Termeni asociați:

  • Progesteron
  • Estradiol
  • Acetat de medroxiprogesteronă
  • Tensiune arteriala
  • Doza mică de medicament
  • Menopauza
  • După menopauză
  • Ovulația
  • Leporidae

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Probleme de interferențe în testele de chimie clinică, inclusiv interferențe de anticorpi heterofili

Raport de caz

Tratamentul menopauzei

Tipul de progestin și regimul pot fi importante pentru a reduce unele evenimente; TEV, risc metabolic, cancer endometrial și risc BC

Menopauza

Estrogenul natural P4 + este sigur pentru sân

În ciuda concluziei lui Shapiro și colab. (2011a) că WHI nu a stabilit că CEE + MPA crește riscul BC, rezultatele studiilor observaționale europene de amploare sugerează că estradiolul în combinație cu P sintetic (nu numai MPA, dar și majoritatea celorlalte P sintetice) pare să crească riscul BC. Aceste rezultate, pe de altă parte, susțin, de asemenea, ideea că P4 micronizat natural (și eventual didrogesteronă) nu induce nicio creștere semnificativă a BC.

Că P4 natural este neutru pentru sân și chiar contracarează efectele proliferative ale E asupra sânului (spre deosebire de majoritatea P și mai ales de AMP) (Chang și colab., 1995) este, de asemenea, în conformitate cu un corp de date experimentale (revizuit în L'Hermite și colab., 2008; actualizat în Gompel, 2012; în Gompel și Santen, 2012). HT cu P4 micronizat sau didrogesteron este asociat cu o lipsă de incidență crescută a BC, spre deosebire de alte P sintetice (Fournier și colab., 2008; Figura 2). Cu toate acestea, pe termen foarte lung (> 15-20 de ani), nu se poate exclude posibilitatea ca o proliferare sporită din cauza estrogenului, crescând probabilitatea de erori în replicarea ADN și a mutațiilor, ar putea duce la un risc ușor crescut de BC.

prezentare

Figura 2. Riscuri relative (intervale de încredere de 95%, CI) pentru cancerul de sân invaziv după tipul de terapie hormonală și după tipul de progestin combinat, comparativ cu utilizatorii care nu au utilizat niciodată (RR = 1,0) în studiul de cohorte E3N. Adaptat de la Fournier, A., Berrino, F., Clavel-Chapelon, F., 2008. Riscuri inegale pentru cancerul de sân asociate cu diferite terapii de substituție hormonală: rezultate din studiul de cohortă E3N. Cancerul de sân Res. Trata. 107, 103–111 și cu permisiunea L'Hermite, M., Simoncini, T., Fuller, S., Genazzani, A.R., 2008. Estradiolul transdermic + progesteronul ar putea fi o TSH postmenopauză mai sigură? Un revizuire. Maturitas, 60, 185–201. Riscul este neschimbat față de controlul normal, netratat, când este 1,0 (linie punctată orizontală) sau când suprapunerea CI 95% este 1,0. E2, estradiol; mic P4, progesteron micronizat; DHG, didrogesteronă; programe sintetice, progestine sintetice (în principal acetat de nomegestrol, promegestone, acetat de clormadinonă, acetat de ciproteronă și medrogestone).

Terapia de înlocuire a hormonilor: Privind îndeaproape la doza mică

X. Progestine ciclice versus progestine continue: Alte progestine

Introducerea și utilizarea de progestine noi complică în continuare o comparație a diferenței dintre terapia ciclică și cea continuă. Introducerea progesteronului micronizat (100 mg pe noapte continuu sau 200 mg pe noapte ciclic) a adăugat o altă opțiune pentru HRT. Progestinele active pe cale orală, cum ar fi trimegestone [75, 76], didrogesteron [77] și desogestrel [78], sunt utilizate în întreaga lume în regimurile de substituție hormonală și pot fi introduse în Statele Unite. Aceste progestine noi au activitate androgenică minimă. Regimurile care utilizează didrogesteronă fie în mod ciclic, fie continuu (10 mg) sunt raportate sigure, cu un model de sângerare similar cu regimurile cu alte progestine [79].

