DOI: 10.1200/JCO.2016.67.4564 Journal of Clinical Oncology - publicat online înainte de tipărire 27 decembrie 2016

factorul

Abstract

Factorul de țesut circulant (TF) a fost studiat ca biomarker pentru prezicerea tromboembolismului venos inițial, dar nu recurent (TEV) în cancer, un cadru în care predictorii sunt înțelegi incomplet. Am evaluat asocierea TF, a factorilor de risc clinici și a altor biomarkeri măsurați la momentul TEV inițial cu TEV recurent într-o analiză pre-specificată a studiului CATCH (Compararea tratamentelor acute în hemostaza cancerului).

CATCH a fost un studiu randomizat, multicentric, care a investigat tinzaparină 175 UI/kg o dată pe zi sau warfarină ajustată în funcție de doză timp de 6 luni la pacienții cu cancer și TEV acută, simptomatică. S-au testat TF ELISA, P-selectină solubilă, dimerul d, FVIII și proteina C-reactivă. Testul exact al lui Fisher a fost folosit pentru a examina asocierea cu TEV; a fost efectuată analiza de regresie a riscului concurențială a timpului până la TEV recurent, contabilizând multiple variabile.

Populația studiată a cuprins 900 de pacienți (TEV recurent, n = 76; 8,4%). Dintre acești pacienți, 805 au avut probe disponibile pentru testul TF. Nivelurile medii și medii de TF au fost de 72,5 pg/mL și respectiv 50,3 pg/mL (interval, 15,6 pg/mL până la 4.798 pg/mL). Pacienții din cea mai înaltă quartilă a TF au prezentat cea mai mare recurență a TEV (> 64,6 pg/ml; 38 [19%] din 203 pacienți v 34 [6%] din 602 pacienți; risc relativ, 3,3; IC 95%, 2,1 până la 5,1; P 1-3 În ultimul deceniu s-au înregistrat multiple investigații asupra factorilor de risc clinici și a biomarkerilor, precum și validarea unui scor de risc care ajută la identificarea pacienților cu risc crescut pentru un episod inițial de TEV în contextul malignității. 4.5 Cu toate acestea, pacienții cu cancer diagnosticați cu TEV rămân la un risc crescut de TEV recurent, în ciuda tratamentului anticoagulant. Se știe puțin despre biomarkerii predictivi sau despre factorii de risc clinici în identificarea riscului de TEV recurent. 6 Un model de evaluare a riscului - scorul Ottawa - a fost propus, dar studiile de validare au oferit rezultate contradictorii. 7-9

Fig. 1. Diagrama CONSORT. * Medicamentul de studiu a fost oprit din alte motive decât decesul sau un eveniment trombotic. INR, raport internațional normalizat; ITT, intenționat de tratat.

Colecția de biospecimen a inclus trei tuburi de 4,5 ml pentru plasmă citrată și un tub de 5,0 ml pentru ser obținut la vizita 1 (linia de bază, înainte de începerea tratamentului). După colectare, probele au fost expediate la un laborator central pentru analize.

Analiza TF și d-dimer a fost planificată pentru toți pacienții repartizați aleator, așa cum este prezentat în protocolul consolidat al studiului clinic. În plus, protocolul de studiu a permis colectarea probelor de sânge pentru analiza biomarkerilor suplimentari de coagulare a sângelui, astfel cum s-a definit după începerea studiului. Biomarkeri suplimentari selectați au fost factorul VIII, CRP și P-selectina solubilă. Colectarea suplimentară de biospecimen a fost făcută numai pentru acei pacienți care au dat consimțământul informat suplimentar și nu au fost efectuate în 16 locații ca urmare a lipsei consiliului de etică instituțional sau a aprobării de reglementare. Testele utilizate au inclus TF (Quantikine; R&D Systems, Minneapolis, MN 21; interval normal d-dimer (Tina-quant d-dimer test imunoturbidimetric; Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germania; interval normal, 0 µg/L până la 400 µg/L FEU), activitatea factorului VIII (test cromogen; Siemens Healthcare Diagnostics, Newark, NJ; interval normal, 70% până la 150%), CRP (imunoturbidometrie; Siemens Healthcare Diagnostics; interval normal d-dimer au fost efectuate la Esoterix Clinical Trials Services (Austin, TX) și analize ale factorului VIII, CRP și P-selectină solubilă au fost efectuate la ACM Global Central Laboratory (Rochester, NY).

