Epidemia de obezitate la copii și adolescenți este recunoscută ca o problemă de sănătate în creștere în întreaga lume1-6, iar intervențiile la nivel mic, nivel mediu și nivel macro sunt implementate pentru a contracara obezitatea evitabilă.7-11 Mediul familial, în general, și părintele - copil interacțiunile, în special, se numără printre factorii de risc pentru dezvoltarea obezității infantile.12-14 O meta-sinteză recentă a sugerat că discutarea comportamentelor stilului de viață cu părinții în cadrul clinic ar putea ajuta la prevenirea obezității infantile și a consecințelor sale legate de sănătate. 15 Cu toate acestea, empirice studiile indică faptul că medicii sunt reticenți în abordarea responsabilității părintești din cauza lipsei de timp și de sprijin în organizație, a preocupărilor cu privire la relațiile medic - părinți și a fricii de reacții părintești, a lipsei acceptării părinților a problemei și a motivației de a se schimba și a fricii de rău copilului din cauza stigmatizării.15–18

evitarea

Deși este ușor de înțeles că medicii se tem că părinții sunt sensibili la excesul de greutate și obezitate din copilărie18 și că se simt inconfortabil, incapabil sau slab echipat să discute cu părinții despre greutatea copilului și despre gestionarea acestuia 15, reticența de a aborda responsabilitatea părinților pentru obezitatea infantilă setarea nu este neapărat justificabilă din punct de vedere normativ. Într-adevăr, responsabilitatea părintească pentru obezitate în rândul copiilor și adolescenților a fost dezbătută cu ardoare în literatura de etică medicală.20-29 Dezbaterea mai generală se referă la ideea că părinții sunt responsabili pentru bunăstarea copiilor lor. În timp ce această idee este larg acceptată, 30 există un dezacord persistent cu privire la sursele sale (de exemplu, cauzalitate, capacitate sau rol); dacă părinții ar putea fi considerați responsabili (învinuiți sau creditați) pentru consecințele (sau de a nu) acționa; și implicațiile normative ale atribuirii responsabilității părintești (de exemplu, ce se cere părinților și dacă aceste cerințe sunt relative la capacitățile decizionale ale copiilor).

Patru modele ale relației medic - pacient/părinte

Pentru a înțelege mai bine reticența medicilor de a aborda responsabilitatea părintească și pentru a evalua posibilele motive pentru aceasta, am folosit patru modele ideal-tipice ale relației medic - pacient cu Emanuel și Emanuel31 ca punct de plecare analitic. Aceste modele evidențiază caracteristicile specifice și convingerile cu privire la interacțiunile dintre medici și pacienți și sunt construite ca un instrument conceptual pentru a ajuta analiza. Acestea permit studiul trăsăturilor esențiale ale interacțiunilor medic - pacient și, prin compararea realității cu tipul ideal, ajută la dezvoltarea cunoștințelor despre specificul interacțiunii medic - pacient în curs de investigare. În timp ce tipurile ideale (weberiene) nu au fost inițial dezvoltate nici ca reprezentare a realității, nici ca ideal normativ, 33 Emanuel și cele patru modele ale lui Emanuel sunt construite în mod explicit în scopuri normative.31 Prezentul studiu folosește modelele de interacțiune de tip ideal pentru a ilumina anumite caracteristici. a practicii prin abstractizarea din detalii. Am căutat să identificăm modul în care diferite idealuri ale relației medic - pacient/părinte ar putea produce prescripții diferite ale atribuțiilor de responsabilitate. În acest scop, modelele lui Emanuel și Emanuel sunt extinse în două direcții.

