Heather M. Patton, MD

Heather M. Patton, MD

boală

Asistent profesor clinic de medicină
Director de program, Fellowship Advanced Hepatology
Divizia de gastroenterologie
Universitatea din California, San Diego
San Diego, California

G&H Cât de frecventă este malnutriția la pacienții cu afecțiuni hepatice?

HMP Subnutriția este destul de frecventă la această populație. Ratele de prevalență raportate variază considerabil în funcție de instrumentul de evaluare utilizat pentru a defini malnutriția și tipul de populație de pacienți care a fost studiată (de exemplu, pacienți spitalizați versus pacienți ambulatori). Multe studii au raportat rate de 65-90%, iar studiile au raportat în mod constant că prevalența malnutriției crește pe măsură ce boala pacientului progresează. Chiar și la pacienții cu ciroză Child-Pugh clasa A, ratele de malnutriție pot fi de până la 20%.

G&H De ce apare malnutriția la acești pacienți?

HMP O serie de variabile contribuie la malnutriție la pacienții cu ciroză. În primul rând, malnutriția în această populație este adesea legată de aportul alimentar deficitar, care poate apărea dintr-o varietate de motive: Dietele prescrise, în special dietele cu restricție de sodiu, sunt mai puțin plăcute pentru pacienți, iar pacienții cu ascită mare experimentează adesea sațietate timpurie. Ratele de anorexie sau diminuarea poftei de mâncare sunt, de asemenea, mai mari la pacienții cu boli hepatice, în special în contextul decompensării acute sau al bolii acute. Unele dintre medicamentele prescrise acestor pacienți - de exemplu, lactuloza - pot determina creșterea gazelor, balonării și diareei. În cele din urmă, prezența encefalopatiei semnificative poate afecta aportul alimentar, iar barierele socio-economice pot limita accesul unui pacient la o nutriție bună
și/sau asistență în pregătirea și luarea meselor.

În plus față de aportul slab, pacienții cu afecțiuni hepatice cronice demonstrează, de asemenea, cantități variabile de maldigestie sau malabsorbție, care pot fi legate de colestază, creșterea bacteriană a intestinului subțire și/sau insuficiență pancreatică. Nutrienții pot, de asemenea, să ocolească complet ficatul la pacienții cu manevrare portosistemică semnificativă. În cele din urmă, modificarea homeostaziei glucozei la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice poate contribui la malnutriție și, ca și la alți pacienți, hipermetabolismul și catabolismul sunt observate în cazul bolilor acute severe.

G&H Cum afectează prezența cirozei starea nutrițională a pacientului?

HMP Un motiv pentru această asociere este acela că depozitele normale de glicogen din ficat se epuizează la pacienții cu ciroză. În timpul perioadei de repaus peste noapte, rata glicogenolizei hepatice este semnificativ mai mică la pacienții cu ciroză comparativ cu martorii, în timp ce contribuția relativă a gluconeogenezei la producția de glucoză este mult mai mare la pacienții cu ciroză comparativ cu martorii. Această diferență contribuie probabil la pierderea musculară accelerată la pacienții cu ciroză.

Rata metabolică de repaus poate fi un alt factor care modifică starea nutrițională la pacienții cu ciroză, deși datele din acest domeniu sunt contradictorii. Indiferent, un subgrup de pacienți are probabil modificări ale ratei metabolice de odihnă, iar necesitățile de energie și proteine ​​sunt cu siguranță crescute în situația bolilor acute și a spitalizării.

G&H Ce provocări se confruntă clinicienii atunci când evaluează starea nutrițională la pacienții cu afecțiuni hepatice?

HMP În primul rând, instruirea nutrițională în programele de gastroenterologie nu este întotdeauna suficientă, astfel încât mulți medici pot să nu aibă nivelul de înțelegere necesar pentru tratarea corectă a pacienților cu probleme nutriționale semnificative. În al doilea rând, evaluările nutriționale care sunt familiare pentru majoritatea clinicienilor - cum ar fi indicele de masă corporală (IMC) și testele proteinelor serice - sunt mai puțin precise și/sau mai puțin fiabile la pacienții cu ciroză. În al treilea rând, accesul la un dietetician înregistrat care poate ajuta la evaluarea și îngrijirea pacienților cu boli hepatice este adesea limitat în clinicile de hepatologie (în afara clinicilor de transplant hepatic unde prezența dieteticienilor înregistrați este obligatorie). În cele din urmă, gastroenterologii și hepatologii trebuie uneori să depășească dezinformarea despre o nutriție adecvată furnizată pacienților cu ciroză. De exemplu, datele mai vechi au sugerat că pacienții cu encefalopatie hepatică au nevoie de o dietă cu conținut scăzut de proteine, în timp ce cercetările contemporane au arătat că pacienții cu encefalopatie hepatică au nevoie de proteine ​​crescute în dieta lor. Din păcate, nu toți clinicienii sunt conștienți de această modificare a liniilor directoare dietetice. Astfel, atunci când pacienții sunt direcționați către o clinică de hepatologie, uneori trebuie să fie reeducați cu privire la necesitățile lor nutriționale.