Specificitatea testului TF 21 a fost stabilit prin testarea a trei probe de concentrație cunoscută, care au fost testate de 20 de ori pe o singură placă pentru a evalua precizia intra-test. Coeficientul mediu de variație a fost de 2,8%. Trei probe de concentrație cunoscută au fost testate în 40 de teste separate pentru a evalua precizia între teste. Coeficientul mediu de variație a fost de 5,8%. În ceea ce privește sensibilitatea, au fost evaluate 40 de teste și doza minimă medie detectabilă a fost de 0,69 pg/ml.

Tabelul 1. Factorii de risc pentru TEV în populația studiului CATCH după atribuirea tratamentului

Studiul populației pentru studiul CATCH a cuprins 900 de pacienți care au fost înrolați între august 2010 și noiembrie 2013 din 164 de centre din 32 de țări. Dintre acești pacienți, 449 au fost repartizați aleatoriu la tinzaparină și 451 la warfarină. Caracteristicile populației studiate au fost descrise anterior în detaliu. 11 În general, 89,6% dintre pacienți prezentau tumori solide și 10,4% prezentau malignitate hematologică; 52,9% au primit tratament antineoplazic și 6,3% au avut un istoric de TEV anterior (Tabelul 1). Cele mai frecvente situri tumorale primare au fost ginecologice, colorectale, GI superioare și pulmonare. TEV recurent a apărut la 76 de pacienți (8,4%).

Factorii potențiali de risc clinic care au fost pre-precizați și evaluați în acest studiu sunt enumerați în Tabelul 1. Ratele TEV recurente au fost numeric mai mari la pacienții cu boală metastatică (10,2%) comparativ cu cei cu boală nemetastatică (7%) și malignități hematologice (4,3%) ., dar aceste diferențe nu au fost semnificative statistic. Ratele TEV recurente au fost similare la diferite rase (7,6% pentru pacienții albi, 6,7% pentru pacienții negri și 9,2% pentru pacienții asiatici) și etnii (10,5% pentru hispanici sau latino v 8% pentru nu). În general, Asia și Orientul Mijlociu au avut cea mai mare incidență numerică de 6 luni a TEV recurente (10,0%), urmată de America Centrală și de Sud (9,5%), Europa de Est (6,3%) și Europa de Vest și Canada (6,0%) ., dar aceste diferențe nu au fost nici semnificative statistic. Doar 59 de pacienți (6,6%) au fost clasificați ca având un risc scăzut în conformitate cu scorul de la Ottawa, cu 341 (37,9%) clasificați ca fiind risc intermediar și 500 (55,6%) cu risc ridicat. Scorul Ottawa nu a prezis riscul de recurență, cu rate recurente ale TEV de 3,4%, 9,7% și 8,2% în grupurile cu risc scăzut, intermediar și, respectiv, cu risc ridicat (scăzut) v risc mediu sau ridicat, risc relativ [RR], 0,39; IC 95%, 0,097 până la 1,53; P = .22).

Tabelul 2. TEV recurent pe quartile TF și alți biomarkeri din populația studiului CATCH după atribuirea tratamentului

Într-o analiză de subgrup exploratorie, pentru pacienții cu o TF crescută (> 64,6 pg/ml) la momentul TEV inițială, SHR estimată pentru rata TEV recurentă în funcție de grupul de tratament (grup tinzaparină, n = 100; grup warfarină, n = 103 ) a fost 0,64 (IC 95%, 0,30-1,30).

Nivelurile d-dim au fost disponibile pentru 782 de pacienți (86,9%), cu valori medii și medii de 5.657 µg/L FEU și respectiv 3.300 µg/L FEU (interval, 0 µg/L FEU până la 66.600 µg/L FEU) . Cvartila superioară a d-dimerului (> 5.800 µg/L FEU) nu a fost asociată semnificativ cu TEV în analiza univariabilă (RR, 1,5; IC 95%, 1,0 până la 2,5). Nivelurile CRP trase la momentul TEV acut au fost disponibile pentru 482 de pacienți (53,6%). Nivelurile medii și medii ale CRP au fost de 50,3 mg/L și respectiv 28,7 mg/L (interval, 3,0 mg/L până la 303,2 mg/L). Cvartila superioară a CRP (> 75 mg/L) a fost asociată cu TEV recurentă în analiza univariabilă (18 [15%] din 121 de pacienți v 23 [6,4%] din 361 de pacienți; RR, 2,3; IC 95%, 1,3 până la 4,2; P = .007). În analiza de risc concurentă a timpului până la prima TEV recurentă - ajustarea pentru atribuirea tratamentului, regiunea, istoricul TEV și boala metastatică - CRP a continuat să fie asociată semnificativ cu un risc crescut de TEV recurent (SHR, 2,3; IC 95%, 1,2 până la 4,4; P = .011). Nivelurile solubile de P-selectină au fost disponibile pentru 482 de pacienți, dar nu au fost asociate în mod semnificativ cu TEV în analiza univariabilă (RR, 1,1; IC 95%, 0,6 până la 2,1), nici nivelurile factorului VIII (n = 465; RR, 1,4; 95% CI, 0,7 până la 2,6).

Pentru a evalua dacă efectul oricăruia dintre cei patru factori de risc finali considerați au fost confundați, a fost efectuată o analiză combinată de regresie a riscului care a inclus toți cei patru factori de risc care s-au dovedit a fi semnificativi în analizele individuale ca variabile descriptive (Fig. 2). În această analiză, TF în quartila superioară a rămas semnificativ și independent asociat cu riscul de TEV recurent (SHR, 3,3; IC 95%, 1,7 până la 6,4), la fel și prezența compresiei venoase (SHR, 3,1; IC 95%, 1,4 până la 6,5) și diagnosticul de cancer hepatobiliar (SHR, 5,5; IC 95%, 2,3 până la 13,6). Cvartila superioară a CRP a arătat o asociere nesemnificativă (SHR, 1,9; IC 95%, 0,97 - 3,8). Dintre toate evenimentele TEV recurente, mai mult de două treimi (67%) au apărut la pacienții cu unul dintre acești trei factori de risc: TF crescută, compresie venoasă sau cancer hepatobiliar.

Fig. 2. Rapoarte de pericol subdistribuțional (SHR; și 95% IC) în modelul combinat de regresie a riscului concurent. Analiza concurenței de regresie a riscului de timp până la TEV recurent care contabilizează variabilele de proiectare a studiului și predictorii semnificativi identificați în analize individuale. CRP, proteină C-reactivă; TF, factor tisular.

Raportăm - în analize prespecificate ale studiului CATCH - că TF crescută (> 64,6 pg/ml) în momentul TEV acută este predictivă a TEV recurentă la pacienții cu cancer care primesc terapie anticoagulantă. Variabile predictive suplimentare de interes includ compresia prin masă sau adenopatie, diagnosticul de malignitate hepatobiliară și, potențial, CRP crescută. Mai mult de două treimi din toate evenimentele recurente ale TEV au apărut la pacienții care au avut unul sau mai mulți dintre cei trei predictori semnificativi. Acesta este cel mai mare studiu biomarker din acest cadru și ar putea sta la baza unei abordări adaptate la risc a tratamentului TEV în contextul malignității.

Rolul TF în tromboza asociată cancerului a primit o atenție substanțială recentă. În modelele animale preclinice, TF derivat din tumori activează coagularea și îmbunătățește tromboza. 22,23 În studiile translaționale, TF pare să apară la începutul transformării neoplazice a pancreasului și este prezentă în majoritatea covârșitoare a leziunilor pancreatice preneoplazice și neoplazice, dar nu și în pancreasul normal. 24 Expresia TF este observată într-o mare varietate de tumori umane. 18 Studiile clinice au arătat că TF poate fi măsurat în circulație și că nivelurile crescute au fost asociate cu o stare clinică hipercoagulabilă, manifestată printr-un risc mai mare de apariție a unui episod inițial de TEV. 14,17,25 Descoperirile noastre despre o asociere puternică a TF crescut în momentul TEV acut și TEV recurent ulterior sunt concordante cu aceste date emergente; cu toate acestea, după cunoștințele noastre, acesta este primul raport al TF care este evaluat ca predictor al TEV recurent. Populația mare și diversă de studiu și natura prespecificată a analizelor secundare prezentate aici adaugă forță descoperirilor noastre.

Trebuie remarcat faptul că nu există un consens clar cu privire la modul cel mai bun de a analiza TF circulant. Metodele includ măsurarea antigenului utilizând fie ELISA, fie citometria în flux, sau măsurarea indirectă utilizând un test funcțional. 17,24-26 Am ales să măsurăm antigenul utilizând un ELISA disponibil în comerț, deoarece obiectivul nostru a fost identificarea unui biomarker aplicabil clinic și, pe baza constatărilor noastre, acesta pare să fie o cale adecvată înainte.

