S. M. Balaji

Director, Spitalul Balaji Dental și Craniofacial, Teynampet, Chennai, Tamil Nadu, India

Abstract

Mărirea patologică a limbii este cauzată de mai multe afecțiuni și boli. În mai multe cazuri, intervenția chirurgicală rămâne singura opțiune viabilă pentru vindecarea completă. Sângerările persistente, funcțiile neuro-motor-senzoriale compromise în perioada postoperatorie sunt cele mai frecvente plângeri întâlnite după corectarea macroglosiei. Limba este un organ muscular, a cărui neuroanatomie complexă este desfăcută încet. Până în prezent, mai mulți medici au propus diferite tipuri de rezecții de macroglosie în situații clinice unice. Nu a existat niciodată o rezecție acceptată în unanimitate pentru tratamentul macroglosiei. Acest articol de revizuire încearcă să previzualizeze componentele cosmetice și funcționale pentru proiectele de rezecție.

INTRODUCERE

Macroglossia este un termen generalizat folosit pentru a descrie limba care iese dincolo de dinți în timpul posturii naturale de odihnă. Creează o impresie artificială, persistentă, a dinților pe marginile laterale ale limbii atunci când pacienții deschid ușor gura. [1,2,3,4,5,6] Clasificarea lui Myer și a lui Vogel sunt folosite pentru a împărți macroglosia. Clasificarea Myer, bazată pe gradul de implicare, împarte macroglosia în generalizată sau localizată. [5] Pe baza etiologiei, clasificarea Vogel împarte macroglosia în adevărată sau relativă. [6] Atunci când o tulburare primară a țesutului limbii duce la macroglosie, este denumită adevărată și atunci când este afectată în mod secundar, cum ar fi amiloidoza, este denumită macroglosie relativă. Lista cauzelor și naturii macroglosiei este prezentată în tabelul 1. [1,2,3,4,5,6]

tabelul 1

Spectrul cauzei și naturii bolilor care produce macroglossia

mari

Macroglosia compromite căile respiratorii prin obstrucție și duce adesea la apnee obstructivă în somn. Împiedică creșterea țesuturilor adiacente, ducând la o relație anatomică necoordonată, provocând malocluzie, făcând problematica vorbirea și masticarea. Infecția recurentă a tractului respirator superior compromite sănătatea generală, în timp ce salivarea necontrolată a salivei predispune la chelită unghiulară și infecții bacteriene/fungice supra-adăugate. În plus, bunăstarea psihologică și socială normală și interacțiunea sunt adesea afectate. Prin urmare, tratamentul vizează controlul întregii probleme. Atunci când este identificată o cauză subiacentă precisă, cum ar fi o anomalie endocrină sau neoplazie, pasul preliminar va fi tratarea cauzei subiacente. [1]

În caz de sindroame și afecțiuni genetice, este posibilă doar o intervenție chirurgicală simptomatică în scop estetic și funcțional. În astfel de cazuri, scopul intervenției chirurgicale va fi reducerea volumului limbii cu o conservare maximă posibilă a formei, motorului și funcției senzoriale. În această situație, rata de extindere a limbii, vârsta, sexul, natura procesului bolii, alte anomalii sistemice însoțitoare trebuie luate în considerare înainte de planificarea intervenției chirurgicale. [7,8]

Intervențiile chirurgicale pentru macroglosia anterioară de două treimi au început fără a înțelege cauza și au continuat cu forme brute de rezecție până în secolul trecut. Cu o mai bună înțelegere a neuroanatomiei limbii, a vasculaturii, a inervațiilor, a vindecării mușchilor după operație, a înțelegerii abordului chirurgical și a designului a suferit o evoluție rapidă. [8,9] Scopul acestui manuscris de revizuire este de a rezuma neuroanatomia relevantă, proiectarea rezecției și algoritmul de tratament pentru tratamentul macroglosiei care implică secțiunea anterioară a două treimi a limbii din experiența personală folosind cazuri.

