Fistula pancreatică este unul dintre cei mai importanți factori de risc care determină morbiditatea postoperatorie după rezecția pancreatică (Behrman și colab., 2008;

pancreasului

Termeni asociați:

  • Fistula
  • Pancreaticoduodenectomie
  • Pancreas
  • Morbiditate
  • Canalul pancreatic
  • Pancreatită
  • Pancreatectomia distală

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Pancreaticoduodenectomie

Lynt B. Johnson MD, Rupen Amin MD, în capcane chirurgicale, 2009

• Consecință

POPF poate duce la abces, sepsis și mortalitate în forma sa cea mai severă. Cu toate acestea, dacă este tratat corespunzător, POPF nu prezintă neapărat consecințe clinice grave. Recent, ISGPF a conceput un sistem de clasificare pentru POPF. Complicația este clasificată ca A, B sau C, în funcție de consecințele POPF - grad A: fistulă biochimică fără sechele clinice; gradul B: fistula care necesită orice intervenție terapeutică; și gradul C: fistula cu sechele clinice severe. 13 Fistulele de grad A au apărut 15% din timp; gradul B, 12%; iar gradul C, 3%. 14

Complicație de gradul 3

Cancerul pancreatic și periampular

Fistula pancreatică

Complicații postoperatorii care necesită intervenție

Fistula pancreatică postoperatorie

Odată ce POPF se dezvoltă, prin definiție, numai clasele B și C au o semnificație clinică care justifică o intervenție specifică. Fistulele necomplicate cu producție redusă pot fi gestionate în mod conservator, ceea ce include un drenaj adecvat al colecțiilor intraabdominale (vezi Drenajul abdominal ghidat prin imagine) (vezi capitolul 30), restricția aportului oral și sprijin nutrițional (vezi capitolul 26). Tratamentul cu antibiotice empirice poate fi inițiat dacă există vreo îngrijorare pentru infecție și toate canalele de scurgere ar trebui menținute la locul lor, cu rezultatele măsurate în mod regulat. Cu un management conservator, închiderea spontană a fistulei va avea loc în până la 90% din cazuri, de obicei în decurs de 4 săptămâni (Machado, 2012).

Un element cheie al abordării conservatoare a gestionării POPF este evitarea aportului oral, care previne stimularea secrețiilor pancreatice induse de alimente. Cu toate acestea, postul prelungit are ca rezultat epuizarea nutrițională rapidă și afectarea vindecării rănilor, astfel încât două forme de susținere nutrițională sunt recomandate pentru menținerea pacienților până la rezolvarea fistulelor lor: nutriție parenterală totală (TPN) și nutriție enterală (EN) administrată printr-un tub nazo-intestinal poziționat distal sau jejunostomia de hrănire (Malleo et al, 2014) (vezi Capitolul 26).

TPN a fost în mod tradițional pilonul principal în sprijinul nutrițional pentru POPF, deoarece evită stimularea secrețiilor GI și este de obicei capabil să îndeplinească toate cerințele nutriționale necesare. Cu toate acestea, complicațiile pe termen lung asociate cu TPN sunt semnificative și includ sepsis, tulburări metabolice, ciroză și atrofia tractului gastrointestinal cu disfuncție a barierei intestinale (Klek și colab., 2011; Malleo și colab., 2014). Hrănirea enterală evită aceste complicații deoarece nu necesită un cateter venos central pe termen lung și are un efect trofic asupra tractului GI. Inițial, existau îngrijorări că hrana enterală ar crește secreția pancreatică exocrină și ar prelungi sau agrava POPF. Într-o comparație randomizată a TPN și EN la pacienții cu POPF de grad B, EN a fost asociată cu o probabilitate mai mare de două ori mai mare de închidere a fistulei, cu timpi scurți până la închidere și costuri generale mai mici (Klek et al, 2011) (vezi Capitolul 26).

