Un tânăr SEO

1 Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Națională din Seul, Spitalul Bundang, Seongnam, Gyeonggi-do, Coreea.

Nayoung Kim

1 Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Națională din Seul, Spitalul Bundang, Seongnam, Gyeonggi-do, Coreea.

2 Departamentul de medicină internă și Institutul de cercetare hepatică, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Coreea.

Dong Hyun Oh

1 Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Națională din Seul, Spitalul Bundang, Seongnam, Gyeonggi-do, Coreea.

Abstract

Balonarea abdominală este un simptom foarte frecvent și supărător pentru toate vârstele, dar nu a fost pe deplin înțeles până în prezent. Balonarea este de obicei asociată cu tulburări gastro-intestinale funcționale sau boli organice, dar poate apărea și singură. Fiziopatologia balonării rămâne ambiguă, deși unele dovezi susțin mecanisme potențiale, inclusiv hipersensibilitate intestinală, afectarea manipulării gazelor, alterarea microbiotei intestinale și reflexe abdominale-frenice anormale. Datorită înțelegerii insuficiente a acestor mecanisme, opțiunile terapeutice disponibile sunt limitate. Cu toate acestea, tratamentul medical cu unele procinetice, rifaximină, lubiprostonă și linaclotidă ar putea fi luat în considerare în tratamentul balonării. În plus, intervenția dietetică este importantă pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu balonare.

Introducere

Balonarea este unul dintre cele mai frecvente simptome gastrointestinale (GI), care este o plângere frecventă la pacienții de toate vârstele. Acest simptom este foarte frecvent la pacienții cu sindrom de colon iritabil (IBS) și alte tulburări gastro-intestinale funcționale (FGID), precum și la pacienții cu tulburări organice. Mulți medici se confruntă cu plângeri ale pacienților, cum ar fi „prea mult gaz în abdomen”, „senzație grea și incomodă în abdomen” și „burta plină”. Severitatea balonării variază de la disconfort ușor la sever și este unul dintre simptomele deranjante ale pacienților, afectând calitatea vieții lor. În ciuda faptului că este una dintre reclamațiile frecvente și deranjante, balonarea rămâne incomplet înțeleasă de toate simptomele. Prin urmare, clinicienii trebuie să fie mai atenți la evaluarea pacienților cu balonare abdominală.

tabelul 1

Rezumatul recenziilor cuprinzătoare pentru balonarea abdominală

balonării

un mecanism posibil, b puține sau deloc dovezi, c nedeterminat.

FGID, tulburări gastro-intestinale funcționale; 5-HT, 5-hidroxitriptamină; FODMAPs, oligo-, di- și mono-zaharide fermentabile și polioli; ISRS, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei; TCA, antidepresive triciclice.

Scopuri și metode

Scopul nostru a fost de a explica importanța clinică, mecanismele fiziopatologice și gestionarea balonării abdominale, oferind astfel o mai bună înțelegere a acestei probleme specifice. Am revizuit literatura mecanismelor și a intervențiilor de tratament pentru balonarea abdominală pe baza unei căutări PubMed în termenii următori; „balonare abdominală”, „gaze intestinale și IBS”, „distensie și IBS” și „FGID”. De asemenea, am citat cunoștințe importante dintr-un manual standard, capitolul „gaze intestinale”. 12

Definiție

Epidemiologie

„Balonarea” a fost descrisă pentru prima dată de Alvarez de la Clinica Mayo în 1949, la o femeie pacientă cu o problemă psihologică. 20 În SUA, 15-30% din populația generală a fost raportată că suferă de balonare. 16, 21, 22 De asemenea, în Asia, a fost prezentat un rezultat similar (15-23%), sugerând că prevalența balonării nu este interrasial diferită. 23 Deși datele pentru FB numai sunt relativ mici, femeile au de obicei rate mai mari de balonare decât bărbații, conform rapoartelor IBS. 16, 21, 22 Această relevanță între sexul feminin și balonare a fost mult timp sugerată, iar efectul hormonal în legătură cu ciclul menstrual este considerat una dintre posibilele explicații. 24, 25 În plus, există unele rapoarte ale persoanelor obeze care prezintă mai multe simptome gastrointestinale, cum ar fi dureri abdominale sau balonare. 26, 27

