(Tirotoxicoza)

, MD, MS, Școala de Medicină David Geffen de la UCLA

  • Modele 3D (0)
  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (9)
  • Test de laborator (0)
  • Mese (1)
  • Videoclipuri (0)

endocrine

Hipertiroidismul poate fi clasificat pe baza absorbției de iod radioactiv tiroidian și a prezenței sau absenței stimulatorilor tiroidieni circulanți (vezi tabelul Rezultatele testelor funcției tiroidiene în diverse situații clinice).

Etiologie

Hipertiroidismul poate rezulta din sinteza crescută și secreția hormonilor tiroidieni (tiroxină [T4] și triiodotironină [T3]) din tiroidă, cauzată de stimulatori tiroidieni în sânge sau de hiperfuncție tiroidiană autonomă. De asemenea, poate rezulta din eliberarea excesivă de hormon tiroidian din tiroidă, fără o sinteză crescută. O astfel de eliberare este cauzată în mod obișnuit de modificările distructive ale diferitelor tipuri de tiroidită. Diferite sindroame clinice provoacă, de asemenea, hipertiroidism.

cele mai frecvente cauze în general includ

Nodul "fierbinte" unic, autonom, hiperfuncțional

Boala Graves (gușă difuză toxică), cea mai frecventă cauză a hipertiroidismului, se caracterizează prin hipertiroidism și una sau mai multe dintre următoarele:

Boala Graves este cauzată de un autoanticorp împotriva receptorului tiroidian pentru hormonul stimulator al tiroidei (TSH); spre deosebire de majoritatea autoanticorpilor, care sunt inhibitori, acest autoanticorp este stimulator, provocând astfel sinteza și secreția continuă a excesului de T4 și T3. Boala Graves (cum ar fi tiroidita Hashimoto) apare uneori cu alte tulburări autoimune, inclusiv diabetul zaharat de tip 1, vitiligo, cenușie prematură a părului, anemie pernicioasă, tulburări ale țesutului conjunctiv și sindromul de deficiență poliglandulară. Ereditatea crește riscul bolii Graves, deși genele implicate sunt încă necunoscute.

Patogeneza oftalmopatiei infiltrative (responsabilă de exoftalmia în boala Graves) este slab înțeleasă, dar poate rezulta din imunoglobulinele direcționate către receptorii TSH din fibroblastele și grăsimile orbitale care au ca rezultat eliberarea citokinelor proinflamatorii, inflamația și acumularea glicozaminoglicanilor. Oftalmopatia poate apărea, de asemenea, înainte de debutul hipertiroidismului sau până la 20 de ani după aceea și se înrăutățește sau diminuează frecvent, independent de evoluția clinică a hipertiroidismului. Oftalmopatia tipică în prezența funcției tiroidiene normale se numește boală Graves eutiroidă.

Gușă toxică solitară sau multinodulară (boala Plummer) uneori rezultă din mutațiile genei receptorului TSH care determină activarea continuă a tiroidei. Pacienții cu gușă nodulară toxică nu au manifestări autoimune sau anticorpi circulanți observați la pacienții cu boala Graves. De asemenea, spre deosebire de boala Graves, gușele solitare și multinodulare toxice nu remit de obicei.

Boala tiroidiană inflamatorie include tiroidita granulomatoasă subacută, tiroidita Hashimoto și tiroidita limfocitară silențioasă, o variantă a tiroiditei Hashimoto. Hipertiroidismul este mai frecvent în tiroidita granulomatoasă subacută și rezultă din modificări distructive ale glandei și eliberarea hormonului stocat, nu din sinteza crescută. Poate urma hipotiroidismul.

Secreție TSH inadecvată este o cauză rară. Pacienții cu hipertiroidism au în mod esențial TSH nedetectabil, cu excepția celor cu un adenom hipofizar anterior care secretă TSH sau rezistență hipofizară la hormonul tiroidian. Nivelurile de TSH sunt ridicate, iar TSH produs în ambele tulburări este biologic mai activ decât TSH normal. O creștere a subunității alfa a TSH din sânge (utilă în diagnosticul diferențial) apare la pacienții cu adenom hipofizar secretor de TSH.

Hipertiroidism indus de medicamente poate rezulta din amiodaronă, inhibitori ai punctelor de control utilizați în terapia cancerului, alemtuzumab utilizat în tratamentul sclerozei multiple sau interferon-alfa, care poate induce tiroidita cu hipertiroidism și alte tulburări tiroidiene. Deși cauzează mai frecvent hipotiroidism, litiul poate provoca rar hipertiroidism. Pacienții care primesc aceste medicamente trebuie monitorizați îndeaproape.