DIMENSIUNILE LIMBII ÎN MACROGLOSSIA

Macroglosia ar putea apărea din cauza etiologiei variate [Tabelul 1]. În funcție de cauza și stadiul afecțiunii, dimensiunea poate varia. De exemplu, edentulismul prelungit determină o creștere a lățimii limbii, în timp ce sindroamele precum sindromele Marfans și Ehler-Danlos pot avea o limbă lungă excesivă, fără alte anomalii. Acumularea de amiloid și proliferarea țesuturilor ca în neoplazie și hipertrofie va determina o creștere a grosimii limbii (înălțime). Indiferent de modificarea dimensională, odată cu progresia bolii, masa limbii crește, necesitând intervenție chirurgicală. Anumite boli precum anomaliile endocrine și sindroamele duc la creșterea dimensiunii globale a limbii. [1,10]

Prin urmare, ar trebui să fie o parte a lucrării pentru macroglosie să se identifice cauza exactă. [10] Istoria clinică, examinarea, tehnicile imagistice de bază vor fi suficiente pentru a identifica etiologia. Cu toate acestea, în anumite momente, studiile cromozomiale și genetice pot fi esențiale pentru stabilirea diagnosticului. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi utilă pentru identificarea dimensiunilor, precum și a marginilor tumorale. În anumite cazuri, cum ar fi tiroida linguală și amiloidoza, poate fi utilă o biopsie incizională. [1] Măsurarea dimensională precisă a limbii, în special a limbii anterioare, va fi un ghid util pentru planificarea chirurgicală și va ajuta la luarea în considerare a proiectelor de rezecție.

Proiecte de rezecție pentru macroglosie

Rămânerea principală a tratamentului chirurgical al macroglosiei este de a oferi o limbă care poate funcționa în cel mai eficient aspect din punct de vedere al formei și funcției. Proiectele chirurgicale primitive erau de a reduce extensiile limbii în ceea ce privește lungimea și lățimea. Tehnicile de tăiere și reducere periferice, precum cele ale lui Butlin, Ensin, Harris, Blair, Hendrick, Edgerton, Dingman, Grabb și Gupta au avut ca scop reducerea lungimii și lățimii limbii. Modificările lui Krunchinsky, Mixter și Harda au fost concepute pentru a păstra tipul limbii, o zonă vitală pentru senzația de gust și vorbire. Apoi, procedurile avansate de găuri de chei, cum ar fi cele ale modificării inciziei lui Kole, Davalbhatka și Heggies, au avut ca scop păstrarea funcției, reducând în același timp volumul limbii în toate cele trei dimensiuni [Tabelul 2, Figurile Figurile1 1 și și 2 2]. [8,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]

masa 2

Tipul rezecțiilor pentru Macroglossia și dimensiunile modificate

Model de incizie pentru Macroglosia anterioară 2/3. (a) Pichler, (b) Harris, Blair și Hendrick, (c) Pichler - Edgerton, Central Reduction, (d) Butlin și Ensign, (e) Egyedi și Obwegeser, (f) Kole, Davalbhakta și Lamberty, (g) ) și h) Austerman și Machtens, (i) Kruchinsky, (j) Mixter, (k) Harda și Enomoto, (l) Morgan și colab. și Kacker și colab. [10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]

Model de incizie pentru Macroglosia anterioară 2/3. (a) Gaură de chei modificată, (b) Pless, (c) Modificare a amestecătorului, (d) Rheinwald, (e) Kole, (f) Gupta, (g) Deplange, (h) Dingman și Grab, (i) Magee, (j) Egyedi și Obwegeser, (k) Stellate- Anterior pană, (l) Butlin-Handley [10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]

În cazurile în care este necesară reducerea minimă, excizia periferică rămâne o alegere naturală și poate fi utilizată eficient. În cazurile în care numai două treimi anterioare ale limbii sunt mărite, trebuie luată în considerare sacrificiul vârfului. Cu toate acestea, pierderea senzației gustative ar trebui să fie informată și ar trebui luată o decizie adecvată. Când numai lungimea este o problemă, rezecțiile pe bază de incizie cu pană oferă o intervenție chirurgicală mai bună. Rezecțiile combinate sunt utile atunci când starea este generalizată și implică toate cele trei dimensiuni.

