descompresiunii

Articole similare

Recomandați și distribuiți

August 2004, volumul 183, numărul 2

Raport original

Alimentare enterică cu decompresie gastrică: gestionare cu acces gastric separat

  • Abstract
  • Text complet
  • Cifre
  • Referințe
  • PDF
  • PDF Plus
  • Adauga la favorite
  • Permisiuni
  • Descărcați Citația

OBIECTIV. Scopul nostru este de a descrie experiența noastră cu hrănirea enterală combinată și decompresia sau drenajul gastric la pacienții debilitați cu reflux gastroesofagian persistent folosind două catetere separate.

CONCLUZIE. Plasarea a două catetere percutanate prin site-uri cutanate separate este o abordare fezabilă și reușită de a furniza hrănire enterală și decompresie gastrică sau drenaj la pacienții debilitați cu reflux gastroesofagian persistent și pneumonie de aspirație.

Hrana enterală este preferată față de hrana parenterală pentru pacienții care au nevoie de nutriție asistată [1-3]. Prin urmare, hrănirea cu sânge a devenit o abordare standard a nutriției pentru pacienții debilitați cu un tract gastrointestinal funcțional. Deși problemele de hrănire pe termen scurt pot fi depășite cu un tub nazogastric, problemele cronice de hrănire necesită plasarea directă transcutanată a unui tub în tractul gastro-intestinal.

Din experiența noastră, ambele abordări s-au dovedit nesatisfăcătoare, deoarece în primul caz refluxul continuă și în cel de-al doilea caz se poate observa o scurgere gastrică considerabilă în jurul inciziei pielii.

Propunem o a treia abordare: plasarea a două catetere cu un singur lumen 14-franceze prin puncții separate, cu una direcționată în jejun și a doua direcționată către fundul stomacului. La o populație selectată de pacienți, această tehnică este fezabilă, de succes și, în cele din urmă, îmbunătățește îngrijirea pacientului. Scopul acestui articol este de a raporta experiența noastră cu această tehnică.

Revizuirea bazei noastre de date intervenționale a identificat 459 de pacienți (raport bărbați-femei, 302: 157; interval de vârstă, 17-98 ani; vârstă medie, 66,5 ani) care au fost supuși gastrostomiei percutanate primare sau gastrojejunostomiei pe o perioadă de 7 ani.

Din 459 de pacienți, 339 au avut gastrostomie și 120 au avut o gastrojejunostomie primară în momentul procedurii lor inițiale. Alegerea cateterului, gastrostomiei sau gastrojejunostomiei a fost influențată de preferința serviciului clinic de referință și s-a bazat pe evaluarea riscului de aspirație al fiecărui pacient. Dintre cei 339 de pacienți care au primit inițial tuburi de gastrostomie, 78 (23%) au necesitat conversia la gastrojejunostomie din cauza refluxului gastroesofagian persistent al alimentărilor cu tuburi. Astfel, între plasarea inițială și conversia ulterioară, 198 de pacienți au avut catetere de gastrojejunostomie plasate pentru hrănirea enterală.

Dintre acești 198 de pacienți, 40 de pacienți s-au întors la secție pentru plasarea unui al doilea tub. Al doilea tub a fost necesar deoarece aspirarea a fost observată la acești pacienți, în ciuda faptului că tubul de alimentare se afla la sau dincolo de ligamentul lui Treitz. Douăzeci și șapte de pacienți au avut gastrostomie inițială transformată în gastrojejunostomie, iar 13 pacienți au avut gastrojejunostomie inițială. Toți cei 40 de pacienți au suferit o a doua procedură percutanată pentru crearea unui acces transgastric separat, astfel încât un tub să poată fi lăsat în jejun pentru hrănire și un al doilea tub poziționat în fundul gastric pentru drenarea secrețiilor gastrice. Această cohortă de 40 de pacienți din cei 459 de pacienți (8,7%) servește ca bază pentru acest studiu.