În primul rând, includem părinții ca parte a interacțiunii, presupunând că pacientul este un copil, cu capacități limitate de luare a deciziilor și că părinții copilului sunt surogate pentru recunoașterea interesului superior al copilului. În consecință, copilul și părinții au preferințe identice pentru bunăstarea copilului. În acest fel, triunghiul relațional medic - pacient - părinte este redus la o diadă. Situația clinică este concepută ca o relație în două părți între medic și pacient/părinți. Astfel, am extras din (cel puțin) trei fapte: (1) că copilul (în mod normal), în timp, dezvoltă o agenție și preferințe autonome și că, în consecință, părinții își pierd autoritatea; (2) că rolul (rolurile) părintești poate fi îndeplinit de un singur îngrijitor sau de o pereche de părinți sau mai mulți părinți cu sau fără preferințe identice; și (3) că îngrijitorul (persoanele) care preia rolul (rolurile) părintești ar putea sau nu să aibă legătură genetică sau biologică cu copilul.

În al doilea rând, am extins modelele lui Emanuel și Emanuel pentru a include diferite înțelegeri ale responsabilității părintești. Următoarele oferă o scurtă descriere a celor patru modele în formele lor adaptate, rezumate în tabelul 1.

Patru modele de interacțiuni medic - pacient/părinte (adaptat de la Emanuel și Emanuel [31])

Modelul paternalist

Conform modelului paternalist al relației medic - pacient/părinte, scopul și obligația medicului este de a asigura cele mai bune rezultate de sănătate pentru copii. Criteriile obiective definesc condițiile medicale ale copiilor și cele mai bune strategii de intervenție. Se crede că copiii care suferă de obezitate, precum și părinții lor, nu au o perspectivă asupra stării medicale. Medicul orientat spre paternalism acționează ca un tutore, evaluând interesele superioare ale copiilor, ponderând beneficiile și prejudiciile relevante pentru îngrijirea medicală și implementând cele mai bune intervenții. Astfel, preferințele actuale de intervenție pe care le dețin copiii și părinții lor au o valoare limitată. Întrucât medicul ia cele mai bune decizii posibile în numele copiilor, el sau ea își asumă responsabilitatea pentru consecințele intervențiilor, iar copiii și părinții lor au o implicare limitată în discutarea strategiilor alternative de intervenție. Răspunderea părinților, prin urmare, are o relevanță limitată în acest model.

Modelul informativ

Modelul interpretativ

Modelul deliberativ

Responsabilitatea rolului este în mod obișnuit întemeiată pe capacitate și control.36 Atribuirea responsabilității rolului părinților ar putea avea o funcție normativă - o specificație orientată spre viitor a îndatoririlor și obligațiilor care sunt atașate rolului lor - și o funcție evaluativă - o perspectivă inversă atribuirea responsabilității, care evaluează dacă responsabilitățile au fost îndeplinite

Discuţie

Această secțiune va analiza în continuare cele patru modele. Medicii orientați spre paternalism se percep ca fiind responsabili pentru bunăstarea copiilor, iar autonomia copiilor și a părinților se reduce la acordul lor pentru judecata medicilor. Acest lucru diminuează baza responsabilității părintești (deși ar putea exista cazuri în care responsabilitatea și autonomia nu se suprapun neapărat39). Cu toate acestea, în modelul paternalistic responsabilitatea părintească este în esență irelevantă, deoarece modelul presupune că medicii și părinții au valori și credințe similare cu privire la ceea ce va aduce beneficii copiilor. În timp ce modelul paternalist poate fi legitim în situații de urgență (de exemplu, urgențe), el este problematic în practica de rutină. O astfel de abordare îi privește pe părinți de oportunitatea de a alege și poate deveni contraproductivă, favorizând reacțiile părintești negative față de recomandările prescriptive ale medicilor și, astfel, subminând procesul terapeutic.

Medicii orientați spre informare furnizează informații relevante pentru tratament, explicând părinților modul în care comportamentele legate de sănătate afectează sănătatea copiilor lor. Cu toate acestea, medicii nu ar trebui, conform acestui model, să concureze cu capacitățile de luare a deciziilor părinților și ar trebui să se abțină de la a oferi recomandări. Părinții nu trebuie chemați să reflecteze sau să își revizuiască preferințele, deoarece modelul presupune că valorile sunt predeterminate. Se crede că părinții știu cel mai bine ce stiluri de viață apreciază, iar medicii ar trebui să fie atenți să nu-și impună voința sau valorile părinților. Conform acestui model, medicii pot atribui părinților responsabilitatea cauzală pentru rezultate, dar ar fi înclinați să se abțină de la atribuirea responsabilității dacă legătura cauzală este slabă sau nu poate fi stabilită.