G&H Ce tipuri de evaluări pot fi utilizate pentru a evalua starea nutrițională a pacienților cu afecțiuni hepatice?

HMP O varietate de evaluări pot fi utilizate pentru a evalua starea nutrițională a pacienților. Instrumentele antropometrice includ IMC, circumferința musculară a brațului mediu și grosimea tricepsului de pliere a pielii. Examenele radiografice pot fi utilizate pentru a furniza informații despre volumul muscular și/sau depozitele de grăsime subcutanată sau centrală. Testele funcționale - cum ar fi forța de prindere a mâinii - pot evalua forța musculară ca un marker al tonusului muscular. În cele din urmă, instrumentele globale de evaluare, care sunt de obicei sub formă de diagrame de flux sau algoritmi, pot integra informații despre aportul alimentar al pacienților și despre modul în care s-a schimbat greutatea lor în ultimele săptămâni și luni; unele instrumente globale de evaluare includ, de asemenea, variabile suplimentare, cum ar fi măsurători antropometrice.

G&H Care sunt unele dintre avantajele și dezavantajele acestor instrumente pentru evaluarea pacienților cu boli hepatice cronice?

HMP Avantajele măsurătorilor proteinelor serice sunt ușurința lor de măsurare și rezultatele raportate obiectiv. Cu toate acestea, deoarece sinteza albuminei poate fi afectată la pacienții cu boli hepatice cronice, acest marker nu reflectă pe deplin starea nutrițională a pacienților. Nivelurile de Prealbumină pot fi în continuare informative din cauza timpului de înjumătățire mai scurt al acestei proteine. În special, măsurarea prealbuminei poate ajuta clinicienii să evalueze eficacitatea unei intervenții nutriționale.

IMC este probabil cel mai utilizat instrument de evaluare nutrițională în populația generală și, prin urmare, este familiar majorității clinicienilor; cu toate acestea, utilitatea sa este limitată în cazul cirozei, deoarece limitele standard ale IMC sunt inexacte la pacienții cu supraîncărcare volumică semnificativă, în special ascita; această inexactitate ar putea determina clinicienii să supraestimeze starea nutrițională a pacienților cu afecțiuni hepatice. Pentru a aborda această problemă, în urmă cu câțiva ani a fost realizat un studiu pentru a evalua IMC și alte măsuri de nutriție la pacienții cu supraîncărcare de volum, iar autorii acestui studiu au propus modificarea valorilor limită ale IMC pentru pacienții cu greutate subponderală cu ciroză; în mod specific, au propus adăugarea unui factor de ajustare în funcție de faptul dacă pacientul nu are ascită, ascită ușoară sau ascită mare. Deși estimarea contribuției ascitei poate fi vulnerabilă la erori, acest IMC ajustat poate fi utilizat în cazul în care clinicienii nu au expertiza sau sprijinul pentru a administra alte instrumente de evaluare nutrițională.

Alte instrumente antropometrice care nu necesită ajustare (și, prin urmare, pot fi mai precise la pacienții cu ciroză) includ măsurători ale circumferinței mușchilor la mijlocul brațului și grosimea tricepsului pliului cutanat. O măsură a volumului muscular, circumferința musculară a brațului mediu poate fi comparată cu valorile normative pentru populația sănătoasă, iar malnutriția măsurată prin circumferința musculară a brațului mijlociu s-a dovedit a fi asociată cu riscul de mortalitate la pacienții cu ciroză. Grosimea pliului pielii triceps este, de asemenea, predictivă a mortalității la pacienții cu ciroză; această măsurare testează țesutul adipos subcutanat și este relativ ușor de realizat.

În ceea ce privește instrumentele funcționale de evaluare, puterea mânerului poate fi ușor utilizată pentru a evalua starea nutrițională; un dinamometru este utilizat pentru a măsura rezistența aderenței, iar această măsurare poate fi comparată cu valorile normative pentru un grup de control care este egalat de vârstă și sex. Datele sugerează că forța de prindere a mâinii ar putea fi mai sensibilă decât unele dintre instrumentele globale de evaluare pentru detectarea malnutriției la pacienții cu ciroză; în mod specific, puterea de prindere a mâinii poate fi mai capabilă să prezică rezultatele legate de malnutriție la 1 an.

