 175 kg a primit 62% (1965/3150) din doza recomandată.

Puține studii au comparat recomandările vs. dozele inițiale efective de heparină la pacienții cu TEV 6 și nu suntem conștienți de niciun studiu care să documenteze gradul de subdozare la pacienții obezi cu această afecțiune. O anchetă din 2005 13 care a inclus un eșantion național de spitale academice, comunitare și de administrație pentru veterani a comparat tratamentele anticoagulante administrate pacienților cu TEV cu liniile directoare din 2001 ale Colegiului American al Medicilor Chest care erau în vigoare în perioada acoperită de studiu. Anchetatorii au raportat abateri frecvente de la alegerea recomandată a medicamentului pentru terapia inițială, momentul întreruperii și regimul anticoagulant de descărcare, dar nu au analizat respectarea ghidurilor inițiale de dozare.

Nu știm dacă constatările noastre ar fi diferite la pacienții ne-obezi deoarece am colectat date limitate la indivizi cu indice de masă corporală ≥30 kg/m 2. Studiul nostru s-a concentrat asupra acestui grup, deoarece bănuiam că subdozarea ar fi cea mai pronunțată la pacienții obezi. După cum sa menționat mai sus, gradul de subdozare - adică dimensiunea decalajului dintre doza inițială continuă recomandată și cea reală de perfuzie - a crescut odată cu greutatea corporală în intervalul de greutăți disponibile în eșantionul nostru de pacienți obezi. Dacă acest tipar ar continua la pacienții cu indice de masă corporală 2, ne-am aștepta ca problema subdozării să fie mai puțin severă la pacienții non-obezi.

În ultimii ani, medicii au trecut de la heparină nefracționată la heparină cu greutate moleculară mică ca tratament standard pentru TEV, dar fostul medicament este adesea preferat pentru anumiți pacienți, cum ar fi cei cu insuficiență renală, tulburări de sângerare sau extreme ale obezității. 5 Deoarece aproximativ 30% dintre pacienții cu TEV sunt obezi, 10, 11, 13 constatările noastre se aplică unui număr substanțial de pacienți.

În concluzie, două constatări cheie din prezentul studiu ridică îngrijorări serioase cu privire la tratamentul cu heparină nefracționată la pacienții obezi cu TEV. În primul rând, o proporție substanțială dintre acești pacienți a prezentat o întârziere> 24 de ore în obținerea unei anticoagulări adecvate și, în al doilea rând, marea majoritate au primit un bolus de heparină inadecvat sau o perfuzie continuă inițială (sau ambele) în conformitate cu ghidurile actuale de dozare. Deoarece pacienții obezi se confruntă deja cu un risc crescut de recurență, este deosebit de important ca medicii să evite comportamentul excesiv și, în schimb, să administreze o terapie anticoagulantă agresivă pentru a ajuta la protejarea acestor pacienți cu TEV de rezultatele adverse.

Mulțumiri

Colaboratori Mulțumim lui Henian Chen, MD, Ph.D. și Martin Feuerman, M.S., pentru sfaturi privind analiza statistică.

Fondatori Nici unul.

Prezentări anterioare Nici unul.

Conflict de interese Niciunul nu a fost dezvăluit.