Danielle Mauragis, CVT, este tehnician în radiologie la Universitatea din Florida, Colegiul de Medicină Veterinară, unde predă imagistica de diagnostic. Ea a coautorat Manualul de poziționare radiografică pentru tehnicienii veterinari și a primit premiul Asociației medicilor veterinari din Florida din 2011 pentru certificatul tehnicianului veterinar certificat al anului.

Clifford R. Berry, DVM, DACVR, este profesor de imagistică diagnostică la Universitatea din Florida Colegiul de Medicină Veterinară. Interesele sale de cercetare includ imagistica transversală a toracelui, medicina nucleară și aplicațiile biomedicale ale imaginii. El și-a primit DVM de la Universitatea din Florida și a absolvit rezidența de radiologie la Universitatea din California - Davis.

mici

Bine ați venit la seria noastră de articole despre ultrasunografie abdominală cu animale mici. Articolele inițiale au oferit o prezentare generală a principiilor de bază ale ultrasonografiei și o discuție despre cum să efectueze un tur sonografic al abdomenului. Acest articol - și restul seriei - va discuta evaluarea cu ultrasunete a organelor/sistemelor abdominale specifice, inclusiv principiile de scanare, aspectul sonografic normal și identificarea anomaliilor frecvente observate în timpul examinării cu ultrasunete.

Citiți articolele cu ultrasunografie abdominală pentru animale mici, publicate în Practica veterinară de azi la tvpjournal.com:

Atunci când se utilizează abordarea sistematică descrisă în articolele anterioare, turul sonografic al abdomenului începe în abdomenul cranian, evaluând ficatul și vezica biliară. Evaluarea corectă cu ultrasunete a ficatului include:

  • Volum sau dimensiune (mărită sau mică)
  • Margini/margini (netede versus neregulate)
  • Ecogenitatea generală a parenchimului hepatic
  • Aspectul portalului și venelor hepatice
  • Distribuția oricăror anomalii (focale, multifocale sau generalizate).

Partea 1 a acestei serii - publicată în numărul mai/iunie 2016 al Today’s Veterinary Practice - a analizat aspectul normal cu ultrasunete al ficatului și vezicii biliare, precum și aspectul sonografic al nodulilor. Acest articol trece în revistă anomaliile sistemului hepatobiliar constatate prin ultrasunografie.

ANORMALITĂȚI HEPATICE

Ecotextura normală a ficatului este o evaluare subiectivă. Clinicianul sau tehnicianul trebuie să știe cum să îmbunătățească și să manipuleze imaginea pentru a prezenta un ficat „normal” cu ecogenitatea adecvată. Prea mult câștig duce la creșterea ecogenității și interpretarea greșită a faptului că ficatul este anormal, în timp ce câștigul prea mic duce la scăderea ecogenității și interpretarea greșită a faptului că ficatul este anormal hipoecogen (figura 1).

FIGURA 1. Imagini cu axa lungă a lobului stâng al ficatului la un câine în care câștigul este setat corespunzător (A), creșterea generală (B) și scăderea generală (C).

Boală hepatică difuză

Boala hepatică difuză poate fi marcată de o creștere, scădere sau nicio modificare a ecogenității generale (tabelul 1, Figura 2). La câinii cu ecogenitate crescută secundară hepatopatiei vacuolare, undele ultrasunete pot apărea hiperatenuante. Acest lucru se întâmplă atunci când fasciculul de ultrasunete nu mai pătrunde la adâncimea care ar fi de așteptat pentru o anumită frecvență. De obicei, traductorul microconvex (C8-5 la 8 MHz) poate pătrunde până la nivelul de 8 cm. Cu toate acestea, în bolile care provoacă hepatopatii vacuolare, fasciculul ultrasunete este atenuat la o adâncime de numai 4-5 cm.

FIGURA 2. Ecogenitatea normală la un câine (A). Creșterea ecogenității și scăderea marcajelor vasculare portal la un câine cu diabet zaharat (B). Scăderea ecogenității generale și creșterea marcajelor vasculare portal la un câine cu limfom (C).

Alte boli hepatice

Alte boli afectează parenchimul hepatic în mod difuz, dar nu determină modificări ale ecogenității generale a ficatului (de exemplu, limfom, mastocitoză diseminată, hepatită acută sau colangiohepatită). Acesta este motivul pentru care este necesară citologia sau histologia pentru diagnosticul definitiv.

Modificările dimensiunii hepatice pot fi simetrice sau asimetrice (masa 2); mărirea mărită duce adesea la rotunjirea marginilor hepatice (Figura 3).

FIGURA 3. Evaluarea axei lungi a lobului stâng al ficatului. La acest câine, marginile ficatului ajung la un punct (săgeată) și sunt văzute ventral (câmpul apropiat) față de stomac (A); această constatare este normală. La un alt câine, marginile lobului ficatului sunt rotunjite și văzute caudal la stomac (B); aceasta este o indicație a volumului/dimensiunii hepatice crescute.