În ceea ce privește utilizarea imaginii transversale pentru evaluarea nutriției, o serie de studii din ultimii doi ani au folosit imagistica pentru a examina sarcopenia. Pacienții cu boli hepatice sunt supuși frecvent tomografiei computerizate și imagisticii prin rezonanță magnetică ca parte a supravegherii cancerului hepatic, astfel încât datele imagistice sunt adesea disponibile și pot fi utilizate pentru a măsura volumul muscular. Cu toate acestea, nu este încă clar modul în care astfel de informații pot fi utilizate pe bază de pacient individual.

În cele din urmă, instrumentele globale de evaluare pot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua starea nutrițională la pacienții cu boli hepatice. Evaluarea globală subiectivă este probabil cel mai cunoscut astfel de instrument pentru evaluarea populației generale de pacienți. Există, de asemenea, instrumente globale de evaluare concepute special pentru pacienții cu afecțiuni hepatice, precum cel dezvoltat la Royal Free Hospital, iar aceste instrumente reprezintă o modalitate destul de simplă de a evalua starea nutrițională la pacienții cu ciroză.

G&H Care dintre aceste instrumente este preferat pentru evaluarea pacienților cu afecțiuni hepatice?

HMP Această decizie depinde în mare măsură de resursele disponibile într-o clinică dată. Lucrez cu un dietetician înregistrat în clinica de transplant hepatic, așa că prefer să colectez date despre rezistența mânerului, deoarece această măsură poate fi destul de dinamică. Anecdotic, consider că rezistența la prindere se va îmbunătăți pe parcursul săptămânilor până la luni, pe măsură ce o intervenție nutrițională intră în vigoare. Instrumentele globale de evaluare pot fi, de asemenea, destul de informative, deși sunt relativ simple.

G&H Când este necesară suplimentarea nutrițională pentru pacienții cu afecțiuni hepatice?

HMP Suplimentarea nutrițională este necesară ori de câte ori pacienții nu își pot îndeplini cerințele nutriționale prin dieta lor obișnuită. Pacienții supraestimează adesea cât de bine se descurcă cu nutriția lor, astfel încât efectuarea unor interviuri nutriționale atente este destul de utilă; contabilitatea caloriilor și a proteinelor poate fi efectuată și la pacienții spitalizați. Dacă clinicianul poate arăta pacienților că iau doar 20-30% din necesarul lor nutrițional, atunci ar putea fi mai receptivi la utilizarea suplimentelor.

Pacienții internați au adesea dificultăți deosebite pentru a-și satisface nevoile nutriționale - chiar și cu utilizarea suplimentelor volitive, cum ar fi Ensure (Abbott), Glucerna (Abbott) sau Boost (Nestle) - deoarece necesarul de calorii și proteine ​​poate crește dramatic cu insultă adăugată a unui acut maladie. În aceste cazuri, de obicei recomand hrănirea tubului enteric. Suplimentarea parenterală poate fi necesară în plus față de nutriția enterală dacă pacienții au cerințe nutriționale deosebit de ridicate sau dacă hrana lor enterală este slab tolerată sau întreruptă frecvent.

G&H Sunt diete specifice recomandate pacienților cu afecțiuni hepatice?

HMP Liniile directoare privind dietele adecvate pentru pacienții cu ciroză provin de la Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism. În 2009, această organizație a publicat orientări care se adresează în mod specific pacienților cu boli hepatice; aceste recomandări recomandă pacienților cu afecțiuni hepatice să consume 35-40 kcals/kg/zi, cu un aport de proteine ​​de 1,2-1,5 g/kg/zi.

Alte date care informează recomandările mele dietetice provin dintr-un studiu realizat în 2008 de Plank și colegi; în acest studiu, aproximativ 100 de pacienți cu ciroză au primit suplimente nutritive pe o perioadă de 12 luni. Toți pacienții au primit 2 cutii de Ensure Plus (Abbott), care au furnizat în mod colectiv aproximativ 700 de calorii și 25 g de proteine, dar momentul suplimentării a diferit între cele două grupuri de studiu. Un grup de pacienți a fost randomizat pentru a lua suplimentele în timpul serii sau în timpul nopții, în timp ce celălalt grup a fost randomizat pentru a lua suplimentele în timpul dimineții și în timpul zilei. Pacienții alocați suplimentelor nocturne au obținut creșteri semnificativ mai mari în totalul depozitelor de proteine ​​corporale, după cum se arată într-o creștere de 2 kg a țesutului muscular slab, ceea ce cred că este probabil legat de modificarea homeostaziei glucozei a acestor pacienți. Având în vedere această constatare, recomand cu tărie ca atât pacienții ambulatori, cât și pacienții spitalizați să ia o gustare de seară. Pentru pacienții spitalizați care necesită asistență nutritivă enterală și sunt capabili să mănânce în timpul zilei, suplimentarea cu hrană tubulară trebuie asigurată în timpul nopții.