Medicii orientați spre interpretare presupun că valorile părinților pot fi contradictorii. Prin urmare, părinții ar trebui ajutați să-și interpreteze și să-și articuleze obiectivele și ulterior își vor relua responsabilitatea de capacitate. Cu toate acestea, întrucât medicii orientați spre interpretare ar trebui să se abțină de la încercarea de a-i convinge pe părinți să adopte un anumit stil de viață, nu există loc pentru a discuta ce „părinții ar trebui să facă” pentru a asigura bunăstarea copiilor lor.

În cele din urmă, medicii orientați spre deliberare consideră părinții ca având responsabilități specifice de rol. Acești medici acționează ca profesori încercând să-i educe pe părinți cu privire la rolul lor și (în mod normativ) convingându-i pe părinți să aleagă cele mai bune intervenții pentru copiii lor. Responsabilitatea rolului poate fi atribuită părinților datorită rolului lor specific, indiferent de capacitatea lor de a controla comportamentul copiilor lor sau de circumstanțele în care aceștia fac alegeri. Cu toate acestea, chiar scopul unei interacțiuni deliberative medic-pacient/părinte este de a dezvolta capacități de a se angaja în schimbările comportamentale necesare prin reflectarea critică a rolului părinților și a cerințelor acestuia - încercând să împiedice copiii să devină obezi și să intervină în mod adecvat dacă acest lucru ar trebui să se întâmple.

Având în vedere că obezitatea copiilor este dăunătoare și că abordarea responsabilității părintești este probabil să fie eficientă, consecințele negative ale ignorării responsabilității părintești pot fi considerabile. Într-un context clinic caracterizat de valori contradictorii și interacțiuni permanente medic-pacient/părinte, se pare că încercările de a convinge părinții cu privire la dorința unui curs de acțiune ar putea fi justificate și chiar încurajate. În aceste setări, susținem că ar trebui preferat modelul deliberativ. Se pare că surprinde cel mai bine ideile actuale de antipaternalism, autonomie a pacienților și luarea de decizii partajată și informată prin dovezi. Un medic-pacient/părinte orientat spre deliberare ar putea facilita, de asemenea, dezvoltarea rolului părintesc. În consecință, reticența de a aborda responsabilitatea părintească în întâlnirea medic - pacient/părinte este dificil de apărat. Următoarele paragrafe prezintă trei puncte pentru a susține această afirmație.

În primul rând, părinții au responsabilități de rol în virtutea faptului că sunt părinți. Copiilor le lipsește, în general, capacitățile morale, emoționale și cognitive de a fi responsabili pentru ei înșiși; astfel, părinții își asumă responsabilitatea pentru asigurarea bunăstării copiilor lor. Deși diferiți părinți au oportunități și capacități diferite de a-și îndruma și a-și ajuta copiii, credem că medicii ar trebui să evite o atitudine „hipersensibilă” și să angajeze părinții în deliberări cu privire la rolul părinților în obezitatea infantilă. Abordarea subiectului este o condiție necesară și utilizarea unui model deliberativ pentru interacțiunea medic - pacient/părinte poate facilita astfel de conversații.

În al doilea rând, faptul că nu abordează responsabilitatea părintească poate individualiza de facto problema și poate îngreuna pentru părinți articularea barierelor sociale și de mediu pentru schimbarea stilului de viață. Acest lucru poate duce indirect la o căutare de explicații cauzale la copiii înșiși. Dacă copiii rămân singurul subiect de control și dacă nu se iau în considerare alte explicații relevante, acest lucru poate pune o povară suplimentară asupra copiilor. Prin urmare, activarea rolului părinților este un argument independent.

