1 Divizia de Gastroenterologie, Boston Children's Hospital, Boston, MA, SUA

gastroenterocolită

2 Departamentul de patologie, Spitalul pentru copii din Boston, Boston, MA, SUA

3 Minnesota Gastroenterologie, PA, St. Paul, MN, SUA

4 spitale și clinici pentru copii din Minnesota, Minneapolis, MN, SUA

Abstract

O femeie în vârstă de doi ani și jumătate, sănătoasă anterior, a prezentat o istorie de zece săptămâni de diaree apoasă, emesis non-bilioasă și non-sângeroasă și febră de grad scăzut. S-a constatat că are hipoalbuminemie severă și hipogammaglobulinemie. Simptomele ei au persistat și a devenit dependentă de nutriția parenterală. Biopsiile obținute în timpul studiilor endoscopice și colonoscopice ulterioare au evidențiat rezultate în concordanță cu gastroenterocolita colagenă. Ea a răspuns la un curs empiric de prednison, dar simptomele ei au reapărut la scurt timp după trecerea la budesonidă orală. După reinducția cu succes cu prednison intravenos, a fost inițiat metotrexatul intramuscular. Ea a rămas asimptomatică în timpul unui curs de terapie de 15 luni și a continuat să se descurce bine din punct de vedere clinic până la aproximativ nouă luni după înțărcarea metotrexatului. În acel moment, ea a experimentat o reapariție a diareei, iar evaluarea endoscopică repetată a confirmat colita colagenoasă. Acest lucru a răspuns frumos la un curs scurt de budesonidă orală și, de atunci, a rămas asimptomatică și în afara oricărei terapii.

1. Introducere

Condițiile inflamatorii colagene sunt tulburări rare caracterizate prin constatarea unei depuneri crescute de colagen subepitelial, de obicei cu un infiltrat inflamator asociat, în lamina proprie a stomacului și a intestinelor [1]. Majoritatea cazurilor pediatrice din literatura de specialitate au raportat boli colagene limitate la mucoasa stomacului cu un prognostic general benign. Implicarea întregului tract gastrointestinal, așa cum este descris în acest raport de caz, este extrem de rară și poate pune viața în pericol. Puținele rapoarte de caz care au fost publicate cu privire la boala gastrointestinală colagenă difuză la copii au descris toți pacienții grav bolnavi tineri, toți necesitând imunosupresie sistemică și au prezentat un răspuns clinic inconsistent. [2-4] Prezentăm aici cazul unei femei de 2,5 ani cu gastroenterocolită colagenă refractară la steroizi care a fost tratată cu succes cu metotrexat intramuscular. Consimțământul informat a fost obținut de la familie pentru publicare.

2. Prezentarea cazului

O femeie în vârstă de 2,5 ani, sănătoasă anterior, a prezentat o istorie de zece săptămâni de trecere a zece scaune apoase pe zi, o săptămână de emeză nonbilious și non-sângeroasă și febră de grad scăzut. Semnele ei vitale erau normale. Cu toate acestea, examenul ei fizic s-a remarcat prin scăderea turgorului pielii, un abdomen distins, dar nesoluționat și sunete intestinale normale. A avut antecedente de constipație ușoară, două infecții anterioare ale urechii și un episod de pneumonie care necesită terapii cu antibiotice orale.

A fost tratată empiric cu un curs de cinci zile de steroizi sistemici pentru a aborda presupusa criză celiacă. De asemenea, a fost plasată pe o dietă fără gluten și lactate, iar majoritatea nutriției sale a fost derivată din formula elementară livrată printr-un tub nazogastric (NG). Îngrijirea de susținere a inclus, de asemenea, inițierea ciproheptadinei pentru a ajuta la acomodarea gastrică, precum și lansoprazolul pentru orice simptome peptice contributive. Cu toate acestea, nu a putut să-și tolereze hrănirile enterale, hipoalbuminemia sa înrăutățit și a devenit progresiv mai edematoasă. Ca urmare, plasarea unei linii centrale și inițierea nutriției parenterale totale (TPN) au devenit necesare în decurs de o săptămână de la internare.

Evaluările endoscopice superioare și colonoscopice repetate au fost efectuate la cinci săptămâni după studiile inițiale, iar biopsiile mucoasei obținute în acest moment au evidențiat granularitatea mucoasei mucoasei stomacului, precum și tocirea viloasă în ileonul terminal. S-a observat colagen subepitelial îngroșat, în concordanță cu gastroenterocolita colagenă, precum și cu un infiltrat inflamator lamina propria mixt, în mucoasa stomacului, duodenului, ileonului terminal și colonului (Figura 1).