Tirotoxicoza factitia este hipertiroidismul rezultat din supraingestia conștientă sau accidentală a hormonului tiroidian.

Ingerare în exces de iod provoacă hipertiroidism cu o absorbție redusă de iod radioactiv la tiroidă. Cel mai adesea apare la pacienții cu gușă nodulară non-toxică subiacentă (în special pacienții mai în vârstă) cărora li se administrează medicamente care conțin iod (de exemplu, amiodaronă) sau care sunt supuși studiilor radiologice folosind substanțe de contrast bogate în iod. Etiologia poate fi că excesul de iod oferă un substrat pentru zone funcționale autonome (adică, nu sub reglementarea TSH) ale tiroidei pentru a produce hormon. Hipertiroidismul persistă de obicei atâta timp cât excesul de iod rămâne în circulație.

Sarcina molară, coriocarcinomul și hiperemesis gravidarum produc niveluri ridicate de ser gonadotropină corionică umană (hCG), un stimulator tiroidian slab. Nivelurile de hCG sunt cele mai ridicate în primul trimestru de sarcină și duc la o scădere a TSH seric și la o ușoară creștere a T4 fără ser observată uneori la acel moment. Stimularea crescută a tiroidei poate fi cauzată de creșterea nivelului de hCG parțial desializat, o variantă de hCG care pare a fi un stimulator tiroidian mai puternic decât hCG mai sialat. Hipertiroidismul în sarcina molară, coriocarcinomul și hiperemesis gravidarum este tranzitorie; funcția normală a tiroidei se reia atunci când sarcina molară este evacuată, coriocarcinomul este tratat corespunzător sau hiperemesis gravidarum se diminuează.

Hipertiroidism autosomal dominant nu autoimun se manifestă în timpul copilăriei. Rezultă din mutațiile genei receptorului TSH care produc stimulare tiroidiană continuă.

Cancer tiroidian metastatic este o cauză posibilă. Supraproducția hormonului tiroidian apare rar din cauza carcinomului folicular metastatic funcțional, în special în metastazele pulmonare.

Ovarele de struma se dezvoltă atunci când teratoamele ovariene conțin suficient țesut tiroidian pentru a provoca hipertiroidism adevărat. Absorbția radioactivă de iod are loc în pelvis, iar absorbția de către tiroidă este de obicei suprimată.

Fiziopatologie

În hipertiroidism, T3 seric crește de obicei mai mult decât crește T4, probabil din cauza secreției crescute de T3, precum și a conversiei T4 în T3 în țesuturile periferice. La unii pacienți, numai T3 este crescută (toxicoză T3).

Toxicoza T3 poate apărea în oricare dintre tulburările obișnuite care cauzează hipertiroidism, inclusiv boala Graves, gușa multinodulară și nodulul tiroidian solitar care funcționează autonom. Dacă toxicoza T3 nu este tratată, pacientul dezvoltă, de obicei, anomalii de laborator tipice hipertiroidiei (de exemplu, creșterea absorbției T4 și a iodului-123). Diferitele forme de tiroidită au de obicei o fază hipertiroidiană urmată de o fază hipotiroidiană.

Simptome și semne

Cele mai multe simptome și semne sunt aceleași indiferent de cauză. Excepțiile includ oftalmopatia infiltrativă și dermopatia, care apar numai în boala Graves.

Perle și capcane

Pacienții mai în vârstă cu hipertiroidism pot prezenta simptome mai asemănătoare depresiei sau demenței.

Prezentarea clinică poate fi dramatică sau subtilă. Poate fi prezent un gușă sau un nodul.

Multe simptome frecvente ale hipertiroidismului sunt similare cu cele ale excesului adrenergic, cum ar fi nervozitatea, palpitațiile, hiperactivitatea, transpirația crescută, hipersensibilitatea la căldură, oboseala, apetitul crescut, pierderea în greutate, insomnia, slăbiciunea și mișcările intestinale frecvente (ocazional diaree). Hipomenoreea poate fi prezentă.

Semnele pot include pielea caldă și umedă; tremur; tahicardie; presiunea pulsului lărgită; și fibrilație atrială.