Ar trebui să aveți grijă în timpul manipulării mușchiului. La ridicarea rezecției mucoasei limbii după incizia mucoasei, fibrele musculare vor fi vizualizate. Indiferent de designul de rezecție selectat, atunci când o fibră musculară este rănită, întreaga unitate perimizială trebuie îndepărtată, astfel încât fibroza să nu se poată instala ulterior. Îndepărtarea compartimentară a fibrelor musculare este accentuată, atunci când este implicată similară cu cea a oncirurgiilor. [20]

Scopul glosoplastiei va fi reducerea dimensiunii excesive. Atunci când lungimea trebuie redusă, inciziile periferice plasate anterior și proiectarea rezecției vor fi o alegere ideală. Când lățimea trebuie redusă, bărbieritul periferic ar fi ideal. Când grosimea sau înălțimea mușchilor este implicată, alegerea rezecției trebuie evaluată critic. Susținătorii diferitelor rezecții au enumerat avantajele și dezavantajele tuturor rezecțiilor și mai ales reducerea anterioară a panoului (AWR) față de tipul de operații de rezecție centrală (CR). Mai multe rezecții creează o formă slabă prin formarea unui tip de limbă ascuțit „ascuțit”, asimetrie și probleme cu reducerea grosimii mușchilor. Inervațiile și aprovizionarea cu sânge ar fi, de asemenea, o problemă, deși aceasta din urmă este compensată de aprovizionarea bogată inervată și colaterală. În mod similar, problema creșterii limbii la punctul de întâlnire al inciziilor creează probleme cu suprafața limbii. [8]

Tabelul 3

Poziția mușchilor limbii

Probabil că succesul rezecțiilor de tip AWR se datorează debilitării segmentelor de mușchi de bază. Deoarece o mare parte din grupele de fibre sunt reținute fără a fi manipulate, pierderea funcției tinde să fie mai mică cu o formă adecvată. Aprovizionarea nervoasă nu este perturbată prea mult, deoarece în dimensiunea antero-posterioară, nervul cordo-timpan și lingual călătoresc adesea inferior în centru și se ridică spre vârf pe măsură ce se apropie de vârf. În dimensiunea medio-laterală, cordo-timpanul furnizează partea centrală a limbii, în timp ce nervul lingual se adresează suprafeței laterale. În cele mai multe modele de rezecție, fie o parte este păstrată, ceea ce asigură funcția senzorială a limbii. Pe măsură ce nervul lingual este plasat mai adânc, este deseori cruțat în majoritatea rezecțiilor. Arterele linguale și arterele ranine se află foarte adânc și mai aproape de septul fibros și, prin urmare, sunt conservate în majoritatea condițiilor. Acesta este adesea un factor crucial care este o necesitate pentru a asigura o cantitate suficientă de sânge. În timp ce selectați proiectarea rezecției și decideți extinderea adâncimii inciziei, aceasta nu ar trebui să includă vasele linguale, altfel s-ar întâmpla necroza de acest tip. [24]

Anumite rezecții AWR au o manipulare inerentă atât a nervilor cordo-timpanici, cât și a nervilor linguali, care pot provoca pierderea senzației, în special de-a lungul părții dorsale mijlocii a limbii. [19] Ideal ar fi proiectarea rezecției care să mențină nervul cordo-timpanic sau lingual. Anumite modele extinse de rezecție pot crea ridicări artificiale sau o zonă superficială datorită rotației excesive anormale a limbii. Prin urmare, schimbarea acută de direcție și rezecția axei lungi trebuie evitate.