Tibolonul, un analog al noretinodrelului, are efecte estrogenice, progestogene și androgene ușoare și sa demonstrat că ameliorează simptomele postmenopauzei, îmbunătățește starea de spirit și libidoul și previne pierderea osoasă. Deoarece nu provoacă stimulare endometrială, sângerările lunare sunt evitate. Într-o comparație cap la cap cu CE ciclic plus regim ciclic, tibolona singură a scăzut HDL, dar a indus o scădere substanțială a trigliceridelor, VLDL, colesterolului și Lp (a) [80]. Depo-Provera (DMPA) (150 mg intramuscular [IM]) oferă o protecție endometrială substanțială; poate reduce bufeurile și alte simptome ale menopauzei; și scade în mod eficient markerii resorbției osoase, calciu urinar și excreția de hidroxiprolină similar cu modificările produse de CE [81].

Coitus Interruptus; Abstinență periodică

D F HAWKINS DSc, PhD, MB, BS (Lond), MD (Mass), FRCOG, FACOG, M G ELDER MB, ChB, MD, FRCS, FRCOG, în Controlul fertilității umane, 1979

Regulamentul ciclului

Din motive teologice, unii pacienți solicită să ia un preparat hormonal pentru a-și regla ciclurile menstruale, astfel încât să poată utiliza o metodă contraceptivă ritmică. Unii medici pot prefera să prescrie un contraceptiv oral combinat, cu limba în obraz. Alții pot da ciclic un progestogen precum didrogesteronul; aceasta are reputația de a nu opri ovulația. Este posibil ca alții să nu fie pregătiți să facă compromisuri cu necinstea intelectuală implicată, dar ar trebui să-și amintească că au de luat în considerare psihicul pacientului lor, precum și propriile conștiințe.

Puțini medici ar considera justificabilă reglarea ovulației cu clomifen și medicamente conexe în acest scop. Chiar și în cazul utilizării pe termen scurt, există pericolele posibile de formare a chistului ovarian și hemoragia în acesta, iar pericolele potențiale ale utilizării clomifenului pe mai mulți ani sunt necunoscute. Factorii de eliberare a gonadotrofinei sunt luați pentru a regla ovulația și a facilita astfel metoda ritmului în unele centre sud-americane.

Terapia de substituție hormonală - estrogeni + progestogeni

Studii observaționale

La 104 femei cu osteoporoză postmenopauză stabilită, terapia continuă cu estrogen + progestogen a dus la creșterea densității minerale osoase a gâtului femural și la scăderea tensiunii arteriale sistolice; cele mai frecvente reacții adverse au fost mastalgia (44%) și sângerarea vaginală (29%) [7].

Utilizarea combinată de estradiol și didrogesteronă reduce atât presiunea sanguină diastolică, cât și cea sistolică la femeile aflate în postmenopauză la care presiunea diastolică fusese crescută [8]. Dovezi sunt, de asemenea, avansate din diferite puncte de vedere că adăugarea unui progestogen la doze adecvate de estrogen favorizează formarea de oase noi, reface osul pierdut și reduce riscul de cancer mamar.

Când 16 femei diabetice și hipertensive postmenopauză în vârstă de 47-57 de ani au fost tratate ciclic cu estradiol plus norgestrel, proteinuria existentă și chiar clearance-ul creatininei s-au îmbunătățit adesea [9]. Efectele nu au fost legate de factorii de risc convenționali pentru complicații vasculare, cum ar fi tensiunea arterială crescută, glucoza plasmatică sau colesterolul seric.

Hormoni hipotalamici, hipofizari și sexuali

Progesteron și progestativi

Progesteronul (t½ 5 min) este produs de corpul galben și convertește epiteliul uterin din faza proliferativă în cea secretorie. Este astfel necesar pentru implantarea cu succes a ovulului și este esențial pe tot parcursul sarcinii, în ultimele două treimi din care este secretat în cantități mari de placentă. Acționează în special asupra țesuturilor sensibilizate de estrogeni. Unii progestogeni sintetici sunt mai puțin selectivi, având o activitate estrogenă și androgenă variabilă, iar aceștia pot inhiba ovulația, deși nu foarte fiabil. Progestogenii sunt de două tipuri principale:

Progesteron și derivații săi: didrogesteron, hidroxiprogesteron, medroxiprogesteron (t½ 28 h).