Infecții în chirurgia hepatică, biliară și pancreatică

Alți factori de risc operativi

Fistula pancreatică este unul dintre cei mai importanți factori de risc care determină morbiditatea postoperatorie după rezecția pancreatică (Behrman și colab., 2008; Shinkawa și colab., 2013; Sugiura și colab., 2012; Watanabe și colab., 2012) (Tabelul 12.9) (vezi Capitolul 66) . O mare parte din această morbiditate provine din relația puternică dintre complicațiile infecțioase intraabdominale și prezența unei fistule pancreatice. Behrman și colegii (2008) au studiat retrospectiv 196 de pacienți cu pancreatectomie, cu scopul de a identifica factorii de risc pentru sepsis intraabdominal. Aproximativ 16% dintre acești pacienți au dezvoltat o colecție de lichid intraabdominal infectat, iar fistula pancreatică evidentă, precum și restul pancreatic moale s-au dovedit a fi factori semnificativi statistic asociați cu dezvoltarea sa. Autorii au observat, de asemenea, că colecțiile de lichide infectate pot apărea relativ devreme în cursul postoperator, iar chirurgii ar trebui să aibă un prag scăzut pentru a imagina și scurge aceste colecții, dintre care multe au fost de natură polimicrobiană.

Sugiura și colegii (2012) au examinat retrospectiv factorii de risc pentru SSI la 408 pacienți care au suferit pancreaticoduodenectomie. Un SSI incizional s-a dezvoltat la 61 de pacienți, în timp ce o infecție de organ/spațiu s-a dezvoltat la 195 de pacienți. Următorii au fost identificați ca factori de risc semnificativi pentru SSI incizional în urma analizei multivariate: durata operației mai mare de 480 de minute (raport de cote [OR], 3,22), diametrul pancreatic principal mai mic sau egal cu 3 mm (OR, 2,18) și abdominal grosimea peretelui mai mare de 10 mm (OR, 2,16). De asemenea, următorii au fost factori de risc semnificativi pentru dezvoltarea SSI de organ/spațiu: fistula pancreatică (OR, 7.56), utilizarea sistemului de drenaj semiclos (OR, 3.68), IMC mai mare de 23.5 (OR, 3.04), diametrul canalului pancreatic principal mai mic sau egal cu 3 mm (OR, 2,21) și funcționare mai lungă de 480 de minute (OR, 1,78). Fistula pancreatică a fost în mod clar cel mai puternic factor de risc pentru infecția organelor/spațiului.

Prevenirea fistulei pancreatice după pancreatectomie rămâne o întrebare centrală în comunitățile chirurgicale generale și HPB. Schmidt și colegii (2009) au studiat factorii de risc preoperatori și perioperatori pentru dezvoltarea unei fistule pancreatice la pacienții cu pancreaticoduodenectomie. În primul rând, au confirmat noțiunea că pacienții la care se dezvoltă o fistulă pancreatică au o rată mai mare de infecție a plăgii postoperatorii și abces intraabdominal. În al doilea rând, au identificat mai mulți factori de risc operativi pentru dezvoltarea fistulei pancreatice. Analiza lor multivariată a arătat că o anastomoză pancreatică invaginată și un drenaj intraperitoneal închis de aspirație au fost predictive pentru o fistulă pancreatică, în timp ce pancreatita cronică și stentarea biliară preoperatorie au fost de protecție a unei fistule pancreatice. În ciuda acestor constatări, o recenzie recentă (Schoellhammer și colab., 2014) a sugerat că nimeni nu este superior anastomozei pancreatice și că sunt necesare mai multe studii pentru a identifica cea mai bună tehnică anastomotică. De asemenea, autorii au concluzionat că nu există dovezi care să susțină utilizarea de rutină a stenturilor sau a agenților de etanșare topici în prevenirea fistulei pancreatice.

Un studiu randomizat recent a studiat pasireotida ca posibil adjuvant pentru prevenirea fistulei pancreatice postoperatorii (Allen și colab., 2014). Pasireotida este un analog al somatostatinei cu un timp de înjumătățire mai lung decât octreotida. Autorii au repartizat aleatoriu 300 de pacienți supuși fie pancreaticoduodenectomiei, fie pancreatectomiei distale fie la pasireotidă perioperatorie, fie la placebo. Punctul final principal a fost apariția fistulei pancreatice, scurgeri sau abces de gradul 3 sau mai mare. Acest punct final a fost semnificativ mai mic la acei pacienți tratați cu pasireotidă (9% vs. 21%, P = .006). Autorii au ajuns la concluzia că acest medicament perioperator scade rata fistulei postoperatorii semnificative din punct de vedere clinic, scurgerii sau abcesului la pacienții supuși rezecției pancreatice.

