Abstract

Malnutriția (subponderală) contribuie la aproximativ 60% din toate decesele copiilor, totuși profesioniștii din domeniul sănătății, factorii de decizie politică și agențiile donatoare nu reușesc adesea să recunoască relevanța acesteia pentru supraviețuirea copiilor. Este necesar ca comunitatea pediatrică să susțină importanța unei nutriții adecvate pentru creșterea și dezvoltarea normală și să pună suficient accent pe prevenirea și tratamentul malnutriției. Mulți copii grav subnutriți mor din cauza tratamentului inadecvat. Se întâlnesc frecvent rate de fatalitate de 25-30%, iar în unele spitale 50-70% vor muri. Multe dintre aceste decese sunt evitabile. Punctele slabe ale sistemelor de sănătate, formarea necorespunzătoare a medicilor și asistenților medicali, supravegherea necorespunzătoare și lipsa de sprijin pentru personal contribuie la compromiterea calității îngrijirii. Uniunea Internațională a Științelor Nutriționale, cu sprijinul Asociației Internaționale Pediatrice, a lansat în 2005 un grup de lucru global pentru malnutriție. Obiectivul principal este să se asigure că un sistem integrat de prevenire și tratament al malnutriției este susținut în mod activ ca un aspect fundamental al îngrijirii, și devine o parte integrantă a tuturor programelor de formare.

copilului

În acest comentariu subliniem rolul malnutriției (măsurată ca stare antropometrică scăzută) ca o cauză majoră care contribuie la decesul copiilor și îndemnăm comunitatea pediatrică să susțină nevoia de a îmbunătăți atât prevenirea, cât și tratamentul acesteia. În 2000, guvernele s-au angajat să reducă mortalitatea sub 5 ani cu două treimi până în 2015 (Obiectivul de dezvoltare 4 al mileniului); vor fi necesare eforturi uriașe dacă acest obiectiv va fi atins în cei 10 ani care rămân. Este de neconceput ca ținta să poată fi atinsă fără o atenție adecvată la nutriție, dar o atenție adecvată la nutriție aduce ținta la îndemână la un accident vascular cerebral. În prezent, în întreaga lume mor aproximativ 10,8 milioane de copii cu vârsta sub 5 ani în fiecare an (30.000 pe zi). 1 Majoritatea acestor decese pot fi prevenite și aproape toate apar în țările sărace. Africa subsahariană și Asia de Sud reprezintă 41% și, respectiv, 34% din decesele la nivel mondial ale copiilor 1, astfel încât eforturile de îmbunătățire a supraviețuirii copiilor în aceste regiuni sunt deosebit de importante.

Abordarea malnutriției este esențială, deoarece greutatea redusă - pentru vârstă (2, 3 reprezentând 5,7–6,4 milioane de decese legate de malnutriție la copii/an. Tulburările neonatale, diareea, pneumonia și malaria sunt principalele cauze raportate de mortalitate sub 5 ani (tabelul 1 1) ),), dar malnutriția ca cauză fundamentală nu apare în statisticile de rutină și astfel importanța ei este ușor trecută cu vederea. Ca urmare, profesioniștii din domeniul sănătății, factorii de decizie politică și agențiile donatoare nu reușesc adesea să recunoască relevanța sa în strategiile de supraviețuire a copiilor și nu pun suficient accent pe prevenirea și tratamentul acesteia. O parte a explicației pentru rolul subiacent important al malnutriției în decesele copiilor este că aproape toate deficiențele nutriționale, inclusiv vitamina A și zinc, afectează funcția imunitară și alte mijloace de apărare a gazdei, 4 ducând la un ciclu de infecții mai durabile și mai severe și tot mai agravate. starea nutrițională. Astfel, aportul inadecvat, infecția și starea nutrițională slabă sunt legate inexorabil. Copiii bine hrăniți mor rar din cauza diareei și a infecțiilor obișnuite din copilărie, iar menținerea unei stări nutriționale bune ar trebui să fie o parte integrantă a îmbunătățirii supraviețuirii copilului.

O nutriție adecvată este, de asemenea, esențială pentru creșterea și dezvoltarea normală, care reprezintă esența unei sănătăți bune. Realizarea acestui potențial maximizează dezvoltarea neuro-cognitivă și creează capacitatea individuală de a rezista unei game largi de factori de stres de mediu. Pentru o practică eficientă și sigură, toți lucrătorii din domeniul sănătății au nevoie de o înțelegere de bază a rolului nutriției în creștere și dezvoltare, dar mai presus de toate pediatrii reprezintă grupul profesional critic care ar trebui să posede o înțelegere mai profundă a nutriției pentru bunăstarea fiecărui copil.

