Daisy Koper

Departamentul de Dermatologie, Medicină Internă, Universitatea de Medicină, Graz, Austria

Elisabeth Wehr

1 Departamentul de endocrinologie, medicină internă, Universitatea de Medicină, Graz, Austria

Barbara Obermayer-Pietsch

1 Departamentul de endocrinologie, medicină internă, Universitatea de Medicină, Graz, Austria

Abstract

Hirsutismul reprezintă un indicator clinic primar al excesului de androgeni. Cea mai frecventă afecțiune endocrină care provoacă hirsutism este sindromul ovarului polichistic (SOP). Diagnosticarea SOP nu este ușoară, deoarece semnele și simptomele sunt eterogene. Cea mai nouă orientare de diagnostic făcută de Androgen Excess and PCOS Society în 2006, susține prezența hiperandrogenismului și a disfuncției ovariene (oligo/anovulație și/sau ovare polichistice). Disfuncțiile reproductive și metabolice asociate obezității pot agrava simptomele SOP. PCOS ar putea fi subdiagnosticat la femeile care nu sunt obeze, deoarece fenotipurile slabe de PCOS ar putea fi subestimate pentru sindrom. Tratamentul medical eficient al SOP și hirsutismul asociat depinde de expertiza endocrinologică și experiența terapeutului în fiecare caz individual. Un algoritm pentru tratament nu a fost încă stabilit.

INTRODUCERE

Hirsutismul poate rezulta din diferite tulburări endocrine [Tabelul 1]. Sindromul ovarului polichistic (SOP) este cea mai frecventă tulburare endocrină la femeile aflate în premenopauză (incidență 5-10%). [1-3] A fost recunoscut de medicul italian Antonio Vallisnerie, în 1721, care a raportat ovarele chistice la femeile infertile supraponderale. În 1921, medicii francezi Achard și Thiers au găsit o oarecare coincidență între diabet și hiperandrogenism atunci când au inventat termenul „femmes à barbe diabetique” (= femeile diabetice cu barbă). [4] Prima descriere sistematică care menționează amenoreea, hirsutismul, obezitatea și ovarele polichistice a fost publicată de Irving Stein și Michael Leventhal, ginecologi americani, în 1935. Așa-numitul sindrom Stein-Leventhal este o afecțiune care influențează puternic și capacitățile de reproducere ale unei femei. ca sănătate metabolică și cardiovasculară. [5]

tabelul 1

Cauzele hirsutismului

Frecvent
Sindromul ovarului polichistic (> 70%)
Hirsutism idiopatic (20%)
Aleatoriu
Hiperplazie suprarenală congenitală (datorită deficitului de 21-hidroxilază)
Diferite tipuri de tumori ovariene
Sertoli-leydigcell
Granuloza-celula
Hiluscell
Tumori suprarenale
Hipertecoză
Sindromul de rezistență la insulină sever
Droguri
Danazol, glucocorticosteroizi, penicilamină etc.
Hiperprolactinemie
Sindromul Cushing
Acromegalie
Intersex
Disgenezie gonadică
Pseudohermaphroditus masculinus

DIAGNOSTICUL PCOS

Diagnosticarea SOP nu este ușoară, deoarece semnele și simptomele sunt eterogene și variază din când în când. Criteriile de diagnostic au fost rezumate de Societatea Europeană pentru Reproducerea Umană (ESHRE) și Societatea Americană de Medicină a Reproducerii (ASRM), în 2003, și denumite „Criterii Rotterdam”. Prezența oricăreia dintre următoarele trei condiții confirmă diagnosticul de SOP: oligo/anovulație, hiperandrogenism sau ovare polichistice. [Figura 1, Tabelul 2]. Toate celelalte boli cauzale, cum ar fi hiperprolactinemia, „debut tardiv” -AGS (sindrom adrenogenital), deficit genetic de 21-hidroxilază, sindromul Cushing, neoplasme producătoare de androgen, acromegalie, hipotiroidism primar, insuficiență ovariană prematură și hirsutism sau dismenoree asociate medicamentelor [5,6] Astfel, ne confruntăm cu faptul că PCOS este o stare funcțională. Ovarele polichistice în sine, nu trebuie neapărat să fie prezente pentru diagnosticarea SOP; pe de altă parte, ovarele polichistice singure nu justifică diagnosticul de SOP. Cea mai nouă orientare de diagnostic a fost făcută de Androgen Excess and PCOS Society, în 2006; susțin prezența hiperandrogenismului și a disfuncției ovariene (oligo/anovulație și/sau ovare polichistice). [7]

hirsutismului

Aspectul sonografic al ovarelor polichistice

masa 2

Fenotipurile PCOS bazate pe diferite simptome și definiții (NIH, Rotterdam și AE-PCOSCriteria). [7]

Simptome Fenotipuri posibile ABCDEFGHIJKLMNOP
Hiperandrogenemie++++--+-+-+---+-
Hirsutism++--++++--+--+--
Oligo- sau anovulație++++++---+--+---
Ovarele polizistice+-+-+-++++-+----
Criteriile NIH 1990√√√√√√
Criteriile Rotterdam 2003√√√√√√√√√√
Criterii AE-PCOS 2006√√√√√√√√√

Toate fenotipurile posibile ale PCO se bazează pe faptele hiperandrogenemiei

Pe lângă anovulație, fertilitate limitată, sângerări menstruale rare sau lipsite de hiperandrogenism, SOP poate prezenta și afecțiuni dermatologice, cum ar fi hirsutism, acnee și alopecie androgenetică, în timp ce acanthosis nigricans este mai frecventă în hiperinsulinism. Mai mult de 50% dintre pacienții cu PCOS sunt obezi. Disfuncțiile reproductive și metabolice asociate obezității pot agrava simptomele SOP. Pe de altă parte, fenotipurile PCOS slabe ar putea fi subestimate pentru sindrom.