G&H Cum îmbunătățește starea nutrițională duce la rezultate mai bune ale bolilor hepatice?

HMP Există un corp puternic de literatură care demonstrează că malnutriția contribuie la rezultate slabe; cu toate acestea, mai puține studii au testat credința larg răspândită că suplimentarea nutrițională va îmbunătăți rezultatele clinice. Într-un studiu care a evaluat impactul suplimentării nutriționale asupra pacienților cu ciroză (majoritatea pacienților cu ciroză Child-Pugh clasa A), s-au observat diferențe atât în ​​ceea ce privește complicațiile, cât și mortalitatea la 1 an. Dintre pacienții care nu au primit suplimente nutritive, rata mortalității la 1 an a fost de 20%; nu s-au produs decese la subgrupul de pacienți cărora li s-a oferit nutriție suplimentară în timpul perioadei de studiu de 12 luni. În mod similar, rata complicațiilor la pacienții cărora nu li s-au administrat suplimente nutritive a fost mult mai mare decât rata complicațiilor la pacienții care au primit suplimente nutritive (65% față de 11%). Având în vedere beneficiul semnificativ din acest studiu pentru pacienții cu boală relativ timpurie (Child-Pugh
ciroză de clasa A), este probabil să fie observat un beneficiu mai mare la pacienții cu boală mai avansată. (Cu toate acestea, există limitări etice ale tipului de studii de intervenție nutrițională care pot fi efectuate.)

G&H Ce cercetări suplimentare ați dori să vedeți în acest domeniu?

HMP În primul rând, sunt necesare date mai bune pentru a determina instrumentele de evaluare nutrițională care trebuie utilizate la pacienții cu afecțiuni hepatice și dacă sunt necesare instrumente diferite pentru pacienții din clinică față de pacienții internați. În plus, așa cum tocmai am menționat, este nevoie de studii bine concepute care să poată determina dacă intervenția nutrițională îmbunătățește diferite rezultate de interes, cum ar fi ratele mortalității, rezultatele transplantului, complicațiile, rata spitalizării și durata de spitalizare.

De asemenea, sunt necesare studii pentru a determina dacă prezența unui dietetician înregistrat în cadrul clinicii de hepatologie are impact asupra rezultatelor pacientului. Anecdotic, consider că accesul la un dietetician înregistrat îmbunătățește rezultatele la pacienții cu afecțiuni hepatice; dacă studiile ar putea demonstra că prezența unui dietetician înregistrat îmbunătățește într-adevăr rezultatele și reduce spitalizările, atunci aceste date ar putea ajuta la justificarea costului de a avea astfel de resurse disponibile pentru pacienții ambulatori.

În cele din urmă, deși clinicienii interferează adesea cu nutriția pacienților spitalizați, păstrându-i NPO (nil per os) sau întrerupând alimentarea cu tuburi pentru teste și proceduri, mulți clinicieni rămân îngrijorați de riscul utilizării nutriției parenterale în cel mai bolnav subgrup de pacienți cu ciroză. Astfel, sunt necesare date pentru a clarifica riscurile și beneficiile nutriției parenterale la această populație și sunt necesare orientări pentru a clarifica când un astfel de sprijin nutrițional este adecvat.

Lectură sugerată

Plank LD, Gane EJ, Peng S și colab. Suplimentarea nutrițională nocturnă îmbunătățește starea totală a proteinelor corporale la pacienții cu ciroză hepatică: un studiu randomizat de 12 luni. Hepatologie. 2008; 48: 557-566.

Alvares-da-Silva MR, Reverbel da Silveira T. Comparație între puterea mânerului, evaluarea subiectivă globală și indicele nutrițional prognostic în evaluarea malnutriției și prezicerea rezultatului clinic la pacienții cirotici. Nutriție. 2005; 21: 113-117.

Taniguchi E, Kawaguchi T, Otsuka M și colab. Evaluări nutriționale pentru îngrijirea medicală obișnuită la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice. Hepatol Res. 2012 29 mai. Epub înainte de tipar.

Huisman EJ, Trip EJ, Siersema PD, van Hoek B, van Erpecum KJ. Malnutriția energetică a proteinelor prezice complicații în ciroza hepatică. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 982-989.

Masuda T, Shirabe K, Yoshiya S și colab. Suport nutrițional și infecții asociate cu rezecția hepatică și transplantul de ficat la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Aug 16. Epub înainte de tipar.