Derivați de testosteron: noretisteronă și promedicamentul său etinodiol (t½ 10 h), levonorgestrel, desogestrel, gestoden, gestronol, norgestimate.

Drospirenona este un derivat al antagonistului sintetic al aldosteronului, spironolactona (vezi p. 563). Prin urmare, are activitate antimineralocorticoidă, reducând retenția de sare și tensiunea arterială. De asemenea, prezintă activitate antiandrogenică parțială, aproximativ 30% din cea a acetatului de ciproteronă. Este disponibil ca o combinație cu etinilestradiol pentru utilizare ca contraceptiv.

Majoritatea progestogenilor se pot viriliza direct sau prin metaboliți (cu excepția progesteronului și didrogesteronului), iar virilizarea fetală până la ambiguitatea sexuală a avut loc cu utilizarea viguroasă în timpul sarcinii (vezi și Contracepția, p. 608).

Megestrolul este utilizat numai în cancer; provoacă tumori la sânii câinilor beagle.

Utilizările clinice ale agenților progestativi sunt slab definite, în afară de contracepție, menopauză și terapia de substituție hormonală post-menopauză (vezi mai sus).

Alte utilizări posibile includ: tulburări menstruale, de ex. menoragie, endometrioză, dismenoree și sindrom premenstrual (eficacitate îndoielnică), cancer mamar și endometrial.

Pregătiri

Progestanții disponibili (unii utilizați numai în formulări combinate) includ:

Oral: noretisteronă, didrogesteronă, gestoden, desogestrel, levonorgestrel, megestrol, medroxiprogesteron.

Supozitoare sau pesari: progesteron.

Injectabile: progesteron, hidroxiprogesteron, medroxiprogesteron.

Efecte adverse

de utilizare prelungită includ virilizarea (vezi mai sus), creșterea tensiunii arteriale și o tendință adversă a lipidelor din sânge. Gestodenul, desogestrelul și norgestimatul pot avea o afinitate mai mică pentru receptorii androgeni și, prin urmare, mai puține efecte nefavorabile asupra lipidelor din sânge; primele două dintre acestea pot avea un risc mai mare de tromboză.

Terapie de înlocuire a hormonilor și cardioprotecție

PHILIP M. SARREL MD, GIUSEPPE M.C. Dr. ROSANO, în Principiile medicinii specifice sexului, 2004

D. Efectul hormonilor ovarieni asupra tensiunii arteriale

Controverse în utilizarea terapiei de substituție hormonală

Alegerea progestogenului și a terapiei combinate

Tabelul 15.1 oferă detalii cu privire la unele dintre preparatele care conțin numai estrogen și toate preparatele combinate de estrogen/progestogen disponibile în prezent în Statele Unite

Tabelul 15.1. Preparate de estrogen, progestogen și combinate de estrogen/progestativ disponibile în prezent în Marea Britanie. Durata progestogenului în fiecare lună în terapiile combinate variază de la 7 la 13 zile

Calea de administrare Denumire comercială Denumire generică Tipul Comentarii
Estrogeni oraliHormonEstradiol, estrona, oestriolNatural Preparate numai cu estrogen Progestogenii trebuie prescriși separat
QuestrinOestriolNatural
PremarinOestrona, echilina 17α-dihidroequilinaNatural
ProgynovaValerat de estradiolNatural
DienoestrolDienoestrolSintetic
EtinilestradiolEtinilestradiolSintetic
LynoralEtinilestradiolSintetic
Creme vaginaleOvestinOestriolNatural Preparate numai cu estrogen. Progestogenii trebuie prescriși separat
PremarinCa și în Premarin oralNatural
DienoestrolDienoestrolSintetic
HormofeminDienoestrolSintetic
SubcutanatImplanturi de estradiolEstradiolNatural
TransdermicEstradermEstradiolNatural
Progestogeni oraliCuptor cu microundeLevonorgestrelSintetic Progestogene adecvate pentru utilizare cu estrogeni pentru a preveni hiperplazia endometrială
NeogestDL-norgestrelSintetic
Primolut NNorethysteroneSintetic
MicronorNorethysteroneSintetic
NoridayNorethysteroneSintetic
VerificaMedroxiprogesteronăSintetic
DuphastonDidrogesteronăSintetic
Combinat estrogen/progestogen OralMenofazaMestranol, noretisteronăSintetic Estrogen continuu (diferite doze), 13 zile de progestogen (diferite doze)
DarEquilin, estrona, 17α-dihidroequilin, DL-norgestrelNatural Combinație de estrogen și progestogen în același pachet: 21 de zile de estrogen cu 7 zile de progestogen
Prempak-CEquilin, estronă, 17α-dihidroequilin, DL-norgestrelNatural Terapie continuă cu estrogeni cu 12 zile de progestogen cu doze mici în același pachet
Ciclo-ProgynovaValerat de estradiol, norgestrelNatural Combinație de estrogen și progestogen în același pachet: 21 de zile de estrogen cu 10 zile de progestogen cu doze mari, 7 zile fără tratament
TrisequensEstradiol, oestriol, noretisteronăNatural Estrogen continuu (diferite doze), 10 zile de progestogen cu doze mici