GONADOTROFINE

Patogeneza SOP este multifactorială și depinde de biosinteza hormonilor steroizi. Declanșate de hormonul luteinizant (LH) din glanda pituitară, celulele teca ovariene produc androgeni [Figura 2]: citocromul P-450c17 (o enzimă cu activitate 17α-hidroxilază și 17,20-liasă) induce producția de androstendionă. Acesta este apoi metabolizat în testosteron de 17β-hidroxisteroid dehidrogenază sau în estronă de aromatază. La pacienții cu PCOS, această etapă metabolică este în favoarea producției de testosteron.

Patogenia PCOS [5]

Hormonul foliculostimulant (FSH) din glanda pituitară reglează activitatea aromatazei în celulele granuloase și, prin urmare, producția de estrogeni. Nivelurile crescute de hormon luteinizant (LH), comparativ cu FSH, duc la creșterea producției de androgeni în ovare.

Hormonul care eliberează gonadotropina (GnRH) domină secreția LH/FSH în hipofiză. Expresia ridicată a GnRH crește LH, iar GnRH scăzut crește sinteza FSH. La pacienții cu PCOS, raportul crescut LH/FSH se referă la o excreție mare de GnRH, dar este încă incert dacă o defecțiune intrinsecă a generatorului de impuls GnRH sau niveluri relativ scăzute de progesteron, ca urmare a ciclurilor menstruale anovulatorii, sunt cauza principală [ Figura 2]. [5] Expresia ridicată a GnRH ar putea fi cauzată și de sensibilitatea scăzută a progesteronului hipofizar, din cauza androgenilor circulanți scăzuti. Acest lucru este susținut de faptul că sensibilitatea la progesteron poate fi crescută prin utilizarea terapeutică a flutamidei, un antagonist al receptorilor de androgeni. [4]

La femei, indicele androgenului liber (FAI) [FAI = 100 × (FT/SHBG)], ca marker al SOP, poate fi înșelător la pacienții obezi, deoarece obezitatea reduce nivelurile de globulină care leagă hormonul sexual (SHBG). Valorile crescute ale FAI se pot corela mai mult cu obezitatea și mai puțin cu PCOS. [8] Cel mai bun marker biochimic pentru sindromul ovarului polichistic este un nivel crescut de testosteron. Prin urmare, FAI nu ajută neapărat la diagnosticarea biochimică a SOP. [9]

INSULINĂ ȘI METABOLISM HORMONIC STEROID

Insulina are influență directă și indirectă asupra nivelurilor crescute de androgeni serici (hiperandrogenism) în SOP, stimulând sinteza hormonilor steroizi în celulele granuloasei și teca [Figura 2]. Rezistența la insulină în SOP duce la hiperinsulinemie, care crește producția de androgeni în ovare. [4] Stimularea celulelor theca de insulină înseamnă un factor de declanșare suplimentar pentru producția de androgeni. În același timp, insulina scade producția de SHBG în ficat, ducând la creșterea nivelului de testosteron activ liber. Datorită hiperinsulinemiei, pacienții cu PCO prezintă niveluri crescute de testosteron liber, în timp ce testosteronul total poate fi normal sau doar ușor crescut. [5]

Fundalul genetic al SOP nu este pe deplin elucidat. Trebuie confirmată o trăsătură autosomală dominantă. [4] Predispoziția familială pare a fi regula. Se presupune că fenotipul masculin al SOP este reprezentat de alopecia androgenetică. [10] S-ar putea să existe modificări hormonale la băieții cu mame PCO. [11] O altă teorie suspectează că întârzierea intrauterină a creșterii și nașterea copiilor „mici pentru vârsta gestațională” poate prezenta o predispoziție pentru rezistența la insulină, rezultând hipertensiune arterială, tulburări ale metabolismului glucozei, exces de cortizol și hiperactivitate a cortexului în anii următori, provocate de un exercițiu prea mic și dietă grasă. [10]

CREȘTEREA PĂRULUI NEDORAT PRINCIPALA CARACTERISTICĂ A HIRSUTISMULUI

Hirsutismul reprezintă ca indicator clinic primar al excesului de androgeni. Se prezintă împreună cu oligomenoreea, cel mai frecvent simptom al SOP, chiar dacă ciclul menstrual pare normal. Prevalența hirsutismului la pacienții cu PCOS este de 40 - 92% la femeile europene și americane. Este chiar mai frecvent la tipurile de piele mai închise la culoare și rare la femelele japoneze și orientale. Aproape 10% dintre femeile caucaziene prezintă simptome de hirsutism care pot camufla SOP. [12]

Hirsutismul se bazează pe o conversie a părului slab vellus ușor în păr puternic întunecat în zone corporale sensibile la androgen. Diagnosticul diferențial al hipertricozei independente de androgen poate fi crucial.

Androgenul primar responsabil pentru creșterea părului este dihidrotestosteronul (DHT), care este sintetizat din testosteron prin activitatea 5α-reductazei de tip 2. Femelele hirsute au crescut activitatea 5α-reductazei în foliculii de păr. [12]

Aspectul clinic al hirsutismului poate fi cuantificat în funcție de Scorul Ferriman-Gallwey, stabilit în 1961 [12,13] [Figura 3]. Fenotipul depinde și de factori etnici [Tabelul 3].