Pacienții mai în vârstă, în special cei cu gușă nodulară toxică, pot prezenta atipic (hipertiroidism apatic sau mascat) cu simptome mai asemănătoare depresiei sau demenței. Majoritatea nu au exoftalmie sau tremur. Fibrilația atrială, sincopa, modificarea sensoriului, insuficiența cardiacă și slăbiciunea sunt mai probabile. Simptomele și semnele pot implica doar un singur sistem de organe.

Semnele oculare includ privirea, întârzierea pleoapelor, retracția pleoapelor și injecția conjunctivală ușoară și se datorează în mare măsură stimulării adrenergice excesive. De obicei, remit cu tratament de succes. Oftalmopatia infiltrativă, o dezvoltare mai gravă, este specifică bolii Graves și poate apărea cu ani înainte sau după hipertiroidism. Se caracterizează prin durere orbitală, lacrimare, iritație, fotofobie, țesut retro-orbital crescut, exoftalmie și infiltrație limfocitară a mușchilor extraoculari, provocând slăbiciune musculară oculară care duce frecvent la vedere dublă.

Un pacient cu boala Graves manifestă semne oculare, inclusiv fisuri palpebrale lărgite, retragerea capacului, strabism și exoftalmie.

Dermopatia infiltrativă, numită și mixedem pretibial (un termen confuz, deoarece mixedemul sugerează hipotiroidism), se caracterizează prin infiltrare nonpitting de substanța proteică din sol, de obicei în zona pretibială. Rareori apare în absența oftalmopatiei Graves. Leziunea este adesea pruriginoasă și eritematoasă în stadiile incipiente și ulterior devine cruntă. Dermopatia infiltrativă poate apărea cu ani înainte sau după hipertiroidism.

Furtună tiroidiană

Furtuna tiroidiană este o formă acută de hipertiroidism care rezultă din hipertiroidism sever netratat sau tratat inadecvat. Este rară, apare la pacienții cu boală Graves sau gușă multinodulară toxică (un nodul toxic solitar este o cauză mai puțin frecventă și cauzează în general manifestări mai puțin severe). Poate fi precipitat de infecție, traume, intervenții chirurgicale, embolie, cetoacidoză diabetică sau preeclampsie.

Furtuna tiroidiană provoacă simptome floride bruste de hipertiroidism, cu una sau mai multe dintre următoarele: febră, slăbiciune marcată și irosire musculară, neliniște extremă cu leagăne emoționale largi, confuzie, psihoză, comă, greață, vărsături, diaree și hepatomegalie cu icter ușor. Pacientul poate prezenta colaps cardiovascular și șoc. Furtuna tiroidiană este o urgență care pune viața în pericol și necesită tratament prompt.

Diagnostic

T4 gratuit, plus T3 gratuit sau T3 total

Uneori, absorbția de iod radioactiv

Diagnosticul hipertiroidismului se bazează pe istoricul, examenul fizic și testele funcției tiroidiene. Măsurarea TSH serică este cel mai bun test deoarece TSH este suprimat la pacienții cu hipertiroidie, cu excepția cazurilor rare când etiologia este un adenom hipofizar care secretă TSH sau rezistența pituitară la inhibarea normală de către hormonul tiroidian.

T4 liber este crescut în hipertiroidism. Cu toate acestea, T4 poate fi fals normal în hipertiroidismul adevărat la pacienții cu o boală sistemică severă (similar cu nivelurile fals scăzute care apar în sindromul bolnav eutiroidian) și în toxicoza T3. Dacă nivelul T4 liber este normal și TSH este scăzut la un pacient cu simptome subtile și semne de hipertiroidism, atunci T3 seric trebuie măsurat pentru a detecta toxicoza T3; un nivel ridicat confirmă acel diagnostic.

Cauza poate fi adesea diagnosticată clinic (de exemplu, prezența semnelor specifice bolii Graves). În caz contrar, absorbția de iod radioactiv de către tiroidă poate fi măsurată folosind iod-123. Atunci când hipertiroidismul se datorează supraproducției hormonale, absorbția de iod radioactiv de către tiroidă este de obicei crescută. Când hipertiroidismul se datorează tiroiditei, ingestiei de iod sau supratratării cu hormoni tiroidieni, absorbția radioactivă de iod este scăzută.

Anticorpii receptorilor TSH pot fi măsurați pentru a detecta boala Graves. Măsurarea se face la femeile însărcinate cu antecedente de boală Graves în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină pentru a evalua riscul bolii Graves neonatale; Anticorpii receptorului TSH traversează ușor placenta pentru a stimula tiroida fetală. Majoritatea pacienților cu boală Graves au anticorpi antitiroidieni peroxidazici circulanți și mai puțini au anticorpi antitiroglobulinici.