Pacienta a fost tratată cu metilprednisolon IV (1 mg/kg, de două ori pe zi) în următoarele două săptămâni, timp în care a experimentat o rezolvare rapidă a simptomelor și normalizarea nivelurilor sale de albumină serică și imunoglobulină. Funcția sa intestinală generală s-a îmbunătățit, TPN i-a fost întreruptă și a fost tranziționată la prednisolon pe cale orală (1 mg/kg, de două ori pe zi) timp de două săptămâni și ulterior redusă în următoarele patru săptămâni. Împreună, a început un regim de întreținere care include o suspensie de budesonidă orală, capsule cu eliberare prelungită de budesonidă (3 mg) și o dietă fără gluten. Rezultatele obținute în urma evaluărilor endoscopice superioare și colonoscopice efectuate la două luni după endocosopia diagnosticului au relevat o mucoasă cu aspect normal și grosier.

Cu toate acestea, în termen de două săptămâni de la finalizarea conicității steroizilor, ea a dezvoltat din nou diaree. A fost reospitalizată și a răspuns din nou cu ușurință la terapia cu corticosteroizi IV. Având în vedere dependența aparentă de steroizi a bolii sale, ea a fost plasată pe doze săptămânale intramusculare de metotrexat (15 mg/m2), împreună cu suplimentarea zilnică cu folat. A înțărcat cu succes steroizii, iar biopsiile obținute în timpul unei endoscopii repetate efectuate șase luni mai târziu au dezvăluit mucoasa normală. Nu a experimentat efecte secundare legate de medicamente și a manifestat creșterea în greutate adecvată, creșterea liniară și dezvoltarea fizică. După ce a rămas în remisiune clinică completă în timpul unui curs de 15 luni de tratament săptămânal cu metotrexat, acest imunomodulator a fost întrerupt. A rămas bine, dar a cunoscut o erupție ușoară de colită colagenă aproximativ nouă luni mai târziu (confirmată endoscopic). Ea a răspuns frumos la un curs de două luni de budesonidă orală (6 mg/zi). Budesonida orală a fost aleasă datorită simptomelor ușoare și absenței oricărei afectări a intestinului subțire. Produsele lactate și glutenul au fost reintroduse cu succes și a rămas în remisie clinică în ultimii doi ani.

Testele ulterioare de laborator au demonstrat o rezolvare a hipogamaglobulinemiei sale, precum și o îmbunătățire a simptomelor clinice atribuite enteropatiei care pierde proteine. A existat o normalizare a subseturilor sale de limfocite și a demonstrat un răspuns satisfăcător la reimunizarea cu vaccinuri pneumococice și antitetanice. Reimunizarea cu vaccinuri vii a fost amânată în timpul tratamentului cu metotrexat. Funcția celulelor T s-a îmbunătățit odată cu o bună proliferare la fitohemaglutinină (PHA), dar a rămas anergică la proliferarea mitogenului pokeweed (PWM). Testarea suplimentară a antigenului este în curs de desfășurare pentru a-i permite să primească vaccinuri vii repetate. Nu a avut alte infecții care să sugereze deficit imunitar.

3. Discuție

Există mai multe serii de cazuri în literatură care descriu copiii cu gastrită colagenă izolată, majoritatea pacienților având un curs clinic general benign. [5-7] În schimb, boala colagenoasă a mucoasei care implică întregul tract gastrointestinal, așa cum este descris în acest raport de caz, este extrem de rară și se prezintă ca un fenotip clinic și prognostic distinct. Până în prezent, există doar alte trei rapoarte de cazuri pediatrice în literatura de specialitate (Tabelul 1) [2-4]. Toate cazurile pediatrice raportate au fost copii mici cu vârsta cuprinsă între 9 luni și 2,5 ani și au prezentat plângeri clinice similare de diaree apoasă, vărsături, scădere în greutate, febră, hipoalbuminemie și edem periferic. [2-4].