În al treilea rând, este puțin probabil ca părinții să se simtă vinovați și poate chiar rușinați atunci când copiii lor sunt supraponderali sau obezi. Obezitatea este o afecțiune stigmatizată, 40 considerată de mulți ca un eșec moral cauzat de stiluri de viață slabe și lipsa de voință.41 Medicii au autoritatea de a aborda responsabilitatea și de a face distincții între rolul părinților, explicația cauzală a obezității și potențialul părinților. culpabilitate și vinovăție pentru situațiile copiilor lor. Nerespectarea subiectului responsabilității reprezintă pericolul consolidării unei credințe despre vinovăție. Având în vedere dovezile influenței ecologice, genetice și epigenetice asupra obezității la copii, multă putere explicativă se află dincolo de controlul părinților și al copiilor. Deoarece unii consideră obezitatea infantilă ca o problemă structurală, mai degrabă decât individuală, și cred că responsabilitatea trebuie să se bazeze pe capacitate și control, atribuirea responsabilității părinților poate părea normativ nejustificabilă. Cu toate acestea, o idee a responsabilității părintești, care accentuează cerințele părinților de a avea grijă de bunăstarea copiilor lor, legată de sănătate, ar fi totuși relevantă.

Limitări și cercetări viitoare

Acest articol a aplicat patru modele de interacțiune medic-pacient pentru a studia responsabilitatea și autonomia în obezitatea infantilă. Cu toate acestea, unele limitări justifică discuții. După cum sa menționat mai sus, am făcut o serie de ipoteze care simplifică o realitate complexă. De exemplu, pentru a acomoda relația în două părți a modelelor de tip ideal între medic și pacient, am presupus că pacienții și părinții lor au preferințe identice. Cu toate acestea, pe măsură ce copiii, în special adolescenții, dezvoltă capacități decizionale, un triunghi medic - pacient - părinte va descrie mai precis relația. O astfel de extindere a modelelor va face posibilă abordarea potențialelor oportunități de angajare (cel puțin) a copiilor mai mari în deliberări despre un comportament mai sănătos. Credem că un model deliberativ poate fi bine extins în interacțiunile terților.

Această cercetare a ignorat, de asemenea, problema numeroaselor forme de părinți și posibilele consecințe ale discutării responsabilității părintești. Astfel, este dincolo de sfera acestui articol să se stabilească dacă responsabilitățile colective sunt atribuite unei perechi de părinți (sau mai mulți).

Studiile anterioare au indicat că un ideal deliberativ ar putea, în practică, să cadă într-un raționament orientat paternalist.42 Mai mulți factori pot explica această constatare, inclusiv preferințe și valori contradictorii în urma unei interacțiuni mai complexe, multipartite și nesiguranța medicilor în profesia lor. rol. Putem specula doar că va exista tensiune între un ideal deliberativ și un raționament orientat paternalist în contextul obezității infantile. Mai mult, cercetările viitoare ar trebui să abordeze întrebarea importantă despre cum ar trebui să arate exact un model deliberativ, în practică, pentru a oferi clinicienilor îndrumări în aceste întâlniri dificile. Prezentul studiu oferă un cadru normativ fructuos, care poate sta la baza elaborării modelului pentru aplicații de practică clinică.

Concluzie

Punctul de plecare al acestei lucrări a fost recunoașterea faptului că, în timp ce părinții sunt implicați în dezvoltarea și tratamentul obezității infantile în multe moduri, medicii par reticenți în a discuta despre responsabilitatea părintească, din cauza problemelor de autonomie părintească și a fricii medicilor de a fi duri și moralisti.

Am investigat patru modele de interacțiune medic - pacient/părinte, care iau în considerare autonomia și responsabilitatea părintească legate de obezitatea infantilă. Am constatat că un ideal deliberativ al interacțiunii medic - pacient/părinte, cu o concepție dinamică a autonomiei părintești care vizează dezvoltarea personală, oferă un sol fertil pentru introducerea responsabilității părintești înțeleasă ca responsabilitate de rol. Astfel, concluzionăm că reticența de a aborda problema responsabilității nu este justificată și că abordarea responsabilității în termeni de responsabilitate a rolului normativ poate încuraja implicarea activă și responsabilitatea evitând totodată atribuirea vina.