lacuri

Două lucruri mă înnebunesc, iar un al treilea mă supără sufletul:

  • Supradiagnosticul hematomului subcorionic;
  • Consilierea și recomandările necorespunzătoare privind hematomul subcorionic;
  • Și gestionarea necorespunzătoare a lacurilor placentare.

Nu trece o săptămână în care nu văd un pacient care s-a prezentat undeva la un departament de urgență, diagnosticat cu un hematom subcorionic (discutabil) sau cu un lac placentar și apoi i s-a spus în mod esențial să se aștepte la cele mai rele și să se așeze pe pat. Este sincer uimitor pentru mine și frustrant pentru că am rămas să curăț trauma emoțională. Deci, să examinăm aceste diagnostice și gestionarea lor.

Hematom subcorionic sau hemoragie.

Un hematom subcorionic apare de obicei ca o constatare sonolucentă, în formă de semilună, care reprezintă potențial sângerarea dintr-o detașare parțială a trofoblastului de peretele uterin. Sângele disecă apoi între corion și stratul decidual al endometrului.

Aspectul unui hematom subcorionic este variabil. Dacă există sângerări active, atunci colectarea lichidului poate să nu fie ecogenică; pe măsură ce se formează cheaguri, poate deveni hiperecogen; deoarece cheagul se resorbe și există lichefiere, ecogenitatea poate scădea. Și forma poate varia, de la forma tipică a semilunii la ovoidă sau liniară.

Supradiagnosticul este foarte frecvent. Incidența raportată a unui hematom subcorionic variază de la 4 la 22%, semn că există un dezacord semnificativ cu privire la ceea ce constituie un adevărat hematom subcorionic. În special la începutul sarcinii, când apar multe vizite ER pentru sângerări sau crampe, hematoamele subcorionice pot fi diagnosticate incorect pentru o fuziune corioamniotică incompletă sau un gemeni care dispare. Ambele rezultate nu sunt asociate cu rezultatele adverse ale sarcinii.

Chiar și atunci când este prezent un adevărat hematom subcorionic, acesta ar trebui să fie gradat în funcție de dimensiune.

  • Hematom mic (mai puțin de o treime din circumferința GS - hematomul din imagine este mic)
  • Hematom mediu (o treime până la jumătate din dimensiunea GS)
  • Hematom mare (cel puțin două treimi din dimensiunea GS)

Această distincție este de o importanță vitală. Rata pierderii sarcinii variază de la 7,7% pentru hematoamele mici la peste 18,8% pentru hematoamele mari. Pentru hematoamele de dimensiuni moderate, rata pierderilor este de aproximativ 9,2%. Cu alte cuvinte, femeile cu hematoame mici și moderate nu prezintă un risc crescut de pierdere a sarcinii în comparație cu femeia gravidă medie, iar hematoamele mici și moderate (sau diagnosticarea greșită) reprezintă cele mai multe diagnostice ultrasonografice ale hematoamelor.

Impactul efectiv măsurat asupra ratei de avort spontan (și a ratei potențiale de livrare prematură sau a ratei de abruptie) variază foarte mult în studii. Unele seturi de date nu indică niciun risc crescut de avort spontan, în timp ce altele înregistrează rate semnificativ mai mari de avort spontan. Explicația probabilă a acestei diferențe este dimensiunea hematomului. Datele mai vechi indicau rate mai mari de avort spontan, iar aceste date mai vechi arătau rate mai mici de hematom subcorionic. Cu alte cuvinte, seturile de date mai vechi au mai multe șanse să conțină femei simptomatice (cele care prezintă dureri și sângerări) și hematoame mai mari (cele care sângerează mai ușor de văzut pe aparatele cu ultrasunete din epoca anilor 1990).

Datele mai noi tind să arate rate mai mari de hemoragie subcorionică, diagnosticate mai des la femeile asimptomatice (cum ar fi la scanările de întâlnire de rutină). La această populație de femei, cu sângerări de dimensiuni mai mici și moderate, rata avortului spontan nu este semnificativ diferită în comparație cu femeile fără hematoame. Acest ultim grup de pacienți îmi provoacă cea mai mare anxietate, deoarece mulți obstetricieni (dar mai ales non-obstetricieni) îi sfătuiesc pe pacienți în cel mai rău mod posibil.

Amintiți-vă că, chiar și în prezența unui pacient simptomatic cu un hematom mare, rata avortului spontan este încă de aproximativ 1 din 5. Cu alte cuvinte, pacientul care stă în fața dumneavoastră cu sângerare și un hematom mare are șanse de 81,2% ca ea nu va face avort. Acest lucru este aproximativ echivalent cu riscul de avort spontan la care este expusă o femeie atunci când are un test pozitiv acasă (înainte de a vedea activitate cardiacă). Cu alte cuvinte, OPRIȚI SĂ SPERIȚI FEMEILE PENTRU MOARTE!

Prea multe femei au povești ca această mamă, a cărei impresie a părăsit biroul moașei sale a fost că ar trebui să se aștepte să facă avort. De asemenea, i s-a spus să se afle pe pat, să-și reducă nivelul de stres, să aibă pe altcineva să aibă grijă de copiii săi și să nu mănânce (în prima zi) în cazul în care avea nevoie de un D&C! Mai târziu, a aflat că majoritatea hemoragiilor subcorionice sunt în regulă online, dar a aflat și despre proprietățile curative ale pepenelui verde pentru hematomul subcorionic într-un grup de sprijin; cu alte cuvinte, nu vă lăsați pacienții să învețe informații online - educați-i în mod corespunzător.