Patogeneza bolilor inflamatorii ale mucoasei colagene este slab înțeleasă. Există diferite ipoteze cu privire la depunerea colagenului subepitelial. Unii anchetatori au sugerat că depunerea are loc ca rezultat al unui proces reparatoriu ca răspuns la o afectare inflamatorie, autoimună, infecțioasă sau toxică anterioară [1, 8]. Similar cu alte cazuri din literatura de specialitate, pacientul nostru a avut rezultate endoscopice normale sau nespecifice sau biopsie la începutul evoluției bolii. Acest lucru sugerează că depunerea histologică de colagen poate fi o apariție întârziată în cursul acestor boli și, eventual, un obiectiv histologic nespecific rezultat dintr-un proces inflamator cronic subiacent. S-a sugerat un proces imun-mediat de depunere a colagenului, având în vedere asocierile raportate cu alte afecțiuni autoimune, inclusiv boala celiacă și boala inflamatorie a intestinului [7, 9, 10]. Pulimod și colab. au identificat eozinofile și mastocitele degranulante în studiul lor ultrastructural al mucoasei gastrice la pacienții cu gastrită colagenă și au sugerat că degranularea ca răspuns la un antigen neidentificat ar putea fi cauza leziunilor țesuturilor și proliferării fibroblastelor [11].

O asociere a gastroduodenitei colagene cu boala imunodeficienței variabile combinate (CVID) a fost descrisă la adulți [12]. Pacientul descris în această vinetă a prezentat inițial hipogammaglobulinemie, subseturi anormale de limfocite și titruri de imunizare neprotectoare, ridicând inițial îngrijorarea pentru dereglarea imunitară. Cu toate acestea, nu au fost observate alte descoperiri tipice pacienților care prezintă imunodeficiență cu afectare gastro-intestinală. Hipogammaglobulinemia s-a rezolvat cu corticosteroizi de succes și tratament imunomodulator, cel mai probabil un rezultat al pierderilor reduse pe măsură ce enteropatia care pierde proteina s-a rezolvat. Testarea imunologică ulterioară și absența oricăror alte infecții fac puțin probabilă o dereglare imună subiacentă.

Având în vedere raritatea bolii colagene gastro-intestinale difuze și slaba înțelegere a istoriei sale naturale, nu există algoritmi de tratament existenți care să ghideze terapia clinică. Tratamentele care au fost utilizate pentru bolile mucoasei colagene includ ranitidina, omeprazolul, sucralfatul, aminosalicilații, sulfasalazina, subsalilatul de bismut, steroizii, suplimentarea cu fier, colestiramina, dietele hipoalergenice, dieta fără gluten și nutriția parenterală cu beneficii neclare [5, 7]. Răspunsul frecvent la steroizi, în special la pacienții cu boli severe și extinse, sugerează un proces inflamator de bază [1]. Au fost descrise rapoarte de răspunsuri favorabile la terapia anti-TNF sau tiopurine în cazul adulților cu duodenită colagenă severă, susținând în continuare rolul potențial benefic al agenților imunosupresori sistemici pentru tratarea acestei afecțiuni [13, 14].

Pacientul descris în prezentul raport de caz a fost urmărit timp de 4 ani. Ea a avut inițial un răspuns clinic și histologic complet la terapia sistemică cu steroizi. Cu toate acestea, ea a eșuat în terapia de întreținere cu budesonidă orală, a necesitat reinducția cu corticosteroizi și a fost apoi menținută cu succes cu metotrexat oral timp de 15 luni înainte de a fi înțărcată în totalitate de imunosupresoare. O erupție ușoară ulterioară a colitei colagene a răspuns la un scurt curs de budesonidă.

Rapoartele existente demonstrează că majoritatea pacienților cu boli gastrointestinale colagene extinse vor necesita cel puțin un curs temporar de terapie imunosupresoare care economisește steroizi. Metotrexatul s-a dovedit util în gestionarea adulților cu colită colagenă refractară și prezentăm acum primul caz al unui copil cu afectare extinsă a mucoasei colagene tratate cu succes cu metotrexat [15]. Metotrexatul a fost ales datorită datelor existente care demonstrează profilul său favorabil risc/beneficiu pentru utilizarea în tratamentul copiilor cu boli inflamatorii și reumatologice [16, 17].

Sunt necesare mai multe studii pentru a înțelege istoria naturală a pacienților care prezintă o boală inflamatorie mucoasă colagenă extinsă. În special, este necesar să se dezvolte abordări mai standardizate ale terapiei imunosupresoare acute și cronice, inclusiv utilizarea agenților care economisesc steroizi, cum ar fi metotrexatul.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese.