DISCUŢIE

Majoritatea procedurilor de dezmembrare au utilizat accesul liniei medii pentru AWR sau CR. [12] Procesul de bază al bolii care cauzează macroglosia determină rezultatul intervenției chirurgicale. Dimensiunile limbii - lungimea, lățimea și grosimea, precum și obiectivul de tratament preconizat determină proiectarea rezecției limbii.

Tabelul 2 prezintă diferitele tipuri de modele de rezecție și modificarea dimensiunilor pe care le oferă. În plus, gradul de dezacordare trebuie să păstreze senzația gustului, iar conservarea vasculaturii modifică alegerile chirurgului. Pe lângă acești factori, alți factori influențează rezultatul intervenției chirurgicale. Conservarea vârfului limbii este o decizie crucială. Estetica naturală a limbii se pierde atunci când vârful este sacrificat. Păstrarea tipului de limbă este absolut esențială pentru păstrarea senzației gustative, precum și pentru o formă și o funcție excelente. Din experiența personală, cazurile în care s-a păstrat tipul de limbă au avut o acceptare mai bună a pacienților în afară de rezultate excelente. Motivul acestui fenomen rezidă în anatomia locală. Zona liniei medii a limbii naturale este formată din sept fibros. Când vârful este reconstruit, fasciculele grupului muscular bilateral al limbii sunt adesea aproximate. Acest lucru nu asigură funcția sincronă.

Cazul 1, descris în Figura 3, este o prezentare tipică a unui nonsindromic, mărire a limbii, cu țesuturi normale care implică lungimea și lățimea acestuia. Un design de rezecție modificat care încorporează reducerea centrală a Pichler, gaura cheii modificată și abordarea lui Kole au fost încorporate pentru a forma un design aspru în formă de trifoi. Porțiunea anterioară a proiectului a fost aproximată de-a lungul liniei medii. Acest lucru a contribuit la reducerea lățimii limbii. Marja posterioară a fost aproximată la linia mediană. Aproximarea la marginea posterioară a ajutat la reducerea lungimii limbii. Deoarece volumul a fost adecvat, nu s-a efectuat nicio tăiere. Conservarea sfaturilor a fost realizată prin această alegere de design.

Imagini clinice ale cazului 1 (a) Observați dimensiunea crescută a lungimii și lățimii preoperator, (b) Profilul facial postoperator, (c) Proiectarea rezecției, (d) Zona rezecată, (e) Eșantionul rezecat, (f) Suturile plasate

Cazul 2, prezentat, este un caz tipic de anomalie congenitală de stocare. Pacientul prezentat aici este afectat de sindromul congenital Beckwith-Wiedemann [Figura 4]. Bebelușul avea o limbă proeminentă care împiedica funcția masticatorie, precum și căile respiratorii. A fost planificată dezbaterea tuturor dimensiunilor. A fost utilizată o versiune modificată a designului Butlin și Ensign. Oferirea de sfaturi cu AWR a fost planificată având în vedere vârsta și potențialul de creștere. Rezecția proiectului Butlin și Ensign a fost efectuată împreună cu debulkingul central, un design foarte asemănător cu cel al lui Higgie AA. Limba rezecată a fost suturată de-a lungul liniei mediane. Acest design a scutit vasele linguale și senzația de gust și a asigurat debulking în toate dimensiunile. Rezecția vârfului trebuia efectuată datorită lungimii extraordinare a limbii, care ieșea chiar și atunci când era normală. Datorită acestui gust, senzația a fost compromisă, precum și forma și funcția.

Imagini clinice ale cazului 2 (a) Vedere preoperatorie, (b) Marcare pentru incizie, (c) Fotografie intraoperatorie, (d) Sutura realizată, (e) Specimen rezecat, (f) Vedere postoperatorie

Cazul 3 este o altă prezentare obișnuită [Figura 5], în care pacientul este afectat de sindromul Down. Lungimea și lățimea erau mai mari. A fost utilizată o versiune scurtă modificată a tipului de rezecție Harda și Enomoto. Designul modificat seamănă cu o formă de inimă cu vârf ascuțit. Mediana centrală a fost proiectată în așa fel încât să fie amplasată profund. Aproximarea a fost efectuată departe de linia mediană, spre brațele simbolului. Vârful bont a asigurat o apropiere strânsă, fără defecte de urechi de câine. Designul a asigurat conservarea volumului, a vârfului limbii, a vasularității și a părții laterale a senzației de limbă.