Balonarea este al doilea simptom cel mai frecvent raportat la pacienții cu IBS după dureri abdominale. 28 Într-un studiu din SUA care a evaluat balonarea la 542 de pacienți cu IBS, 76% dintre pacienți au raportat că au avut balonare. 29 Un alt studiu a relevat că mai mult de 90% dintre pacienții cu IBS sufereau de balonare. 30 În plus, la compararea IBS-ului dominant al constipației (IBS-C) cu IBS-ul dominant al diareei (IBS-D), prevalența balonării a fost mai mare în IBS-C. 31

Un sondaj din SUA a sugerat că mai mult de 65% dintre pacienții cu balonare și-au evaluat simptomele ca fiind moderate până la severe, iar 54% dintre pacienți s-au plâns de scăderea activității zilnice din cauza balonării. Mai mult, 43% dintre pacienți au luat medicamente pentru balonare sau au nevoie de medicamente. 22

Fiziopatologie

Microbiota intestinală anormală

Microbiota tractului gastro-intestinal joacă un rol important în sistemul imunitar al gazdei și există mai mult de 500 de specii diferite de microbiote gastrointestinale la vârsta adultă, care sunt în mare parte anaerobi obligați. 10 Doar o fracțiune din aceste organisme poate fi cultivată; prin urmare, înțelegerea funcțiilor diferiților microbi din tractul gastro-intestinal este încă limitată. Cu toate acestea, cercetările din ultimele decenii au arătat că flora colonică modificată a fost găsită în probele de scaun ale pacienților cu IBS. 32 - 34 Parkes și colab. 35 au sugerat că microbiota GI poate fi împărțită în 2 ecosisteme; bacteriile luminale și bacteriile asociate mucoasei (Fig. 1). Microbiota luminală formează majoritatea florei tractului gastrointestinal și joacă un rol cheie în balonare și flatulență în IBS prin fermentarea carbohidraților și producția de gaze. 35

Microbiota colonică luminală și mucoasă și rolurile lor în homeostazia intestinului. Modificat din Parkes și colab. 35

Collins și colab. 40 au propus că întreruperea echilibrului dintre gazdă și microbiota intestinală produce modificări ale sistemului imunitar al mucoasei de la inflamația microscopică la cea evidentă și acest lucru are ca rezultat și modificări ale funcției senzoriale-motorii intestinale și a activității imune. În plus, aceste microflore modificate pot produce diferențe de tip și volum de gaze fermentate, care pot fi cauzele simptomelor la pacienții cu balonare. 36, 40, 41

Au existat unele rapoarte pentru a verifica relația dintre tipurile de gaze produse de microflora colonică și balonare. Producătorii mici de metan au raportat o creștere semnificativă a balonării și crampelor după ingestia de sorbitol și fibre, iar producătorii mari de metan au dezvăluit o prevalență mai scăzută a intoleranței severe la lactuloză decât producătorii scăzuți. Prin urmare, rolul florei metanogene poate fi important în patogeneza balonării. 42, 43

Exagerare bacteriană intestinală mică

S-a raportat că pacienții cu IBS care se plâng în mod specific de balonare au crescut producția de gaze cauzată de fermentația bacteriană cauzată de creșterea bacteriană a intestinului subțire (SIBO). Pimentel și colegii săi au stabilit conceptul că SIBO ar putea fi o patogenie majoră a IBS. Mai mult, mai multe studii au constatat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor, cum ar fi durerea abdominală sau balonarea, atunci când au fost tratați cu antibiotice. 44 - 46 Aceste constatări, însă, nu au fost susținute de alte studii; 47 - 49 au constatat că numărul culturilor ușor crescute de bacterii intestinale subțiri prin cultură este mai frecvent în IBS, dar concentrația H2 de respirație nu a fost semnificativ diferită între pacienții cu IBS și martori. 48 De asemenea, nu a existat nicio corelație între alterarea bacteriană și modelul simptomelor și chiar și testul de respirație la lactuloză a fost considerat o metodă nesigură pentru a detecta o asociere între creșterea bacteriană și IBS. 47, 48 Într-un alt studiu, concentrația de hidrogen a respirației a fost similară în grupul IBS și în grupul de control și nu s-a corelat cu evaluările durerii la pacienții cu IBS, din cauza lipsei măsurilor de diagnostic obiective și a datelor incoerente. 51

Nu este clar dacă modificările florei bacteriene ale intestinului subțire ar putea contribui la balonarea la pacienții cu IBS, prin urmare sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste observații.

