David E. Cummings, Michael H. Shannon, Ghrelin and Gastric Bypass: Există o contribuție hormonală la pierderea chirurgicală în greutate?, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumul 88, Numărul 7, 1 iulie 2003, paginile 2999-3002, https: //doi.org/10.1210/jc.2003-030705

gastric

În concordanță cu ipoteza că grelina participă la homeostazia energetică, nivelurile circulante cresc ca răspuns la pierderea în greutate rezultată din numeroase cauze. Nivelurile ridicate de grelină au fost demonstrate în contextul pierderii în greutate care rezultă din diete cu conținut scăzut de calorii (12, 21), modificări mixte ale stilului de viață (10), exerciții cronice (22), anorexie a cancerului (21, 23), cașexie cardiacă (24), cașexie hepatică (25) și anorexie nervoasă (26-28). Implicația acestor constatări este că o creștere a nivelului de grelină cauzată de pierderea în greutate poate ajuta la promovarea creșterii în greutate. Dacă acest lucru este adevărat, metodele de scădere în greutate care nu reușesc să declanșeze o creștere compensatorie a nivelurilor de grelină ar putea ajuta la menținerea pierderii în greutate pe termen lung. În acest număr al JCEM, Holdstock și colab. (29) contribuie la noi descoperiri interesante la dezbaterea în creștere cu privire la faptul dacă intervenția chirurgicală de bypass gastric determină o pierdere în greutate durabilă, în parte prin suprimarea nivelurilor de grelină.

Într-o publicație recentă, am emis ipoteza că un mecanism prin care RYGB promovează pierderea în greutate este prin suprimarea nivelurilor circulante de grelină (12). În acest studiu, am constatat că persoanele obeze care au slăbit cu o dietă cu conținut scăzut de calorii au demonstrat o creștere a nivelului de grelină plasmatică care a fost manifestată în orice moment pe parcursul unei perioade de 24 de ore. În schimb, subiecții care au obținut o pierdere masivă (36%) în greutate după RYGB au avut niveluri de grelină care au fost mult mai mici decât cele din controalele obeze sau slabe și nu au prezentat nici oscilațiile prandiale, nici ritmul diurn care caracterizează în mod normal profilurile de grelină de 24 de ore. O limitare a muncii noastre a fost că doar cinci subiecți RYGB au fost examinați și nu au fost studiați prospectiv. Datele lor, cu toate acestea, au fost izbitoare în comparație cu cele ale controalelor, iar profilurile de grelină de 24 de ore de la fiecare subiect post-RYGB s-au asemănat îndeaproape cu profilul mediu liniar pentru acest grup. Am speculat că izolarea majorității țesuturilor producătoare de grelină de contactul cu substanțe nutritive enterale, un proces care ar stimula în mod acut producția de grelină, o suprimă paradoxal atunci când este prezentă permanent după RYGB. Această suprimare ar fi un exemplu de „inhibare a suprasolicitării”.

Mai multe alte grupuri au observat ulterior niveluri scăzute și/sau suprimate de grelină după RYGB. Într-un studiu prospectiv, Geloneze și colab. (34) au raportat că concentrațiile de grelină au scăzut semnificativ atât la pacienții diabetici, cât și la cei nediabetici la 1 an după RYGB, în comparație cu valorile preoperatorii. Nivelurile de grelină au scăzut chiar și în fața unei pierderi de greutate corporală de 38%, o schimbare care ar stimula grelina dacă ar fi fost atinsă prin majoritatea celorlalte metode. În mod similar, Tritos și colab. (35) au constatat că concentrațiile de grelină la momentul inițial și ca răspuns la o sarcină orală de glucoză au fost semnificativ mai scăzute la subiecții post-RYGB decât la controalele la fel de obeze, nechirurgicale. Valorile de grelină au fost din nou mai mici în grupul RYGB, în ciuda pierderii masive în greutate; și, în mod paradoxal, valorile au fost cu 47% mai mici decât cele la subiecții obezi morbid pe cale să fie supuși RYGB și cu 57% mai mici decât cele la martorii slabi. Frühbeck și colab. (36) au constatat că nivelurile de grelină la pacienții care au fost supuși RYGB au fost de aproximativ aproximativ o pătrime la fel ca cei de la pacienții cu indice de masă corporală care pierduseră greutate comparabilă în urma unei bandaje gastrice ajustabile sau a unei diversiuni biliopancreatice.