Imagini clinice ale cazului 3 (a și b) Evaluarea preoperatorie a lungimii și lățimii, (c) Proiectarea rezecției, (d și e) Vedere intraoperatorie, (f) Suturi plasate

Din consensul general al literaturii, [11,12,13,14,15,16,17,18] se știe că păstrarea vârfului și a marginilor laterale ale limbii dă rezultate mai bune, deoarece aceste zone sunt de o importanță vitală. Mai mult, în majoritatea cazurilor, forma postoperatorie a vârfului limbii joacă un rol vital în satisfacția pacientului. Conservarea tipului natural (lipsită de anomalie) asigură acceptarea cosmetică, împreună cu păstrarea simțului gustului vital. Conservarea marginilor laterale previne fibroza anormală a musculaturii limbii. Toate modelele care respectă aceste principii, oferă o mai bună acceptare, formă și funcționare a pacientului într-o etapă ulterioară.

Pe baza unei singure experiențe de centru, propun o clasificare a gestionării eficiente a macroglosiei [Tabelul 4]. În cazurile în care lungimea limbii este anormală, pot fi utilizate modele de rezecție ale lui Reinwald sau Gupta sau Harris, Blair, Hendrick sau Dingman și Grabb. În situațiile în care lățimea anormală este o preocupare principală, se poate utiliza proiectarea Edgerton/Butlin și Handley/Pichler sau modificarea lor. Pentru anomalii de grosime izolate, se recomandă rezecții orizontale și proceduri de decupare a găurii cheii. Pentru situații în care apar anomalii de lungime și lățime, Butlin și Ensign sau Magee sau Kole sau Egyedi-Obwegeser sau Deplange sau Pless sau Austermann sau Machtens și modificările acestora oferă soluție. Pentru limba anormal de largă și groasă, rezecțiile dorsale sunt singura alegere. În situații rare, când lungimea, lățimea și grosimea sunt anormale, pană anterioară stelată a lui Heggie sau designul Davalbhakta și Lamberty oferă cea mai bună soluție posibilă.

Tabelul 4

Clasificarea proiectării rezecției pentru macroglosie

S-a documentat deja că nu există o singură procedură ideală de rezecție a limbii, mai degrabă procedura trebuie personalizată având în vedere etiologia, vârsta, sexul, dimensiunea existentă și forma/dimensiunea postoperatorie dorită. O astfel de abordare individuală oferă rezultate mai plăcute decât cele prestabilite. În cazul persoanelor în vârstă cu mărire ușoară până la moderată, tăierea chirurgicală periferică este ideală pentru a preveni pierderea gustului, precum și anomaliile vorbirii. În caz de extindere extremă, se pot alege AWR și CR, dar cu precauție. Tulburarea de bază trebuie corectată.

CONCLUZIE

Scopul operației de reducere a limbii este de a reduce în primul rând limba mărită, asigurând în același timp senzația de gust adecvată, vorbirea și funcțiile masticatorii. Au fost descrise trei modificări ale tehnicilor populare de dezvăluire a limbii. Cercetarea evoluției limbii în termeni de neuroanatomie, inervații, modele funcționale musculare și vindecarea musculară trebuie să fie încorporată în practica clinică. Au fost discutate neuroanatomia concisă, relevantă și fiziologia care determină rezultatul proiectelor de rezecție. Este imperativ ca un chirurg să înțeleagă și să folosească aceste cunoștințe în timp ce alege designul de rezecție adecvat pentru tratamente personalizate de macroglosie. În absența unei astfel de traduceri, sensul proiectării rezecției nu va avea rațiuni științifice.