Abstract

Cancerul colorectal poate fi prevenit prin îndepărtarea polipilor adenomatoși în timpul screening-ului colonoscopiei, dar este necesară o pregătire adecvată a intestinului. Fosfatul de sodiu oral (OSP), un purgativ intestinal eficient, este disponibil peste tejghea și necesită un volum substanțial mai mic decât agenții preparativi pe bază de polietilen glicol. Rapoartele de acumulare implică OSP în tulburările electrolitice, precum și leziunile renale acute (AKI) într-un sindrom numit nefropatie fosfatică (o formă de nefrocalcinoză). În ciuda rapoartelor de caz și a seriilor de cazuri publicate, incidența reală, factorii de risc și istoricul natural al nefropatiei cu fosfat rămân în mare parte nedefinite. Mai multe studii observaționale recente au furnizat informații noi cu privire la aceste probleme importante, susținând în același timp o legătură între OSP și nefropatia acută a fosfatului, precum și dezvoltarea bolilor renale cronice la pacienții vârstnici, dintre care mulți aveau o creatinină serică normală în momentul ingestiei OSP. Această revizuire rezumă cunoștințele actuale despre complicațiile renale ale OSP, factorii de risc pentru dezvoltarea acestuia și fiziopatologia afectării renale acute și cronice în nefrocalcinoză.

metabolice

Aproximativ 14 milioane de colonoscopii sunt efectuate anual în Statele Unite pentru screeningul cancerului de colon, iar eforturile de creștere a ratelor de screening au inclus aprobări de către vedete (1,2). Acuratețea diagnosticului și rentabilitatea colonoscopiei sunt strâns legate de calitatea preparării colonului și totuși metodele de pregătire a colonului în condiții de siguranță, eficiență, rapid, confortabil și accesibil rămân evazive (3). În studiile clinice, aproape 75% dintre subiecții supuși pregătirii intestinului au raportat evenimente adverse, cel mai frecvent distensie abdominală, greață, vărsături, dureri abdominale și amețeli (4).

Metodele de preparare a intestinului au evoluat din abordarea tradițională a restricției alimentare și a clismelor, care, deși sunt eficiente, consumă timp și sunt incomode (5). Un agent preparativ timpuriu a fost manitolul, dar are ca rezultat producerea de metan, hidrogen și alte gaze inflamabile și a fost asociat cu explozii fatale de colon în timpul polipectomiei și electrocauterizării (6,7). Volumele mari de soluții saline sau de soluții de spălare electrolitice echilibrate sunt, de asemenea, eficiente, dar utilizarea lor are ca rezultat absorbția semnificativă a lichidului net și a electroliților. Un avans semnificativ a avut loc atunci când Davis și colab. la Universitatea Baylor a substituit sulfatul de sodiu neabsorbabil în locul clorurii de sodiu și a adăugat polietilen glicol pentru efect osmotic (8). Ei au numit această soluție iso-osmolară, neabsorbabilă „GoLytely”, deși este mai cunoscută în general ca soluție de spălare cu electroliți din polietilen-glicol (PEG-ELS) (8). O versiune cunoscută sub numele de Nu-Lytely, formulată fără ingredientul neplăcut sulfat de sodiu, a devenit disponibilă în 1990 (9). Formulările recente au combinat o jumătate de doză Nu-Lytely (mai degrabă 2 L decât 4 L) cu comprimate de Bisacodyl (numite Half-Lytely).

În ciuda eficacității și siguranței relative a PEG-ELS, mulți pacienți se plâng de gust și de volumul mare pe care trebuie să-l bea. Căutarea alternativelor la preparatele PEG-ELS standard a condus înapoi la preparatele de fosfat de sodiu oral (OSP), care există de mulți ani. În studiile timpurii care au comparat cele două abordări, pacienții și colonoscopiștii au preferat OSP (10-12). O meta-analiză recentă a concluzionat că preparatele OSP au ca rezultat o mai bună curățare a intestinului, probabil pentru că pacienții sunt mai predispuși să le finalizeze (13). Un studiu sponsorizat de industrie care a comparat tabletele OSP cu PEG-ELS + bisacodyl a concluzionat că OSP este mai eficient și mai bine tolerat (4).

La fel ca lactuloza și laptele de magnezie (hidroxid de magneziu), preparatele OSP sunt purgative osmotice care obligă excreția apei în lumenul intestinal pentru a-și menține izotonicitatea cu plasma, spre deosebire de rinichi, intestinul subțire proximal nu creează sau menține un gradient osmotic între partea luminală și cea sanguină) (14). Reținerea apei în lumenul intestinal are ca rezultat peristaltismul și evacuarea colonului (15). Este conținutul ridicat de sodiu și fosfat al preparatelor OSP, ceea ce le face hiperosmolare. Fiecare doză de 45 ml de fosfo-sodă Fleet conține 5 g sodiu și 17,8 g fosfat, rezultând o soluție cu o osmolaritate de 16.622 mOsm/L (748 mOsm/45 ml) (14). Cantitatea de fosfor elementar în două doze de 45 ml este de aproximativ 11,5 g, o sarcină substanțială comparativ cu aportul zilnic tipic de 1 până la 1,5 g (16). Două preparate de tabletă OSP sunt, de asemenea, aprobate pentru utilizare: Visicol, care are un conținut similar cu fosfo-soda Fleet și Osmo-Prep, care conține aproximativ 20% mai puțin fosfat decât Visicol (15). Toate preparatele OSP conduc atât la absorbția sodiului, cât și a fosfatului. Dacă nu s-a produs absorbția fosfatului, o doză de 100 ml ar obliga 4,1 L de scaun (17).

Tulburări metabolice asociate cu pregătirea intestinului: o „amenințare uitată?”

Tulburări metabolice, incluzând hiperfosfatemie, hipocalcemie, hipernatremie, hiponatremie, hipokaliemie și acidoză metabolică anion-gap, au fost raportate în asociere cu preparate OSP, uneori însoțite de depleție de volum și AKI atribuite de obicei leziunii tubulare (16,18-20). Deoarece 1 până la 1,8 L de lichid hipotonic se pierd după utilizarea unei doze de 45 ml de soluție OSP, deshidratarea, epuizarea volumului și hipernatremia nu sunt neobișnuite (17,21,22). Diureza osmotică rezultată din concentrația ridicată de fosfat intratubular poate contribui la epuizarea volumului (23). Mielinoliza pontină centrală a fost raportată la un pacient al cărui sodiu a crescut la 180 mMol/L după un preparat OSP (24).

În schimb, atunci când excesul de apă este reținut în timpul pregătirii intestinului, pot apărea hiponatremie severă și complicațiile asociate acesteia (25,26). Două decese cauzate de hiponatremie au fost raportate la pacienții cu boală renală în stadiu final care au primit PEG-ELS, ceea ce a dus, de asemenea, la convulsii hiponatremice la pacienții cu funcție renală normală (26,27). În aceste cazuri, pacienții afectați au consumat cantități semnificative de fluide hipotonice pe lângă preparatul PEG-ELS. Eliberarea nonosmotică a hormonului antidiuretic, posibil ca urmare a greaței și a stresului, apare frecvent în timpul colonoscopiei și afectează probabil capacitatea de a excreta apă liberă (28). Pacienții cu boli renale cronice semnificative (CKD) pot, rareori, să înregistreze o creștere semnificativă a volumului plasmatic după PEG-ELS și poate rezulta insuficiență cardiacă decompensată (29,30).

Hiperfosfatemia după ingestia de OSP apare în mod obișnuit chiar și la persoanele cu funcție renală normală, un studiu raportând o creștere a fosfatului seric mediu de la 3,7 la 7,3 mg/dl (10,31,32). Într-un alt studiu, produsele cu fosfat de calciu care depășesc 65 au fost observate la mai mult de o treime din voluntarii normali (21). S-au raportat hiperfosfatemii severe complicate de hipocalcemie și tetanie la cei cu funcție renală atât anormală, cât și normală (Figura 1) (33-37). Pacienții mai în vârstă, cei cu motilitate intestinală anormală (care sporește absorbția fosfatului) și cei care au primit doze repetate de OSP, au prezentat tulburări electrolitice și decese deosebit de severe (38-41). Clismele care conțin fosfat pot duce, de asemenea, la hiperfosfatemie severă și AKI, precum și la alte complicații (42,43).