Regatul. Cu unele dintre terapiile combinate mai vechi, estrogenul este administrat în cicluri de 21 de zile, progestogenul fiind adăugat doar 7 zile în fiecare lună. Nu există niciun motiv științific pentru a avea o pauză de o săptămână de la estrogen și suntem în favoarea administrării continue în cicluri de 28 de zile. Din motivele menționate anterior, progestogenul trebuie adăugat timp de cel puțin 10 și de preferință 12 zile în fiecare ciclu și la o doză mică.

Toate terapiile combinate disponibile în prezent conțin noretisteronă sau norgestrel ca progestogen adăugat. Foarte ocazional, un pacient va fi intolerant la aceste progestative și va dezvolta tensiune premenstruală marcată atunci când este administrat. În aceste condiții, o terapie combinată poate fi alcătuită prin utilizarea preparatelor numai estrogenice și numai progestative enumerate în Tabelul 15.1. Estrogenul echivalent poate fi prescris în mod continuu (timp de 365 de zile în fiecare an) și se poate adăuga un alt tip de progestogen în primele 12 zile ale fiecărei luni calendaristice. Terapiile numai cu progestativ care pot fi utilizate în acest mod sunt didrogesterona, la o doză zilnică de 10-20 mg, sau acetat de medroxiprogesteron, 10 mg pe zi.

Dezvoltarea prescripției HRT la femeile obeze

Kate Maclaran, Nick Panay și Obezitate, 2013

Tipul de progestogen

La femeile care nu sunt histerectomizate, progestogenul este necesar pentru protecția endometrială, administrat într-un regim combinat secvențial sau continuu. Progestogenii au proprietăți distinctive în funcție de derivații lor chimici și, prin urmare, pot exercita efecte biologice variabile. Componenta progestogenă poate influența semnificativ consecințele HRT asupra sânului și a sistemului cardiovascular.

Compararea celor două brațe ale studiilor WHI evidențiază în mod clar diferența marcată a incidenței cancerului de sân cu adăugarea de MPA. În prezent, nu există date RCT care să investigheze riscul de cancer mamar asociat cu diferite preparate progestative, dar datele observaționale din cohorta franceză E3N sugerează că didrogesteronul și progesteronul micronizat pot fi asociate cu un risc mai mic de cancer mamar decât alți progestativi [31]. .

Mai multe studii au arătat că efectele cardioprotectoare ale estrogenului sunt atenuate în urma adăugării unui progestogen. Într-un RCT, efectele benefice ale CEE asupra funcției endoteliale au fost inversate prin adăugarea de MPA [76]. Datele care utilizează obiective clinice dure sunt limitate, deși meta-analiza a arătat că, pe lângă un progestogen, s-a dublat riscul de TEV, dar nu a avut niciun impact asupra riscului de boli cerebrovasculare sau evenimente coronariene [56]. .

În plus față de progestogenii orali sau transdermici, sistemul Lenonorgestrel-intrauterin (LNG-IUS) este un dispozitiv deosebit de util pentru contracepția peri-menopauză, care controlează problemele de sângerare peri-menopauză și acționează ca o metodă eficientă de protecție endometrială pentru femeile aflate în post-menopauză. în terapia cu estrogeni [77]. În prezent, există doar date limitate care investighează utilizarea sa în mod specific la femeile obeze [78]. .