În ceea ce privește pancreatectomia distală în mod specific, Hamilton și colegii (2012) au efectuat un studiu controlat randomizat, examinând eficacitatea închiderii capsate armate cu plasă a pancreasului distal. Autorii au alocat în mod aleatoriu 54 de pacienți pentru armarea cu plasă și 46 de pacienți pentru armare fără plasă, în care rezultatul primar a fost o scurgere pancreatică semnificativă clinic. Grupul internațional de studiu al fistulei pancreatice (ISGPF) de scurgere de gradul B și C a apărut mai frecvent la pacienții fără armare a ochiurilor (20% față de 1,9%, P. 0007).

Alți factori de risc operator care contribuie la morbiditatea infecțioasă postoperatorie după rezecția pancreatică includ timpii operatorii mai lungi (Ball și colab, 2010; Procter și colab, 2010; Sudo și colab, 2014; Sugiura și colab, 2012; Wang și colab, 2007) și necesitatea transfuzia de sânge perioperatorie (Ball et al, 2010) (vezi Tabelul 12.9). Procter și colegii (2010) au efectuat o analiză retrospectivă a 299.359 proceduri chirurgicale generale (inclusiv pancreatectomia), identificate prin baza de date ACS-NSQIP, în căutarea factorilor de risc asociați cu complicații infecțioase. Analiza lor multivariată a sugerat că durata operațională crescută este un factor de risc independent pentru complicațiile infecțioase și durata de spitalizare. Acest lucru a fost confirmat de Ball și colegii (2010), care au efectuat o analiză retrospectivă numai asupra pacienților cu pancreaticoduodenectomie identificați prin baza de date ACS-NSQIP. Studiul lor a implicat 4817 pacienți și a stabilit că perioadele operatorii mai lungi au fost asociate atât cu morbiditatea, cât și cu mortalitatea. De asemenea, a existat o relație liniară între transfuzia RBC preoperatorie și morbiditatea de 30 de zile. Acest lucru i-a determinat pe autori să sugereze transfuzia de sânge și timpul operator ca indicatori de calitate pentru pancreaticoduodenectomie.

Pentru a rezuma, reducerea riscului la nivel operator pentru o pancreaticoduodenectomie sau pancreatectomie distală constă în efectuarea eficientă a operației folosind o tehnică operativă atentă, în efortul de a evita pierderile de sânge inutile. Nu există tehnici convenite universal pentru a reduce fistula pancreatică în timpul efectuării pancreaticoduodenectomiei. Anastomoza pancreaticoenterică în timpul pancreaticoduodenectomiei este încă efectuată în funcție de preferința chirurgului, dar trebuie făcută cu meticulozitate. În ceea ce privește pancreatectomia distală, închiderea capsată a pancreasului cu contrafort plasă bioabsorbabilă pare promițătoare în prevenirea fistulei pancreatice. Administrarea perioperatorie a pasireotidei a demonstrat eficacitatea în reducerea fistulei pancreatice după pancreaticoduodenectomie și pancreatectomie distală. Utilizarea canalelor de scurgere intraperitoneale și momentul eliminării acestora rămân controversate.

Complicații postoperatorii care necesită intervenție, diagnostic și management

Către un sistem de unificare pentru raportarea fistulei pancreatice

Fistula pancreatică a fost recent definită de Grupul Internațional de Studiu al Fistulei pancreatice (ISGPF; Bassi și colab., 2005a). Acest sistem a servit ca bază pentru definirea și raportarea fistulei pancreatice printre numeroase studii și este un exemplu al eforturilor de unificare a raportării complicațiilor. Grupul de studiu a format un grup internațional de chirurgi pancreatici care lucrează în centre cu volum mare și a avut ca scop dezvoltarea unei definiții simplificate și universale a fistulei pancreatice cu un sistem de clasificare bazat pe impactul clinic. Fistula a fost definită ca „evacuarea oricărui volum măsurabil de lichid în sau după 3 zile postoperatorii cu un conținut de amilază mai mare de trei ori decât cel al amilazei serice normale”. Au fost aplicate trei clase în funcție de impactul clinic, de la gradul A (nici unul) la gradul C (semnificativ; Tabelul 25.5). După cum este demonstrat în Tabelul 25.6, multe instituții au implementat acest sistem de raportare a ratelor și rezultatelor fistulei pancreatice.