Rolul CRP în acest cadru este mai puțin clar. Un studiu inițial a sugerat o corelație între CRP și TEV inițial 27; cu toate acestea, într-un mare studiu prospectiv de cohortă din Viena, Austria, nivelurile CRP nu au fost asociate cu TEV inițială, ci cu supraviețuirea. 28 Este posibil ca pacienții cu CRP crescută din studiul nostru să aibă o boală mai avansată sau un cancer biologic mai agresiv decât identificat doar în stadiu, iar aceasta ar putea fi o explicație potențială pentru tendința către un risc crescut de TEV recurentă care a fost observată la pacienții cu CRP crescut în analiza noastră. Prezența comprimării sistemului venos ar putea crește cu siguranță riscul de tromboză recurentă ca urmare a stazei venoase. Acest lucru nu a fost studiat anterior formal, deși o lucrare recentă a identificat adenopatia retroperitoneală mare ca predictor al TEV inițială la pacienții cu tumori ale celulelor germinale. 29 Asocierea cancerului hepatobiliar cu TEV recurentă nu a fost studiată anterior sau elucidată, din câte știm, deși aceste tipuri de cancer sunt bine cunoscute ca fiind asociate cu o stare protrombotică.

Singurul instrument de evaluare a riscului propus în acest cadru - scorul Ottawa - nu a avut rezultate bune în analizele noastre, deși scorul a identificat un subgrup de pacienți cu risc scăzut. Având în vedere importanța biomarkerilor în analizele noastre, este probabil ca instrumentele viitoare de evaluare a riscului să fie nevoite să țină cont de nivelurile biomarkerilor pentru a evalua în mod adecvat riscul.

Pentru subgrupul TF crescut, eficacitatea tinzaparinei asupra warfarinei a fost similară, în termeni de SHR (0,64), cu cea a populației totale (SHR, 0,65; IC 95%, 0,41 până la 1,03), 11, deși dimensiunea eșantionului fiecăruia subgrupul a fost insuficient pentru a detecta semnificația statistică. Analize recente sugerează că pacienții cu cancer de multe ori nu primesc tratament adecvat cu LMWH. 30 Identificarea acestor subgrupuri cu risc crescut subliniază necesitatea tratamentului adecvat al pacienților în acest cadru.

O limitare a acestui studiu este că nu au fost disponibile biospecimenele adecvate pentru toți pacienții din studiu. Amplasarea siturilor în acest studiu clinic global poate fi influențat timpul de expediere, reducând astfel numărul de eșantioane evaluabile. Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, acesta rămâne cel mai mare studiu biomarker realizat vreodată în acest cadru. După cum sa menționat anterior, rămâne o controversă în curs cu privire la cea mai bună metodă de evaluare a TF; prin urmare, rezultatele noastre se pot aplica sau nu la TF măsurate prin citometrie în flux sau teste bazate pe activitate. Cu toate acestea, utilizarea unui ELISA 21 comercial ar trebui să permită o generalizare mai mare. Pacienții înscriși în studiu ar fi putut primi până la trei doze de LMWH înainte de inițierea studiului și, prin urmare, înainte de extragerea sângelui. Acest lucru ar putea introduce variabilitate în măsurarea diferitelor teste. În plus, TF și alte niveluri de biomarkeri pot varia în timp, iar studiul nostru nu analizează efectul biomarkerilor crescuți în alte momente decât în ​​momentul TEV acut.

Pe scurt, acest studiu demonstrează că TF este un potențial biomarker al TEV recurent la pacienții cu cancer care primesc terapie anticoagulantă și că pacienții cu cancer care prezintă un risc mai mare de recurență pot fi identificați pe baza acestei analize, precum și a factorilor de risc clinic., cum ar fi compresia venoasă și diagnosticele de cancer hepatobiliar. Este necesară o validare suplimentară a acestei abordări. De mai bine de un deceniu, a fost susținută o strategie unică pentru tratarea TEV asociată cancerului, dar cu respectarea slabă a pacienților și furnizorilor. O abordare adaptată la risc poate ajuta la identificarea pacienților cu risc ridicat care pot beneficia de strategii mai anticoagulare intensive.

Susținut de LEO Pharma, care a avut un rol în proiectarea și desfășurarea studiului; colectarea, gestionarea, analiza și interpretarea datelor; pregătirea, revizuirea sau aprobarea manuscrisului; și decizia de a trimite manuscrisul spre publicare. Sprijin pentru cercetare de la catedra Sondra și Stephen Hardis înzestrată în cercetare oncologică și inițiativa Scott Hamilton CARES (către A.A.K.).

Prezentat la reuniunea anuală a Societății Americane de Oncologie Clinică 2015, Chicago, IL, 29 mai - 2 iunie 2015 și Congresul Societății Internaționale pentru Tromboză și Hemostază 2015, Toronto, ON, Canada, 20-25 iunie 2015.

Scris în numele anchetatorilor CATCH.