Secreția TSH inadecvată este mai puțin frecventă. Diagnosticul este confirmat atunci când apare hipertiroidismul cu concentrații crescute de T4 și T3 circulante libere și TSH seric normal sau crescut.

Dacă se suspectează factori de tirotoxicoză, se poate măsura tiroglobulina serică; este de obicei scăzut sau scăzut normal - spre deosebire de toate celelalte cauze ale hipertiroidismului.

Screening pentru hipertiroidism

Este necesară examinarea populațiilor selectate pentru hipertiroidism, cum ar fi cele cu fibrilație atrială inexplicabilă. Screeningul se face prin măsurarea nivelului TSH.

Tratament

Tratamentul hipertiroidismului depinde de cauză, dar poate include

Metimazol sau propiltiouracil

Metimazol și propiltiouracil

Aceste medicamente antitiroidiene blochează peroxidaza tiroidiană, scăzând organizarea iodurii și afectează reacția de cuplare. Propiltiouracilul în doze mari inhibă, de asemenea, conversia periferică a T4 în T3. Aproximativ 20 până la 50% dintre pacienții cu boală Graves rămân în remisie după o perioadă de 1-2 ani a oricărui medicament. Revenirea la normal sau o scădere accentuată a dimensiunii glandei, restabilirea unui nivel seric normal de TSH și hipertiroidismul mai puțin sever înainte de terapie sunt semne prognostice bune de remisie pe termen lung. Utilizarea concomitentă a terapiei antitiroidiene cu L-tiroxină nu îmbunătățește rata de remisie la pacienții cu boala Graves. Deoarece gușa nodulară toxică intră rar în remisie, terapia medicamentoasă antitiroidiană se administrează numai în pregătirea pentru tratamentul chirurgical sau terapia cu iod-131.

Din cauza insuficienței hepatice severe la unii pacienți cu vârsta de 40 de ani, în special la copii, propiltiouracilul este recomandat acum numai în situații speciale (de exemplu, în primul trimestru de sarcină, în timpul furtunii tiroidiene). Metimazolul este medicamentul preferat. Doza inițială obișnuită de metimazol este de 5 până la 20 mg pe cale orală de 2 sau 3 ori pe zi, iar de propiltiouracil este de 100 până la 150 mg pe cale orală la fiecare 8 ore. Când nivelurile de T4 și T3 se normalizează, doza este redusă la cea mai mică cantitate eficientă, de obicei methimazol 2,5 până la 10 mg o dată pe zi sau propiltiouracil 50 mg de două ori pe zi sau de 3 ori pe zi. De obicei, controlul se realizează în 2 până la 3 luni. Un control mai rapid poate fi obținut prin creșterea dozei de propiltiouracil la 150-200 mg la fiecare 8 ore. Astfel de doze sau mai mari (până la 400 mg la fiecare 8 ore) sunt rezervate în general pacienților grav bolnavi, inclusiv celor cu furtună tiroidiană, pentru a bloca conversia T4 în T3. Dozele de întreținere ale metimazolului pot fi continuate timp de unul sau mai mulți ani, în funcție de circumstanțele clinice. Carbimazolul, care este utilizat pe scară largă în Europa, se transformă rapid în metimazol. Doza inițială obișnuită este similară cu cea a metimazolului; doza de întreținere este de 2,5 până la 10 mg pe cale orală o dată pe zi sau de 2,5 până la 5 mg de două ori pe zi.

Efectele adverse includ erupții cutanate, reacții alergice, funcții hepatice anormale (inclusiv insuficiență hepatică cu propiltiouracil) și, la aproximativ 0,1% dintre pacienți, agranulocitoză reversibilă. Pacienții alergici la un medicament pot fi trecuți la celălalt, dar poate apărea sensibilitate încrucișată. Dacă apare agranulocitoză, pacientul nu poate fi schimbat cu celălalt medicament; ar trebui utilizată altă terapie (de exemplu, radioiod, intervenție chirurgicală).

Perle și capcane

Dacă apare agranulocitoză cu unul dintre medicamentele peroxidazei antitiroidiene, evitați utilizarea unui alt medicament din aceeași clasă; utilizați o altă terapie (de exemplu, radioiod, intervenție chirurgicală).