A fost raportată validarea prospectivă independentă a definiției și a sistemului de notare ISGPF. Pratt și alții (2006) au analizat prospectiv complicațiile postoperatorii la 176 de pacienți consecutivi după pancreaticoduodenectomie. Au existat 53 de pacienți cu fistule confirmate (incidență de 30%), clasificate în diferite grade: 26 de pacienți (15%) au fost de gradul A, 21 (12%) au fost de gradul B și 6 (3%) au fost de gradul C. Nu există decese au fost legate de fistula în acest studiu. Pacienții cu fistule de grad A au avut spitalizări mai scurte și mai puține complicații secundare decât pacienții cu fistule de gradul B și C, deși rata generală a complicațiilor secundare între fistulele de gradul B și C nu a fost semnificativ diferită (76% față de 100%, respectiv, P = .2). Pacienții cu fistule de grad C au avut o frecvență mai mare a transferului de unități de terapie intensivă (UTI) și transfuzii de sânge și sejururi mai lungi în spital, comparativ cu cei care au avut fistule de grad B, iar cinci din cei șase pacienți cu fistulă de grad C au fost externați într-o unitate de reabilitare, semnificativ mai mult decât pacienții cu fistule de gradul A și B.

Într-o evaluare economică, autorii au raportat o corelație între creșterea costurilor asistenței medicale și creșterea gradului de fistulă. Acest studiu a validat schema de clasificare ISGPF prin demonstrarea niciunei consecințe clinice a fistulelor de grad A, în timp ce fistulele de gradul B și C au dus la mai multe complicații, sejururi mai lungi în spital și costuri mai mari de îngrijire a sănătății.

Tehnici de rezecție pancreatică

Managementul rămășiței pancreatice

Fistula pancreatică rămâne cea mai frecventă complicație legată de intervenția chirurgicală după pancreatectomia distală (Benoist și colab., 1999; Ferrone și colab., 2008). Multe tehnici au fost descrise în literatură în ceea ce privește gestionarea parenchimului pancreatic transectat rezidual și a canalului pancreatic divizat pentru a reduce riscul de scurgere. Acestea includ ligarea directă a canalelor, drenajul enteric, injectarea prolaminei, etanșarea cu adeziv de fibrină și tranziția cu dispozitive de capsare liniare. Pletora de strategii chirurgicale descrise în literatură evidențiază pur și simplu faptul că nicio tehnică nu a fost demonstrată în mod convingător pentru a reduce incidența scurgerii pancreatice în mod constant.

Când pancreasul are o textură moale și nu este prea gros, pancreasul poate fi transectat cu un dispozitiv de capsare liniar folosind o sarcină vasculară (Fig. 66.13). Acest dispozitiv oferă o linie de capse constând dintr-un rând triplu de capse amplasate strâns. Credem că încărcătura vasculară facilitează o închidere strânsă a capselor de pe canalul pancreatic și ajută la crearea unui sigiliu. În cazurile în care glanda este groasă și fibrotică, pancreasul trebuie transectat cu un bisturiu, iar marginea de rezecție trebuie închisă cu cusături PDS orizontale întrerupte (Fig. 66.14); canalul pancreatic trebuie identificat și închis sub viziune directă. O metaanaliză care compară siguranța suturilor cusute manual cu închiderea discontinue a rămășiței pancreatice nu a arătat o diferență semnificativă în ceea ce privește morbiditatea, inclusiv fistula postoperatorie (Knaebel et al, 2005). Un studiu randomizat multicentric european care a comparat cele două tehnici, de asemenea, nu a arătat nicio diferență în ratele fistulei pancreatice (Diener și colab., 2011). Indiferent de tehnica aleasă, autorii consideră că utilizarea unui lambou omental bine vascularizat pentru a acoperi marginea de tranziție este valoroasă în prevenirea și/sau controlul unei fistule pancreatice.

Pancreatectomia distală

Kiran K. Dhanireddy MD, Thomas M. Fishbein MD și Chirurgical Capfalls, 2009

Scurgerea pancreatică/Fistula

Se raportează că fistula pancreatică după pancreatectomia distală apare la aproximativ 25% dintre pacienți. 9, 10 Această complicație adaugă morbiditate și mortalitate semnificative operației.

• Consecințe

Fistula pancreatică necesită rareori reoperarea, dar se adaugă în mod semnificativ la durata șederii în spital, la nevoia de nutriție parenterală și la costurile generale. 7

Complicație de gradul 4

• Reparație

Puțini ar susține repararea directă a butucului pancreatic pentru gestionarea unei fistule pancreatice. Strategiile actuale includ drenajul și utilizarea nutriției parenterale pentru a preveni stimularea pancreatică prin dieta enterală. Utilizarea unui analog de somatostatină a fost examinată ca mijloc de reducere a producției de enzime pancreatice. 11 Scurgerile de volum mic se etanșează de obicei numai cu drenaj, în timp ce acele fistule cu volum mare de producție se sigilează probabil cu o perioadă de nutriție parenterală prelungită în absența aportului oral.

• Prevenirea

Au existat numeroase rapoarte de strategii pentru reducerea riscului de scurgere pancreatică după pancreatectomia distală. Majoritatea acestor tehnici nu au avut succes. De exemplu, a fost recomandată utilizarea lipiciului de fibrină, dar recent s-a demonstrat că nu schimbă semnificativ rata de dezvoltare a fistulei. 12 O altă tehnică care ar putea modifica rata dezvoltării fistulei este ligarea directă a canalului pancreatic, chiar dacă se utilizează un capsator pentru transecția țesutului pancreatic. 13 Stâlpul tratamentului este drenajul închis cu aspirație a patului pancreatic după intervenția chirurgicală, instituirea unei diete cu conținut scăzut de grăsimi și utilizarea judicioasă a antibioticelor pentru a trata superinfecția atunci când apare.

Prevenirea și gestionarea complicațiilor chirurgiei pancreatice

Stratificarea riscului

Deși incidența POPF pare să fie similară după pancreatectomia distală și centrală față de pancreatectomia proximală, evoluția clinică în cadrul rezecției distale este mai ușoară. 34 Cu toate acestea, factori de risc particulari pentru rezecțiile distale rămân slab înțelese. Din nou, o glandă moale este predictivă pentru POPF, precum și pentru patologia pancreatică primară și conservarea splenică. 35 Împărțirea pancreasului la nivelul corpului, mai degrabă decât la nivelul gâtului și eșecul legării canalului pancreatic principal au fost, de asemenea, identificate ca predictori ai POPF după pancreatectomia distală. 36 În plus, nu a existat nicio diferență în rata fistulei pentru închiderea buturugului cu sutură versus capsator și nici pentru măsuri demografice. 35

Pseudochisturi și alte complicații ale pancreatitei

Pancreatectomia distală

Pentru fistulele pancreatice interne, ca și în alte cazuri de sindrom al canalului pancreatic deconectat, pancreatectomia distală poate fi efectuată dacă fistula pancreatică are originea aproape de coada pancreasului. Cistojejunostomia Roux-en-Y este potrivită dacă fistula implică un pseudochist matur. Pancreaticojejunostomia Roux-en-Y este indicată dacă canalul pancreatic proximal necesită decompresie sau dacă tractul fistulei este prea subțire pentru a susține o anastomoză. După pancreatită necrozantă, odată ce o fistulă pancreaticoenterică este controlată cu drenaj extern, aceasta poate justifica o perioadă mai lungă de gestionare neoperatorie și endoscopică înainte de intervenția chirurgicală. O excepție de la această regulă este o fistulă pancreaticocolonică, caz în care este adesea necesară o stomă proximală temporară pentru devierea fecală sau o rezecție segmentară a colonului pentru a controla suficient producția de fistule și a atenua dezvoltarea agravării sepsisului.