Cheia pentru oprirea declinului cognitiv este recunoașterea steagurilor roșii și acționarea timpurie. Delirul la pacienții spitalizați, inclusiv la cei cu demență, poate fi prevenit în majoritatea cazurilor dacă personalul spitalului este instruit să recunoască simptomele și să acționeze rapid.

Un pacient n vârstnic intră în spital cu dureri abdominale, aparent alerte și orientate. Dar câteva zile mai târziu, ea devine confuză și agitată, apoi intră într-o spirală descendentă care duce la o ședere prelungită la internare, pierderea independenței și nevoia de îngrijire instituțională.

Este un scenariu prea obișnuit în spitale, dar unul care este adesea evitabil, au spus mai mulți experți. Delirul la pacienții spitalizați, inclusiv la cei cu demență, poate fi prevenit în majoritatea cazurilor dacă personalul spitalului este instruit să recunoască simptomele și să acționeze rapid.

„Când un pacient intră în spital și este confuz, primul lucru pe care un medic ar trebui să încerce să îl facă este să discute cu un membru al familiei sau cu un îngrijitor pentru a determina dacă există o schimbare acută față de linia de bază a pacientului”, potrivit Sharon Inouye, Membru ACP, profesor de medicină la Școala de Medicină Harvard și director al Centrului pentru creșterea îmbătrânirii la Hebrew SeniorLife din Boston.

„Dacă există o schimbare acută, persoana respectivă are cel mai probabil delir. De multe ori, o reacție tipică pe care o văd în rândul medicilor este: „Oh, asta se întâmplă doar când persoanele în vârstă vin la spital.” Dar, dacă delirul nu este abordat, se agravează din ce în ce mai rău și, în cele din urmă, pacientul nu poate merge acasă . Delirul este într-adevăr o urgență care trebuie evaluată. ”

Studiile arată că prevalența delirului la internare variază de la 14% la 24%, iar incidența delirului care apare în timpul spitalizării variază de la 6% la 56% (NEJM, martie 2006). Cu toate acestea, delirul este adesea nerecunoscut de personalul spitalului, deoarece simptomele sale pot fi confundate cu depresie, manie, o reacție schizofrenică sau demență sau atribuite bătrâneții. Cu toate acestea, orice număr de factori pot contribui la confuzia pacientului, au recomandat experții și este important să identificați cauzele pentru a interveni în mod adecvat.

„Mă gândesc la delir ca un simptom, un clopot de alarmă și ceea ce înseamnă de obicei este că altceva nu este în regulă și cauzează delirul”, a spus Bruce A. Leff, FACP, un geriatru la Johns Hopkins. „Cheia este să aflăm ce a provocat delirul. Uneori este boala lor de bază. Uneori au început să ia un nou medicament. Uneori dezvoltă o a doua boală acută sau poate au dezvoltat o nouă infecție a tractului urinar. Este important să întrebați despre simptome. ”

Realizarea diagnosticului

Atât delirul, cât și demența sunt modificări ale stării mentale care afectează cursul terapiei și au un prognostic slab. Delirul este o stare confuzională acută care apare brusc și tinde să dureze o perioadă mai scurtă de timp decât demența, care este o stare confuzională cronică și progresivă. Și, deși neatenția este o caracteristică cheie a delirului, neatenția nu apare în general până târziu în demență. Deși sunt considerate condiții separate, delirul și demența sunt ambele asociate cu scăderea metabolismului cerebral, a deficitului colinergic și a inflamației (NEJM, martie 2006).

Unii pacienți cu delir pot prezenta un declin cognitiv pe termen lung care anunță apariția demenței. Și, dimpotrivă, recuperarea după delir va dura mult mai mult la un pacient cu demență, potrivit Evelyn C. Granieri, MD, educatoare de medicină geriatrică, care conduce divizia de medicină geriatrică și îmbătrânire a Centrului Medical al Universității Columbia.

multe medicamente
Testele cognitive simple sunt o modalitate bună de a depista delirul.

Deoarece delirul se caracterizează prin neatenție sau o capacitate redusă de a se concentra și de a urmări o conversație, una dintre cele mai bune modalități de a-l examina este un test cognitiv scurt, dar formal (a se vedea „Managementul confuziei”, pagina următoare). Examenul Mini-Mental State, testul Digit Span și Evaluarea cognitivă din Montreal sunt teste simple care pot fi făcute la pat în cinci până la 10 minute.

Pe baza rezultatelor unor astfel de teste, delirul poate fi evaluat prin metoda de evaluare a confuziei sau CAM. Dezvoltat de Dr. Inouye, CAM este metoda cea mai frecvent utilizată pentru recunoașterea delirului la pat. Screeningul are loc în doi pași: screeningul pentru afectarea cognitivă generală și pentru patru caracteristici care disting delirul de alte tipuri de afectare cognitivă: 1) debut acut și curs fluctuant, 2) neatenție, 3) gândire dezorganizată și 4) nivel modificat de conștiință . Folosind metoda CAM, dacă sunt prezente caracteristicile 1 și 2 plus 3 sau 4, diagnosticul de delir poate fi confirmat.

Delirium, deoarece este adesea iatrogen și este legat de procesele de îngrijire, servește ca un marker pentru calitatea îngrijirii la pacienții vârstnici spitalizați, conform Agenției pentru Cercetări în domeniul Sănătății și Calității Centrului Național de Măsuri ale Calității. După ajustarea pentru amestecul de cazuri, s-ar aștepta ca rate mai mari de delir să se coreleze cu o calitate mai scăzută a îngrijirii în spital.