  • Zonele nodulare prost definite de ecogenitate scăzută și hiperplazie indică adesea hepatopatie vacuolară (Figura 4).

FIGURA 4. Imaginea pe axa lungă a părții stângi a ficatului la un câine cu hiperadrenocorticism dependent de hipofiză. Ficatul este hiperecogen, iar nodulii hipoecogeni (săgeți) sunt prezenți; acestea sunt zone de regenerare nodulară. În plus, ficatul este hiperatenuant, iar imaginea cade în câmpul îndepărtat.

  • Mărirea heterogenă difuză a ficatului poate fi văzută ca un model specific la câinii cu sindrom hepatocutanat (dermatită necrolitică superficială; Figura 5).

FIGURA 5. Imagine cu axa scurtă a părții stângi a ficatului. Ficatul este mărit și are un aspect „fagure de miere”, care este caracteristic sindromului hepatocutanat și a bolii hepatice fibrotice în stadiul final fără sindrom hepatocutanat.

  • O scădere globală a ecogenității cu o creștere a dimensiunii poate fi cauzată de colangită sau colangiohepatită. În aceste cazuri, marcajele portalului par mai strălucitoare decât de obicei (Figura 6).

FIGURA 6. Imaginea pe axa lungă a părții drepte a ficatului cu vezica biliară vizibilă (cerc anecoic) la o pisică cu colangiohepatită acută. În general, ficatul este hipoecogen, cu zone luminoase reprezentând marcajele vasculare portale normale.

  • Un ficat hiperecogen care poate fi normal sau scăzut în dimensiune cu hipertensiune portală și ascită indică ciroză hepatică (Figura 7). Acești câini au de multe ori șunturi portosistemice dobândite în regiunea vasculaturii renale normale la nivelul aortei și venei cave caudale (Figura 8).

FIGURA 7. Ficatul hiperecogen lipsit de marcaje vasculare portale normale. Marginile hepatice sunt contractate și este prezent un revărsat anecogen. Aceste constatări sunt în concordanță cu ciroza hepatică și fibroza.

FIGURA 8. Șunturi portosistemice extrahepatice dobândite multiple la un câine cu ciroză hepatică cronică. Evaluarea Doppler color a principalelor vase abdominale adiacente rinichiului stâng (A); rețineți multiplele vase mici cu debit mic adiacente venei cavă aortice și caudale. Evaluarea Doppler color a vaselor abdominale majore în apropierea nivelului splinei (B); pot fi văzute vasele mici cu debit mic adiacent venei cavă aortice și caudale. Alte zone notabile includ vasculatura rectală și mezenterică. Aceste șunturi se deschid cu hipertensiune portală cronică.

Un manual pentru atenuare și ecogenitate

Atenuare este pierderea energiei acustice sau a numărului de unde ultrasunete care călătoresc la adâncime. Hiperatenuarea are ca rezultat mai puține unde ultrasunete care interacționează cu țesutul la adâncime; prin urmare, imaginea generală devine mai întunecată pe măsură ce clinicianul privește mai adânc într-un țesut. Hipoatenuarea descrie zonele care nu atenuează undele cu ultrasunete, ducând la îmbunătățirea acustică artefactă și distală, iar zona mai adâncă până la structura chistică apare „mai albă” pe imagine.

Echogenicitate este arhitectura internă caracteristică a unui organ dat care se bazează pe reflectivitatea parenchimului de organ. Țesuturile cu ecogenitate crescută sunt denumite hiperecogene și sunt de obicei reprezentate de scară de gri crescută sau albă, în timp ce țesuturile cu ecogenitate scăzută sunt denumite hipoecogene și sunt de obicei reprezentate de valori mai întunecate, scăzute la nivel de gri. Zonele care nu au ecogenitate - cum ar fi structurile umplute cu lichide, inclusiv vasele de sânge sau chisturile - sunt numite anecogene și apar de obicei complet negre (din nou, cu îmbunătățire acustică distală datorită lipsei de atenuare a undelor ultrasunete prin structura umplută cu lichid).

ANORMALITĂȚI BILIARE

Vezica biliară se găsește în mod normal în dreapta liniei medii înconjurată de parenchimul hepatic. Canalele chistice și biliare nu sunt vizualizate în mod normal la câini, dar pot fi observate la pisici (până la 2-3 mm, Figura 9).

FIGURA 9. Imagine dreaptă a ficatului și a vezicii biliare la un câine normal (A). Imagine cu ultrasunete oblică lângă cadranul cranian drept la o pisică (B). Canalul biliar (1

Caracteristicile ecografice ale unui mucocel includ variații ale colecțiilor de mucus și striații liniare finale (aspect stelat sau asemănător cu kiwi), cu vezica biliară complet umplută cu material ecogen. Aceste striații sunt secundare liniilor de fractură dintre colecțiile de mucus. Peretele vezicii biliare este de obicei gros, iar vezica biliară este anormal distinsă.

Necroza peretelui vezicii biliare duce la scurgerea conținutului biliar în cavitatea peritoneală, cu o creștere a ecogenității către mezenter, care este în contact cu peretele vezicii biliare (Figura 14). Colectarea anormală a mucusului se poate extinde în conductele chistice și biliare, rezultând obstrucția biliară extrahepatică. Au fost raportate mucocele la câinii fără semne clinice; cu toate acestea, mucocelele progresează, cu posibilitatea unei viitoare necroze și perforații a peretelui, care ar trebui considerat un motiv pentru monitorizarea leziunii sau îndepărtarea chirurgicală preventivă a mucocelului.

FIGURA 14. Imagini transversale (A) și axa lungă (B) la un câine cu mucocel în care peretele vezicii biliare a suferit necroză și este prezentă scurgere biliară. Mezenterul (MES) înconjoară o parte a vezicii biliare, iar ecogenitatea crescută este asociată cu mezenterul inflamat. În plus, un revărsat focal este notat în A (săgeată).

Obstrucție biliară extrahepatică

Obstrucția biliară extrahepatică la câini rezultă de obicei din pancreatită. Inflamația și edemul înconjoară conducta biliară, provocând obstrucție la nivelul pancreasului. În obstrucțiile experimentale ale căilor biliare, conductele biliare și chistice se dilată în decurs de 24 de ore. Vezica biliară se întinde în 48 de ore, deși poate dura o săptămână până când canalele intrahepatice devin dilatate.

Conductele extrahepatice distinse sunt de obicei sinuoase și se pot distinge cu ușurință de vena portală folosind ultrasunete Doppler color. Canalele intrahepatice dilatate pot fi văzute în jurul venelor portale din parenchimul hepatic (Figura 15). Canalele biliare intrahepatice au modificări bruște ale diametrului luminal, pereților neregulați și modelelor de ramificare în comparație cu vasculatura portală (diametrul luminal redus, pereții netezi și ramurile din zona mediană până la periferia parenchimului hepatic).

FIGURA 15. Imagine hepatică cu ax lung, dreaptă la o pisică în care o masă biliară distală a obstrucționat conducta biliară (A). Canalele biliare și chistice sunt dilatate (> 3 mm) și întortocheate. Dilatarea ductală biliară intrahepatică este identificată în partea stângă a ficatului în această imagine transversală (B). Imaginea Doppler color documentează fluxul normal în venele hepatice și portale. Dilatarea ductală biliară este văzută fără flux în ficat.

Alte cauze ale obstrucțiilor biliare extrahepatice includ colelitii, stricturile duodenale la papila duodenală majoră și tumorile biliare (Figura 16).

FIGURA 16. Imagine transversală la o pisică cu adenocarcinom biliar în interiorul căii biliare în apropierea nivelului duodenului și pancreasului (A). Masa este distală de conducta biliară dilatată și conturată prin măsurarea markerilor (x și +). Eticheta „distală” se află deasupra căii biliare dilatate. Imagine cu ficat lung al ficatului la o pisică cu un canal chistic anormal dilatat (săgeată) la gâtul vezicii biliare cu colelit în conducta biliară distală, rezultând o dilatație biliară extrahapatică și intrahepatică (B). Cercul hipoecogen adiacent canalului chistic dilatat este vena portă.

Pisicile pot dezvolta o afecțiune cunoscută sub numele de triadită, care implică colecistită/colangiohepatită, pancreatită și boli inflamatorii intestinale concomitente.

ÎN CONCLUZIE

Atunci când efectuați ultrasunetele ficatului și vezicii biliare, este important să vă dați seama că o scanare negativă nu exclude boala. În special, scanările hepatice pot apărea normale la câini și pisici cu anumite tumori cu celule rotunde, cum ar fi limfomul și mastocitoza sistemică. Citologia sau histologia sunt necesare pentru diagnosticul definitiv la pacienții la care se suspectează aceste tumori. Boala biliară este frecventă la câini și mai puțin la pisici. Sonografului novice îi revine revizuirea manualelor actuale și a altor surse pentru descrieri suplimentare care detaliază aspectul ecografic al tulburărilor hepatice și biliare.

  1. Mesich ML, Mayhew PD, Pack M, și colab. Mucocelele vezicii biliare și asocierea lor cu endocrinopatiile la câini: un studiu retrospectiv caz-control. J Small Anim Pract 2009; 50: 630-635.

Lectură sugerată

Kremkau FW. Sonography Principles and Instruments, ediția a VIII-a. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010.

Mattoon J, Nyland T. Ecografie de diagnosticare a animalelor mici, ediția a III-a. Philadelphia: Elsevier, 2015.

Penninck D, d’Anjou M (eds). Atlas de ultrasunografie abdominală cu animale mici, ediția a II-a. Ames, IA: Editura Wiley Blackwell, 2015.