În studiul lor prospectiv, Faraj și colab. (37) au raportat că efectul RYGB asupra nivelurilor circulante de grelină depinde de starea dinamică a pierderii în greutate. Subiecții care au atins o greutate postoperatorie stabilă au avut niveluri de grelină care au fost neschimbate față de valorile preoperatorii. Având în vedere că acești oameni au pierdut 36% din greutatea corporală, ceea ce ar declanșa în mod normal o creștere a grelei, autorii au interpretat că valorile lor stabile de grelină sunt inadecvate în contextul pierderii în greutate. Nivelurile de grelină la subiecții care încă slăbeau în mod activ au fost mai mari decât valorile preoperatorii, așa cum s-ar aștepta de la alte moduri de slăbire. Concluzia autorilor a fost că RYGB la acești subiecți a perturbat răspunsul adaptativ normal al grelinei la condiția de subponderalitate, dar nu la deficitul nutrițional.

În acest număr al JCEM, Holdstock și colab. (29) raportează date care contrastează cu cele prezentate mai sus, arătând în schimb că subiecții care au pierdut în greutate după RYGB au avut niveluri mai ridicate de grelină decât înainte de operație. Acest excelent studiu prospectiv este cel mai mare publicat încă pe această temă. Autorii au examinat 66 de persoane cu obezitate morbidă înainte de RYGB și la 6 și 12 luni după operație. Indicele mediu de masă corporală a scăzut cu 22,3% și, respectiv, 29,7%, la aceste două puncte de timp postoperator, iar nivelurile medii de grelină au crescut cu 43,8% și, respectiv, 61,8%. Concentrațiile finale de grelină într-un subgrup de pacienți postoperatori au fost echivalente cu cele de la controale non-chirurgicale la fel de obeze. Autorii au interpretat această constatare pentru a indica faptul că RYGB nu a afectat în mod direct nivelurile de grelină. S-ar putea argumenta, totuși, că pacienții postchirurgicali ar fi trebuit să aibă niveluri mai ridicate de grelină decât au fost testele obeze potrivite, deoarece primul grup a avut pierderi substanțiale de greutate, în timp ce acesta din urmă nu a avut.

O ipoteză alternativă pentru a concilia rapoarte disparate cu privire la efectul RYGB asupra nivelurilor de grelină se referă la tratamentul chirurgical variabil al aportului nervos autonom la țesutul producător de grelină din foregut. Datele rozătoarelor indică faptul că inervația vagală (parasimpatică) influențează nivelurile de grelină (39) și am constatat că stimularea simpatică poate afecta și nivelurile de grelină (Cummings, D. E., T. O. Mundinger și G. J. Taborsky, date nepublicate). Tratamentul nervului vag în RYGB nu este consecvent în rândul chirurgilor bariatrici. Deși mulți practicanți se străduiesc să păstreze fibrele vagale, unele proiecții care inervează fundul, în special din ramura vagală stângă, sunt aproape sigur întrerupte în procedurile moderne care transectează complet stomacul. Abordările laparoscopice din ce în ce mai populare sacrifică adesea întreaga intrare vagală majorității țesutului producător de grelină. Diferite grade de denervare parasimpatică și/sau simpatică a stomacului și a intestinului subțire proximal ar putea contribui astfel la efectele variabile ale RYGB asupra grelei circulante.

Am constatat că vagotomia la șobolani perturbă răspunsul adaptativ pe termen lung al grelei circulante la greutatea corporală redusă, dar nu afectează răspunsul pe termen scurt la nutrienții ingerați (40). Aceste observații prezic că, în cazurile de RYGB în care țesutul substanțial producător de grelină și-a pierdut inervația vagală, nivelurile de grelină nu vor crește ca răspuns la scăderea greutății corporale, dar ar crește în stările cu aport de alimente deosebit de scăzut, adică în echilibru energetic negativ activ. În concordanță cu această predicție, Faraj și colab. (37) au raportat că subiecții post-RYGB care încă pierdeau în greutate au avut niveluri ridicate de grelină, în timp ce subiecții care obținuseră o nouă greutate la starea de echilibru aveau niveluri neschimbate de grelină, în ciuda pierderii lor masive în greutate. În mod similar, pacienții din studiul de Holdstock și colab. (29) păreau să piardă în greutate activ la sfârșitul perioadei de studiu de 12 luni, iar acești pacienți au prezentat, de asemenea, niveluri crescute de grelină. În schimb, majoritatea subiecților din cele patru studii care au raportat niveluri scăzute și/sau scăzute de grelină au atins greutăți corporale stabile, reduse și, astfel, au revenit la echilibrul energetic neutru (12, 34-36).

Ipotezele pe care le oferim aici pentru a ajuta la reconcilierea constatărilor disparate cu privire la capacitatea posibilă a RYGB de a reduce nivelul de grelină nu iau în considerare toate diferențele observate. Mai mult, nu s-a dovedit că inhibarea grelinei prin orice mijloace - chirurgicale sau medicale - provoacă pierderea în greutate la om. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica aceste probleme și pentru a răspunde la întrebarea generală dacă blocada grelinei se va dovedi a fi o abordare anti-obezitate eficientă.