Referințe

  1. H. J. Freeman, „Boli inflamatorii mucoase colagene ale tractului gastro-intestinal” Gastroenterologie, vol. 129, nr. 1, pp. 338–350, 2005. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. K. Billiémaz, C. Robles-Medranda, C. Le Gall și colab., „Un prim raport de gastrită colagenă, sprue și colită la un sugar de 9 luni: 14 ani de urmărire clinică, endoscopică și histologică- sus, " Endoscopie, vol. 41, nr. S2, pp. E233 - E234, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. A. Leiby, S. Khan și D. Corao, „Provocări clinice și imagini în GI. Gastroduodenocolită colagenă " Gastroenterologie, vol. 135, nr. 1, pp. 17–327, 2008. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. O. F. Almadhoun, P. J. Katzman și T. Rossi, „Colita colagenă asociată cu pierderea enteropatiei proteinelor la un copil mic” Rapoarte de caz în medicina gastrointestinală, vol. 2014, ID articol 209624, 4 pagini, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. K. Kamimura, M. Kobayashi, Y. Sato și colab., „Gastrită colagenă: revizuire” Jurnalul Mondial de Endoscopie Gastrointestinală, vol. 7, nr. 3, pp. 265–273, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. N. M. Hijaz, S. S. Septer, J. Degaetano și colab., „Rezultatul clinic al gastritei colagene pediatrice: serii de cazuri și revizuirea literaturii”. Jurnalul Mondial de Gastroenterologie, vol. 19, nr. 9, pp. 1478–1484, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. J. Matta, G. Alex, D. J. S. Cameron, C. W. Chow, W. Hardikar și R. G. Heine, „Gastrită și colită colagenoasă pediatrică: o serie de cazuri și revizuirea literaturii”. Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică, vol. 67, nr. 3, pp. 328–334, 2018. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. T. Rustagi, M. Rai și J. V. Scholes, „Gastroduodenită colagenă” Jurnalul de Gastroenterologie Clinică, vol. 45, nr. 9, pp. 794–799, 2011. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. R. Chutkan, M. Sternthal și H. D. Janowitz, „O familie cu colită colagenă, colită ulcerativă și boala Crohn” Jurnalul American de Gastroenterologie, vol. 95, nr. 12, pp. 3640-3641, 2000. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. R. Roubenoff, J. Ratain, F. Giardiello și colab., „Colită colagenă, artrită enteropatică și boli autoimune: rezultatele unui sondaj efectuat la pacienți”. Jurnalul de reumatologie, vol. 16, nr. 16, pp. 1229–1232, 1989. Vezi la: Google Scholar
  11. A. B. Pulimood, B. S. Ramakrishna și M. M. Mathan, „Gastrită colagenă și colită colagenoasă: un raport cu constatări histologice și ultrastructurale secvențiale” Bun, vol. 44, nr. 6, pp. 881–885, 1999. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. J. A. Daniels, H. M. Lederman, A. Maitra și E. A. Montgomery, „Patologia tractului gastro-intestinal la pacienții cu imunodeficiență variabilă comună (CVID)” Jurnalul american de patologie chirurgicală, vol. 31, nr. 12, pp. 1800–1812, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. C. Schmidt, E. Kasim, W. Schlake, G. Gerken, T. Giese și A. Stallmach, „TNF-α tratamentul cu anticorpi în colagenul refractar: ​​raportul unui caz și revizuirea literaturii, ” Jurnal de gastroenterologie, vol. 47, nr. 6, pp. 575–578, 2009. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. T. van Gils, T. van de Donk, G. Bouma, F. van Delft, E. A. Neefjes-Borst și C. J. J. Mulder, „Primele cazuri de colagen colesterol tratate cu succes cu tioguanină” BMJ Open Gastroenterol, vol. 3, nr. 1, ID articol e000099, 2016. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. J. Riddell, L. Hillman, L. Chiragakis și A. Clarke, „Colită colagenă: metotrexat cu doză mică orală pentru pacienții cu simptome dificile: rezultate pe termen lung” Jurnalul de gastroenterologie și hepatologie, vol. 22, nr. 10, pp. 1589–1593, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  16. R. J. Colman, R. C. Lawton, M. C. Dubinsky și D. T. Rubin, "Metotrexat pentru tratamentul bolii crohn pediatrice: o revizuire sistematică și meta-analiză" Boli inflamatorii intestinale, vol. 24, nr. 10, pp. 2135–2141, 2018. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  17. G. Ferrara, G. Mastrangelo, P. Barone și colab., "Metotrexatul în artrita idiopatică juvenilă: sfaturi și recomandări de la reuniunea de consens a experților MARAJIA" Reumatologie pediatrică, vol. 16, nr. 1, p. 46, 2018. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar