Abstract

fundal

Deși jejunostomia este utilizată pe scară largă în esofagectomia complet toracoscopică și laparoscopică minim invazivă Ivor-Lewis, eficacitatea sa clinică rămâne nedefinită. Acest studiu a avut ca scop evaluarea efectelor terapeutice și secundare ale jejunostomiei la pacienții supuși esofagectomiei Ivor-Lewis pentru carcinom esofagian de segment toracic.

Metode

Un total de 1400 de pacienți cu carcinom esofagian care au suferit esofagectomie minim invazivă în chirurgia toracică a spitalului nostru din 2015 până în 2018 au fost evaluați retrospectiv. Dintre aceștia, 356 și 1044 au fost tratați cu tuburi de alimentare nazojejunale (grupul Nasojejunal) și, respectiv, prin jejunostomie (grupul Jejunostomia). Au fost comparate factorii clinicopatologici, complicațiile postoperatorii și complicațiile legate de tubuli între cele două grupuri.

Rezultate

Ambele grupuri au fost bine echilibrate pentru datele clinicopatologice, cu excepția localizării tumorii, care a fost semnificativ diferită (P

fundal

Cancerul esofagian, o afecțiune malignă extrem de agresivă, ocupă numărul 6 și 8 dintre cele mai mortale și, respectiv, cele mai frecvente tipuri de cancer la nivel mondial; incidența sa depășește 100 de cazuri/100000 de ani-persoană în unele regiuni, cu o rată de supraviețuire la 5 ani, de aproximativ 15-25% [1]. Cancerul esofagian poate fi împărțit în subtipuri de carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom [2]. Factorii de risc includ sex, rasă, fumat, băut, dietă, genetică, obezitate, consum de droguri și antecedente de radiații mediastinale, boală de reflux gastroesofagian sau esofag Barrett [1, 3].

În prezent, intervenția chirurgicală este principala opțiune de tratament pentru carcinomul esofagian rezecabil [4, 5]. Rețeaua Națională Comprehensivă a Cancerului (NCCN) oferă îndrumări pentru tratarea cancerului esofagian, iar opțiunile chirurgicale cuprind terapii locale de rezecție și ablație a mucoasei și esofagectomie [6]. Postoperator, incidența anemiei și hipoproteinemiei este ridicată, deoarece pacienții au de obicei dificultăți de alimentație pe termen lung, în special vârstnicii [7]. Prin urmare, starea nutrițională postoperatorie a pacienților cu carcinom esofagian este considerată un factor important în prevenirea complicațiilor postoperatorii și asigurarea succesului tratamentului chirurgical [8, 9].

Având în vedere avantajele sale de nutriție cuprinzătoare, inițierea ușoară și satisfacerea cerințelor fiziologice pentru absorbția nutrienților în corpul uman, nutriția enterală a fost aplicată de majoritatea clinicienilor [10,11,12]. În prezent, cele mai frecvente metode EN utilizează tuburi nasointestinale și jejunostomii. Aplicarea clinică a tubului nazo-intestinal este frecventă, iar eficacitatea acestuia este recunoscută pe scară largă, dar există neajunsuri, inclusiv un confort slab și alunecare ușoară în timpul locuinței tubului, precum și o toleranță slabă [13]. Jejunostomia este utilizată în principal în esofagectomia Ivor-Lewis complet toracoscopică și laparoscopică minim invazivă, care poate îmbunătăți semnificativ gradul de confort și portabilitate al pacienților datorită tubului de nutriție situat în abdomen, îmbunătățind astfel calitatea vieții în timpul locuirii și în postoperatorie EN sprijin [14]. Cu toate acestea, unii cercetători consideră că jejunostomia este o operație invazivă, care crește dificultățile chirurgicale și traumatismele, cu mai multe complicații legate de tubuli [15].

Începând din ianuarie 2015, centrul nostru a folosit în mod obișnuit jejunostomia laparoscopică pentru esofagectomia Ivor-Lewis minim invazivă și locuința intraoperatorie de rutină a tuburilor nazo-intestinale pentru esofagectomia McKowen minim invazivă. În ciuda aplicării largi a jejunostomiei, eficacitatea sa clinică rămâne nedefinită. Prin urmare, prezentul studiu retrospectiv a avut drept scop evaluarea efectelor terapeutice și nedorite ale jejunostomiei la persoanele cărora li s-a administrat esofagectomie Ivor-Lewis pentru carcinom esofagian din segmentul toracic. Datele clinice ale a 1400 de pacienți cu carcinom esofagian au fost evaluați și s-au comparat diverși parametri în ambele metode EN pentru a investiga eficacitatea și fiabilitatea jejunostomiei în esofagectomia Ivor-Lewis minim invazivă toracoscopică și laparoscopică completă.