Prevenirea delirului

Cercetătorii au descoperit că recunoașterea timpurie și intervenția factorilor de risc scade probabilitatea ca pacienții să dezvolte delir în timp ce se află în spital. Procesul de prevenire a delirului Yale (NEJM, martie 1999), de exemplu, a vizat șase factori de risc cunoscuți (prezenți la admitere) pentru delir - tulburări cognitive, lipsa somnului, imobilizare, tulburări vizuale, tulburări auditive și deshidratare - și a constatat că, după intervențiile au redus dezvoltarea delirului în spital cu 40%.

Riscul de delir depinde, de asemenea, de anumiți factori de precipitare, care includ utilizarea de restricții fizice, în plus față de mai mult de trei medicamente în 24 de ore, malnutriție, utilizarea unui cateter urinar și intervenții chirurgicale neprevăzute sau de urgență. „Fiecare dintre acești factori de risc crește probabil riscul de a dezvolta delirul de două până la trei ori”, spune Dr. Spuse Leff.

Există câteva modalități destul de simple de a face mediul spitalicesc mai puțin favorabil apariției delirului, au spus experții.

Păstrați rutine familiare. „În spital, zilele și nopțile se pot confunda foarte ușor pentru persoanele în vârstă. Lăsați-i să doarmă noaptea cât mai mult posibil și țineți-i treji în timpul zilei ", a spus Melissa L. Mattison, membru ACP, la Beth Israel Deaconess Hospital din Boston.

Verifică ce lipsește. Asigurați-vă că pacientul are aparate auditive și proteze dentare.

A se misca prin imprejur. Scrieți o comandă pentru a scoate pacienții din pat și a se deplasa de trei ori pe zi și până la un scaun pentru mese. Evitați utilizarea cateterelor Foley, deoarece acestea creează un risc de infecții ale tractului urinar și tind să facă pacientul incontinent după îndepărtarea acestuia.

Se știe că multe medicamente, cum ar fi opioidele și sedativele, provoacă delir.

Examinați medicamentele. „Cea mai frecventă cauză a apariției delirului în spital este medicamentele care au fost adăugate la regimul cuiva”, spune Dr. Spuse Leff. Se știe că multe medicamente provoacă delir, cum ar fi sedativele, opioidele și anticolinergicele. Se știe că multe medicamente, cum ar fi opioidele și sedativele, provoacă delir. Dar alții nu sunt adesea la fel de cunoscuți pentru contribuția la delir, inclusiv blocante H2, antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive, antihistaminice și medicamente cardiace.

Alegeți cu atenție medicamentele pentru durere. Deși durerea necontrolată poate provoca delir, la fel pot face și multe medicamente pentru durere. „Am reușit să controlez o mulțime de pacienți mai în vârstă cu doar un regim de Tylenol alternat cu Trilisate,” Spuse Inouye. "Dacă o persoană în vârstă are funcție hepatică normală, puteți administra 1000 mg de Tylenol de patru ori pe zi fără probleme." Atâta timp cât pacientul nu are boli renale, sângerări gastrointestinale sau disfuncție trombocitară, un nesteroid precum Trilisate poate fi alternat cu Tylenol. Morfina poate fi utilizată atunci când este necesar un narcotic. Evitați meperidina, deoarece este asociată cu un risc foarte mare de delir.

Luați în considerare remediile naturale. Dr. Inouye's Hospital Elder Life Program, sau HELP, recomandă abordări nonfarmacologice în loc de medicamente pentru dormit, dacă este posibil, cum ar fi un pahar de lapte cald, muzică de relaxare sau un arbust. Vasul de apă al pacientului trebuie să fie la îndemână pentru a încuraja o hidratare adecvată.

Demență: un diagnostic mai complex

Deși delirul poate fi diagnosticat la pat, diagnosticul de demență este mai complicat și, de obicei, nu se face în spital. Dr. Inouye recomandă începerea unui antrenament pentru demență în spital cu screening de bază și prelucrare a sângelui, dar trimiterea pacientului la un expert în demență pentru urmărire după externare. Adesea, dar nu întotdeauna, include imagistica creierului, obținerea de înregistrări vechi și un interviu cuprinzător cu pacientul și familia lor.

Gestionarea durerii la un pacient cu demență este uneori dificilă. Membrii familiei ar putea ajuta medicul spitalist să înțeleagă când pacientul nonverbal pare incomod. Și există un instrument de observație, scala de evaluare a durerii în demența avansată (PAINAD), care poate ajuta clinicienii să evalueze durerea la pacienții dementali nonverbali. Se bazează pe observarea de bun simț a expresiilor faciale ale pacientului, limbajul corpului, consolabilitatea, respirația și vocalizarea negativă.

„Una dintre întrebările pe care pacienții și familiile le au întotdeauna dacă pacientul dezvoltă delir este:„ Aceasta va duce la o demență? ”Dr. Spuse Inouye. „Asta nu se știe acum. Unii oameni care dezvoltă delir au nevoie de foarte mult timp pentru a se recupera și, uneori, oamenii nu-și revin niciodată la linia de bază. Este un domeniu pe care îl investigăm activ. ”