Acumularea de gaze intestinale

Motilitate intestinală alterată și manipulare a gazelor afectate

Au fost descrise diferite modele anormale de motilitate la pacienții cu IBS, dar niciunul dintre acești parametri nu poate fi utilizat ca markeri diagnostici. 55 Unii autori au sugerat că tranzitul lent al alimentelor care reprezintă alterarea motilității intestinului este legat de balonare la pacienții cu IBS-C. 56 De asemenea, într-un experiment tradițional, voluntarii normali fiind constipați cu loperamidă, un agent cunoscut pentru încetinirea tranzitului, au experimentat balonări. 57 Recent, pacienții cu IBS-C cu tranzite orocecale și colonice întârziate au prezentat mai degrabă distensie abdominală decât balonare. 15 Deși golirea gastrică întârziată și tranzitul intestinal lent la pacienții cu IBS-C au fost raportate în multe studii asiatice, există încă controverse pentru a defini aceste tulburări motorii ca caracteristici unice la pacienții cu IBS din Asia. În plus, asocierea dintre motilitatea intestinală modificată și simptomele IBS este destul de obscură. 58 Un studiu recent a sugerat, de asemenea, că tranzitul modificat al colonului nu are nicio importanță sau este mică pentru simptomele IBS, cum ar fi balonarea sau durerea. 59

Luate împreună, evacuarea anorectală ineficientă, precum și afectarea manipulării gazelor pot fi posibile mecanisme de distensie abdominală și balonare. Cu toate acestea, datele privind legătura dintre tranzitul alimentar modificat al intestinului și balonarea nu sunt consistente, deși probabil explică balonarea la unii dintre pacienții cu IBS. 56, 57

Reflexe anormale abdominale-diafragmatice

Cavitatea abdominală este determinată de plasarea pereților cavității abdominale, inclusiv diafragma, coloana vertebrală și musculatura peretelui abdominal. Chiar dacă nu există o creștere a volumului intraabdominal, o modificare a poziției componentelor cavității abdominale poate produce distensie abdominală. 7 Astfel, s-au făcut unele eforturi pentru a evalua relația dintre balonare și lordoză lombară sau mușchii abdominali slăbiți. Într-un raport clasic, Sullivan a sugerat că pacienții cu balonare au mușchi abdominali slabi și frecvent au crescut recent în greutate decât martorii. 65 Dar un alt studiu de măsurare a activităților peretelui abdominal superior și inferior folosind electromiografia de suprafață a sugerat că nu au existat diferențe în activitățile mușchilor abdominali între pacienți și controale. 66 În plus, într-un studiu CT timpuriu, unii pacienți cu IBS au prezentat o tendință către lordoză lombară, dar nu consecventă, iar o modificare a lordozei lombare nu s-a corelat în niciun fel cu modificările circumferinței abdominale. De asemenea, nu au existat modificări vizibile în poziția diafragmei. 67

Tremolaterra și colab 68 au raportat că încărcătura de gaze intestinale a fost asociată cu o creștere semnificativă a activității mușchilor peretelui abdominal la subiecții sănătoși. În schimb, răspunsul la infuzia de gaze a fost afectat la pacienții cu balonare și s-a observat mai degrabă o relaxare paradoxală a mușchilor oblici interni. 68 Studiul suplimentar utilizând analiza CT modernă cu electromiografie din grupul Barcelona a oferit un concept nou al reflexelor abdomino-frenice anormale pentru balonarea și distensia abdominală. De atunci, mai multe studii au demonstrat că disinergia abdomino-frenică este unul dintre principalii factori pentru distensia abdominală și balonare. La adulții sănătoși, infuzia de gaze colonice crește tonusul peretelui anterior și relaxează diafragma în același timp. Dimpotrivă, pacienții cu balonare au prezentat contracție diafragmatică (coborâre) și relaxare a mușchiului oblic intern cu aceeași încărcare de gaz. 4, 69, 70

Hipersensibilitate viscerală

Senzația de balonare poate proveni din viscerele abdominale la pacienții cu FGID, la care stimuli normali sau mici variații ale conținutului de gaze din intestin pot fi percepute ca balonare. Într-adevăr, a fost bine recunoscut faptul că pacienții cu IBS au un prag de percepție visceral mai scăzut decât martorii sănătoși1, 71 și s-a speculat că acest proces ar putea fi asociat cu senzația de balonare. Kellow et al 72 au dezvăluit că pragul de percepție a contracției intestinului subțire a fost mai mic decât în ​​mod normal la unii pacienți cu IBS. De asemenea, la pacienții cu IBS a fost raportată o percepție rectală modificată evaluată prin distensie balonică fazică. 73 În plus, un test de provocare a gazelor a dovedit rolul tulburărilor senzoriale la pacienții cu IBS60, iar un experiment clinic recent a demonstrat că balonarea fără distensie vizibilă este asociată cu hipersensibilitate viscerală. 74

Sistemul nervos autonom poate contribui, de asemenea, la modularea sensibilității viscerale. Se știe că activarea simpatică crește percepția distensiei intestinale la pacienții cu FD; în mod similar, disfuncția autonomă ar putea afecta sensibilitatea viscerală la pacienții cu IBS. 75 - 77 Acest mecanism poate juca un rol în balonare. Mai mult, s-a propus că percepția viscerală poate fi influențată de un mecanism cognitiv. Adică, pacienții cu IBS cu balonare acordă mai multă atenție simptomelor abdominale, care este un fel de hipervigilență. 78 De asemenea, un raport a indicat faptul că femeile cu IBS au înrăutățit durerea abdominală și balonarea în timpul fazei peri-menstruale, moment în care sensibilitatea rectală crescută ar fi putut contribui la balonare, dar nu la distensie. 24, 79 Luat împreună, pragul senzorial modificat combinat cu percepția conștientă modificată poate explica mecanismul balonării.

Intoleranță alimentară și malabsorbție a carbohidraților

Conținut intraluminal

Scaun dur/Constipație

Mulți pacienți constipați se plâng de balonare. 14 De asemenea, există o tendință de a fi mai frecventă la pacienții cu IBS-C decât la pacienții cu IBS-D, deși nu este semnificativă statistic în unele studii. 31, 92 - 94 Distensia rectului prin fecale reținute încetinește tranzitul intestinal subțire, precum și tranzitul colonic, explicând probabil balonarea agravată la pacienții constipați. 15, 56 Astfel, pare rezonabil faptul că constipația sau scaunul dur/nodulos induce alterarea motilității intestinului și, prin urmare, poate crește fermentația bacteriană. În plus, constipația poate accelera balonarea prin efectul de încărcare intraluminal în același mod ca tărâțele.

Aspecte psihologice

Balonarea este o plângere frecventă a femeilor cu IBS. Park et al 95 au propus că a existat o tendință de creștere a indicelui de suferință psihologică atunci când balonarea a fost mai severă. De asemenea, pacienții cu balonare au dezvăluit anxietate și depresie crescute, ceea ce permite ipoteza că suferința psihologică poate contribui la severitatea percepută a balonării. 96 În plus, în anchetele populației numeroase, balonarea a fost semnificativ legată de disfuncția psihiatrică, cum ar fi tulburarea depresivă majoră, tulburarea de panică și dificultățile de somn. 97, 98 Cu toate acestea, alte studii nu au reușit să demonstreze relațiile dintre suferința psihologică și balonarea sau distensia. 14, 99 Cu toate acestea, nu este clar dacă există sau nu o relație reală între balonare și suferință psihosocială și sunt necesare studii suplimentare pentru a o demonstra.

Hormoni de gen și sex

Într-un studiu bazat pe populație din SUA, sexul feminin a fost semnificativ asociat cu simptome crescute de balonare și distensie în IBS și au fost raportate rezultate similare până acum. 21, 100 - 102 Deși problema rolului de gen în IBS a fost ridicată din multe studii, mecanismele diferențelor de gen în balonare și distensie sunt neclare. Unele studii au sugerat că balonarea este unul dintre simptomele frecvente ale menstruației, așa cum am menționat anterior. 24, 25 Efectul hormonal a fost de asemenea speculat, adică variația hormonilor de reproducere de-a lungul ciclului menstrual și după menopauză poate influența motilitatea intestinului și percepția viscerală. 24, 79, 103 În plus, diferența în exprimarea simptomelor în funcție de sex este prezentată ca o explicație potențială. 31 Deși mai rămân de determinat mai multe investigații cu privire la mecanismele care stau la baza acestor disparități, se pare că se poate specula că fluctuația hormonală poate contribui la balonarea femeilor la pacienții cu IBS.

Tratament

Antibiotice

A fost o acceptare din ce în ce mai mare a utilizării antibioticelor pentru tratarea simptomelor IBS și este plauzibilă pe baza prezumției că flora intestinală modificată sau SIBO pot contribui la distensia gazoasă sau simptomul balonării. 44, 104, 105

masa 2

Studii pentru tratamentul cu Rifaximin la pacienții cu sindrom de colon iritabil