Metode

Proiectarea studiului și pacienții

Acesta a fost un studiu retrospectiv efectuat la Departamentul de Chirurgie Toracică, Primul Spital Afiliat al Universității de Știință și Tehnologie din China, din ianuarie 2015 până în iunie 2018. Abordarea chirurgicală a fost de obicei aleasă în funcție de localizarea tumorii. Stadializarea tumorală la pacienții cu cancer esofagian a fost efectuată utilizând ediția a VIII-a AJCC a sistemului de stadializare TNM [16]. Cazurile au fost înscrise consecutiv în studiu, iar cei cu cancer esofagian superior au fost de obicei supuși unei intervenții chirurgicale McKeown, în timp ce cei cu cancer esofagian mediu sau inferior ar putea fi supuși unei intervenții chirurgicale Ivor-Lewis sau McKeown. Pacienții supuși esofagectomiei Ivor-Lewis minim invazive și intervenției chirurgicale McKeown au primit hrănire de rutină prin sânge prin jejunostomie și, respectiv, sonde nasointestinale. În consecință, pacienții au fost repartizați în grupurile jejunostomice și nasojejunale (Fig. 1).

nutriția

Organigramă care arată includerea pacienților în studiu

Criteriile de incluziune au fost: 1) carcinom esofagian confirmat prin patologie postoperatorie; 2) esofagectomia minim invazivă (chirurgie Ivor-Lewis sau McKowen); și 3) locuința intraoperatorie a tubului nasointestinal sau jejunostomiei. Criteriile de excludere au fost: 1) date clinice incomplete; 2) conversia în chirurgie deschisă intraoperator; sau 3) nutriție parenterală postoperatorie.

Metode chirurgicale

Pacienții au suferit o intervenție chirurgicală McKeown pentru a obține anastomoză esofagogastrică, așa cum sa descris anterior [17]. În timpul intervenției chirurgicale, chirurgii au plasat tubul nasointestinal în a doua gaură laterală a capătului tubului gastric și l-au introdus din cavitatea nazală, trecând prin esofag, stomacul rezidual și pilor, pentru a ajunge la duoden. Apoi, chirurgii au apucat bifurcația tubului gastric și a tubului de nutriție duodenal în cavitatea abdominală și au îndepărtat tubul de nutriție până când cele două au fost separate. Ulterior, tubul nutrițional a fost introdus în continuare cu aproximativ 20 cm, în timp ce tubul gastric a fost retras pentru a intra în stomac. Locuirea de rutină a tubului nazo-intestinal a fost efectuată la o adâncime totală de aproximativ 75-80 cm distanță de incisivi. După finalizarea locuirii, tubul naso-intestinal și tubul gastric au fost fixate simultan pe nas cu tencuială adezivă și o sfoară.

Pacienții au primit o intervenție chirurgicală Ivor-Lewi [18, 19] pentru realizarea esofagogastrostomiei intratoracice. După pregătirea laparoscopică a stomacului tubular și a disecției ganglionilor limfatici abdominali, jejunul a fost ridicat la 25 cm de ligamentul lui Treitz, iar sutura laparoscopică a șnurului a fost efectuată cu o sutură neinvazivă de 4-0; linia de fixare a fost rezervată la zona aflată la 0,5 cm distanță de capătul proximal. Folosind gaura de operare a abdomenului inferior stâng ca gaură de ostomie, cauterizarea a fost efectuată cu un electrotom, care pătrunde în peretele intestinal. Apoi, un tub nutritiv Flocare CH10–130 a fost plasat în capătul distal al jejunului și apă a fost furnizată în timp ce tubul nutritiv a fost plasat în tubul intestinal, la o adâncime de 40 cm. După ce injecția cu apă a fost netedă, șnurul pungii a fost strâns. Capătul șirului a fost introdus subcutanat cu un ac, iar tubul de jejunostomie a fost fixat pe peretele abdominal cu un Nr. 4 sutură.

Toți pacienții din ambele grupuri au întrerupt alimentația enterală la 3 săptămâni după operație.

Colectare de date

Parametri clinici generali (vârstă, sex, localizarea tumorii, stadiul pTMN, stadiul G patologic și istoricul anterior al chirurgiei abdominale), date perioperatorii (timpul operației, timpul de locuit intraoperator, timpul de evacuare anal, șederea spitalului postoperator, cheltuielile de spitalizare, complicațiile perioperatorii, și complicațiile legate de tubuli) și complicațiile postoperatorii pe termen lung au fost evaluate.

Rezultatul principal a fost complicațiile perioperatorii. Complicațiile postoperatorii pe termen lung, complicațiile legate de tubuli, timpul de locuit postoperator al tubului de nutriție, timpul de evacuare anală, cheltuielile de spitalizare și șederea spitalului postoperator au fost rezultate secundare.

Urmare

Urmărirea în ambulatoriu a fost efectuată la 1, 3, 6, 9 și 12 luni după operație. Au fost efectuate teste de sânge de rutină, biochimie a sângelui, biomarkeri tumorali, esofagografie și examene CT toracice și abdominale superioare. În plus, pacienții au fost evaluați pentru simptome digestive, incluzând dureri abdominale, diaree, vărsături, reflux acid și/sau obstrucție pentru alimentație/înghițire. Pacienții incapabili să se întoarcă la ambulatoriu au fost urmăriți telefonic, înregistrând simptomele și rezultatele examinărilor efectuate la spitalele locale. Urmărirea a fost finalizată în decembrie 2018.

analize statistice

Analiza datelor a fost efectuată cu software-ul statistic SPSS 22.0 (SPSS, SUA). Datele cantitative cu distribuție normală au fost exprimate ca medie ± SD și comparate prin testul t Student. Datele categorice au fost exprimate ca frecvență și procente și evaluate prin testele de sumă χ 2 și Wilcoxon pentru suma variabilelor nominale și, respectiv, ordinale. P

Rezultate

Caracteristicile pacientului

Un total de 1400 de pacienți au fost înrolați în prezentul studiu. Dintre aceștia, 1044 au suferit o intervenție chirurgicală minim invazivă Ivor-Lewis, cu jejunostomie de rutină; între timp, 356 au fost supuși unei intervenții chirurgicale McKeown minim invazive, cu tuburi de nutriție nazală de rutină. Timpul mediu de urmărire a fost de 8 luni (1-12 luni). 384 de pacienți au fost pierduți pentru urmărire.

Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul, vârsta, gradul ASA preoperator, stadiul TNM postoperator, stadiul G patologic și istoricul anterior de chirurgie abdominală între cele două grupuri (toate P > 0,05). În ceea ce privește localizarea tumorii, diferența dintre cele două grupuri a fost semnificativă statistic (P Tabelul 1 Datele de bază ale pacienților

Date perioperatorii și rezultate postoperatorii pe termen lung

Descoperirile perioperatorii și postoperatorii sunt rezumate în Tabelul 2. Timpul operației (208,8 ± 53,5 min față de 218,1 ± 43,2 min) a fost mai scurt în grupul cu Jejunostomie comparativ cu grupul Nasojejunal, în timp ce intraoperator (26,6 ± 10,4 min vs 18,4 ± 9,1 min) și postoperator (38,6 ± 6,9 min vs 18,5 ± 7,6 min) timpii de locuit ai tuburilor nutritive au fost prelungiți P 0,05). De asemenea, nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește hemoragia gastrointestinală/nazală, infecția abdominală, fistula intestinală, fistula anastomotică și ratele de mortalitate perioperatorie (toate P> 0,05). Infecția pulmonară postoperatorie (17,0% față de 22,2%), infecția cu incizie (0,2% față de 1,1%), alunecarea tubului nutritiv (0,2% față de 5,1%) și ratele de reflux nutritiv 1 (0,1% față de 5,6%) au fost reduse în grupul cu Jejunostomie cu grupul Nasojejunal (P Tabelul 2 Date clinice perioperatorii și condiții postoperatorii pe termen lung

Între timp, ratele de ileus perioperator (1,7% vs 0,3%) și la 3 luni postoperatorii (1,7% vs 0,3%) au fost ambele mai mari în grupul cu Jejunostomie comparativ cu grupul Nasojejunal. Precis, au existat 18 pacienți cu ileus postoperator în grupul cu Jejunostomie; toți cei cu ileus incomplet care au avut un istoric anterior de intervenții chirurgicale abdominale au fost îmbunătățiți după sprijinul nutrițional parenteral și întreruperea alimentării nazale. Au existat 18 cazuri cu ileus la 3 luni după operație, inclusiv 17 care au avut ileus incomplet și au fost îmbunătățite după un tratament conservator; 1 caz a fost îmbunătățit după separarea aderenței intestinale.

Discuţie

În acest studiu, timpul de operație a fost mai scurt în grupul cu Jejunostomie în comparație cu grupul cu Nasojejunal, în timp ce timpii de locuit intraoperatori și postoperatori ai tuburilor de nutriție au fost prelungiți, demonstrând efecte de tratament superioare pentru jejunostomie; între timp, efectele adverse au fost în general mai puțin frecvente după jejunostomie.

Deși incidența ileusului postoperator a fost mai mare după jejunostomie decât în ​​grupul Nasojejunal, rata generală nu a fost foarte mare, iar pacienții implicați au avut în antecedente o intervenție chirurgicală abdominală. Se recomandă ca pacienții cu antecedente de intervenție chirurgicală abdominală să fie tratați cu hrănire tubulară numai după confirmarea absenței ileusului prin imagistica abdominală și pacienții cu distensie abdominală postoperatorie și durere ar trebui să fie examinați în continuare. Hrănirea nazală trebuie întreruptă pentru cei cu ileus postoperator, evitându-se agravarea în continuare a stării lor.

Concluzie

În concluzie, jejunostomia este sigură și fiabilă în tratamentul carcinomului esofagian al segmentului toracic în timpul esofagectomiei Ivor-Lewis toracoscopice și laparoscopice complete. În comparație cu un tub nazo-intestinal în chirurgia minim invazivă McKeown, are avantajele reducerii infecției pulmonare postoperatorii, alunecării tubului nutritiv, a refluxului de nutrienți și a infecției cu incizie. Deși incidența ileusului perioperator și a ileusului postoperator pe termen lung au fost ușor mai mari decât cele din grupul Nasojejunal, ratele globale au fost relativ scăzute și într-un interval acceptabil. O acumulare suplimentară de experiență și tehnici conexe ar ajuta la prevenirea și tratarea acestor complicații postoperatorii în viitor.