Îmi place să citesc povești de la mame care au bloguit despre experiențele lor. Majoritatea poveștilor sunt pur și simplu jenante pentru obstetrică. Iată o altă mamă care își dezvăluie frica și consilierea greșită. Pe lângă faptul că a fost plasată pe paturi de pat stricte, ea a avut, de asemenea, impresia că șansele ca ea să nu aibă greșeli și/sau să treacă timp de 20 de săptămâni erau, în cel mai bun caz, „slabe”. Așa cum se întâmplă de obicei, ea a fost indusă la termen și hematomul nu a avut nicio consecință.

O altă temă din aceste povești este că majoritatea femeilor se sperie mai întâi de OB/GYN primar, apoi sunt trimise la Medicina materno-fetală. Descoperirea unei hemoragii subcorionice, chiar dacă este mare, nu necesită trimitere. Atunci când un pacient este trimis, MFM simte un imperativ terapeutic și aceasta este originea obișnuită a sfaturilor, cum ar fi patul de pat; el simte că trebuie să facă ceva, iar MFM rareori dorește să-l liniștească pe pacient că nu există multe lucruri de îngrijorat sau multe de făcut, deoarece acest lucru tinde să facă medicul de referință să pară incompetent. Mai rău, MFM-urile sunt prea fericite să „urmărească” aproape orice cu ultrasunete - la urma urmei este o vacă în numerar. Dar ar trebui să „urmărim” lucrurile cu teste seriale numai dacă ar putea schimba managementul pacientului. Acest lucru îmi amintește întotdeauna de practica obișnuită a repetării unei ultrasunete pentru a vedea dacă chisturile plexului coroidian s-au rezolvat - nu contează!

Cum ar trebui gestionată o adevărată hemoragie subcorionică?

La fel ca în multe condiții de sarcină, nu există cu adevărat nimic de făcut decât pentru a evita înrăutățirea lucrurilor. Asa de,

  • Nu recomandați restricționarea activității, inclusiv odihna pelviană, oprirea exercițiilor sau odihna la pat. Niciuna dintre aceste strategii nu este asociată cu rezultate îmbunătățite. Toate cele trei pot duce la sancționarea vinovăției pentru mama care continuă să facă avort spontan sau are un rezultat prost. De asemenea, dăunează financiar pacienților și familiilor. Odihna la pat va înrăutăți efectele fizice, deoarece crește riscul femeii însărcinate pentru o varietate de rezultate slabe, inclusiv moartea (din cauza tromboembolismului).
  • Nu o speriați cu reclamații neacceptate. Cu alte cuvinte, dacă este o mică constatare întâmplătoare, nici măcar nu o menționează. Dacă este un hematom mare la o pacientă simptomatică, dați-i cifrele reale: „Această constatare este asociată cu un risc ușor mai mare de avort spontan, dar, în general, mai mult de 80% dintre femeile ca dvs. au avut un copil”.
  • Nu faceți scanări de urmărire inutile. Nu există o valoare terapeutică și diagnostică mică în ultrasunetele repetate pentru urmărirea hematomului. Nu exploatați pacientul.

Lacurile placentare

O altă descoperire comună cu ultrasunete în timpul sarcinii este un lac sau o lacună. Acest lucru este frecvent atât în ​​primul trimestru, cât și mai târziu în timpul sarcinii. Incidența acestor sonolucenii variază foarte mult în studii, de la aproximativ 2% la peste 17% în al doilea și al treilea trimestru. Aceste lacuri apar în substanța placentei, spre deosebire de hematoamele subcorionice care se află între corion și peretele uterin.

Prezența acestor lacune nu este asociată cu niciun rezultat advers al sarcinii atunci când este detectat în primul trimestru. Diagnosticul primului trimestru a devenit mai frecvent odată cu performanța pe scară largă a ultrasunetelor translucide nucale din primul trimestru. Prea des, pacienților li se spune cu prudență despre aceste lacuri și sunt folosite ca justificare pentru ultrasunetele repetate. Acest lucru nu este indicat.

În al doilea și al treilea trimestru, lacurile placentare pot fi asociate cu două lucruri. Cea mai importantă dintre acestea, lacurile, împreună cu alte descoperiri, pot fi asociate cu boli placentare invazive. Cu toate acestea, suspiciunea de placentă accreta, increta sau percreta trebuie limitată la acei pacienți cu antecedente adecvate, de exemplu, cezariana anterioară cu o placentă care acoperă cicatricea.

În afară de aceasta, lacurile mari (> 5 cm) observate în al doilea sau al treilea trimestru au fost asociate cu IUGR. Pare rezonabil să urmăm sarcinile cu lacuri mari cu ultrasunete. Dar, la fel ca în cazul hemoragiei subcorionice, numai cele mari par să conteze, iar cele mari sunt foarte rare.

În general, se aplică aceleași sfaturi de management: nu speriați femeile până la moarte, nu faceți ultrasunete inutile de urmărire (cu excepția cazului în care sunt foarte mari) și nu recomandați alte prostii, cum ar fi patul de pat.