La cei 40 de pacienți care au ajuns cu două tuburi transgastrice separate, indicația pentru plasarea tubului gastrojejunostomic a fost hrănirea enterală. Drenajul gastric a fost necesar la 34 din 40 de pacienți din cauza dovezilor clinice ale volumului rezidual gastric crescut în timpul hrănirii sau a pneumoniei de aspirație. Creșterea volumului rezidual gastric a fost constatată de asistenții medicali care au observat că un procent ridicat din volumul de hrană enterică a pacienților a fost returnat cu ușurință prin aspirarea cateterului. Pneumonia de aspirație a fost confirmată de simptome clinice (diagnosticate de medicul de referință) și de dovezi imagistice de pneumonită de aspirație pe CT sau radiografie toracică.

Restul de șase din cei 40 de pacienți au avut secreții crescute și un drenaj gastric slab ca urmare a implicării directe a tumorii a stomacului distal sau a duodenului proximal. Trei dintre acești șase pacienți aveau cancer pancreatic, doi aveau colangiocarcinom metastatic și unul avea cancer la vezica biliară.

Toți pacienții au fost debilitați și toți cei 40 au avut dovezi radiologice, fie prin radiografie toracică (n = 34) sau scanare CT (n = 30), de pneumonie de aspirație înainte de plasarea celui de-al doilea cateter. La unii pacienți s-au efectuat atât radiografie CT cât și radiografie toracică. Zece pacienți au suferit leziuni grave la cap după traume, patru pacienți au avut tulburări neurologice, patru pacienți au suferit recent o intervenție chirurgicală la cap și gât și trei pacienți se vindecau după arsuri severe. Nouăsprezece pacienți se vindecau după o intervenție chirurgicală abdominală majoră recentă, inclusiv ruptură de anevrism, pancreatită necrozantă și rezecție extinsă a bolii maligne. Opt din cei nouă pacienți cu vârsta sub 60 de ani care necesită două catetere au avut fie o tulburare neurologică, fie un istoric de traume. Un pacient mai mic de 60 de ani a avut cancer. Toți pacienții erau alocați la pat și erau de obicei poziționați în decubit dorsal sau semisupin.

Nouă (22,5%) din cei 40 de pacienți au suferit o intervenție chirurgicală modificatoare de anatomie a tractului gastro-intestinal superior înainte de plasarea gastrostomiei sau a cateterului gastrojejunostomic (Fig. 1). Aceste intervenții chirurgicale au inclus o procedură Whipple (n = 5), o gastrectomie parțială și vagotomie, rezecție duodenală, by-pass duodenal și jejunal și o gastrojejunostomie (n = 1, fiecare). Evaluarea rezultatului reușit a fost făcută printr-o combinație de documentare a poziției vârfului cateterului și a lipsei dovezilor clinice sau radiologice ale pneumoniei prin aspirație.

La cei 40 de pacienți cărora li s-a plasat un al doilea cateter, poziția de intrare a celui de-al doilea cateter a fost determinată de locația poziției de intrare a primului cateter. Dacă primul cateter ar fi fost plasat în porțiunea transversă a antrului, acest prim cateter a fost folosit ca tub de gastrojejunostomie și a doua poziție a cateterului a fost aleasă mai proximală și ar putea fi apoi direcționată către fundus. Dacă cateterul original ar fi fost poziționat spre fund, punctul de intrare al celui de-al doilea cateter a fost mai distal, astfel încât să poată fi direcționat spre antr.

Toți cei 40 de pacienți au avut o a doua inserție cu succes a unui cateter de gastrostomie sau gastrojejunostomie (Fig. 2A, 2B, 3, 4). Treizeci și trei de pacienți (82,5%) cu două catetere separate plasate au prezentat rezoluția pneumoniei de aspirație la imagistica de urmărire (radiografie toracică) în decurs de 2 luni. Urmărirea mai îndelungată nu a putut fi obținută, deoarece pacienții erau deseori externați în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Cinci pacienți (12,5%) care nu au fost supuși imagisticii de urmărire nu au prezentat simptome documentate de reflux gastroesofagian la 2 luni și nici dovezi clinice de aspirație. Nu s-au observat complicații de sângerare sau peritonită la niciunul dintre acești 40 de pacienți, după plasarea primară sau secundară a cateterelor. În perioada de urmărire, nu s-au efectuat schimburi de cateter din cauza dislocării. Doi pacienți au murit din cauze care nu au legătură cu plasamentul cateterului la mai puțin de 2 luni de la data plasării. Nu s-au observat scurgeri sau infecții semnificative în această perioadă.