De ce este ușor trecută cu vederea malnutriția?

La nivel comunitar, malnutriția este, de asemenea, ascunsă în mare măsură, deoarece dezinvestirea în asistența medicală primară a însemnat că serviciile de informare din multe țări au fost desființate. În consecință, copiii subnutriți nu sunt identificați și mulți mor acasă fără asistență medicală profesională. Instruirea națională a lucrătorilor din domeniul sănătății în cadrul programului OMS de gestionare integrată a bolilor copilăriei (IMCI) a stagnat la 7 Chiar și în cazul în care formarea IMCI continuă, componenta nutrițională este uneori redusă sau nu este încercată din cauza constrângerilor de timp, iar personalul clinicii ar putea să nu fie echipat să oferiți consiliere nutrițională sau sfaturi specifice pentru prevenirea și tratamentul eficient al malnutriției.

În spitalele din țările în curs de dezvoltare, copiii subnutriți grav reprezintă o proporție semnificativă a deceselor la copii și adolescenți. Acest lucru nu se datorează faptului că există mai multe internări pentru malnutriție severă decât pentru alte afecțiuni, ci pentru că o proporție mai mare dintre ele mor. Mulți mor inutil din cauza practicilor învechite și a faptului că medicii și asistentele nu știu de nevoile lor speciale. 8 Această contribuție disproporționată a malnutriției severe la decesele pediatrice internate este rareori recunoscută de medici sau administratori: copiii nu pot fi cântăriți în mod obișnuit la internare și este posibil ca malnutriția să fie introdusă ca diagnostic numai dacă nu există alte condiții clinice care prezintă. Majoritatea copiilor subnutriți grav sunt raportate ca cazuri de gastroenterită sau pneumonie, astfel încât malnutriția poate să nu apară în statisticile spitalului.

Factorii de decizie în materie de sănătate sunt încurajați să adapteze strategiile de supraviețuire a copiilor pentru a se potrivi epidemiologiei locale și să se concentreze pe țară. Dacă nu sunt disponibile date locale cu privire la decesele legate de malnutriție, există un risc serios ca malnutriția să nu primească accentul pe care îl merită în strategiile naționale de supraviețuire a copiilor. Prin urmare, comunitatea pediatrică trebuie să fie vigilentă și să susțină includerea acesteia.

Îmbunătățirea gestionării cazurilor de malnutriție severă

Mulți copii subnutriți mor din cauza tratamentului inadecvat. Copiii subnutriți grav suferă modificări fiziologice și metabolice pentru a conserva energia și a conserva procesele esențiale, inclusiv reducerea capacității funcționale a organelor și încetinirea activităților celulare. 9 Dacă aceste modificări sunt ignorate la prescrierea tratamentului, copiii cu subnutriție severă prezintă un risc crescut de deces din cauza hipoglicemiei, hipotermiei, dezechilibrului electrolitic, insuficienței cardiace și infecției netratate. În consecință, sunt frecvent întâlnite rate de fatalitate de 25-30%. 8 Ratele sunt chiar mai mari în unele spitale în care 50-70% mor. În două spitale din Africa de Sud, 50% din decesele din 2000-2001 în rândul copiilor cu subnutriție gravă au fost atribuite erorii medicului și 28% erorii asistentei medicale. Dacă s-ar evita aceste decese care pot fi prevenite, mortalitatea ar fi fost de 5% în loc de 24%. Punctele slabe din cadrul sistemului de sănătate, în special pregătirea inadecvată a medicilor și asistenților medicali, supravegherea necorespunzătoare oferită de asistenți medicali și lipsa unor sisteme simple de sprijin pentru personal, au compromis calitatea îngrijirii și au contribuit la pierderea de vieți umane. 10

Recunoscând că îngrijirea pediatrică deficitară stă la baza și contribuie semnificativ la creșterea mortalității, OMS a elaborat orientări pentru tratarea malnutriției severe 11, 12 și un curs de formare pentru medici și asistenți medicali. 13 Baza de dovezi este largă. 14 Liniile directoare stabilesc 10 pași pentru gestionarea de rutină a cazurilor. Faza inițială de stabilizare se concentrează pe următoarele:

Hrăniți-vă la fiecare 2-3 ore, zi și noapte pentru a preveni hipoglicemia și hipotermia

Rehidratați cu lichide cu conținut scăzut de sodiu; monitorizați îndeaproape semne de supraîncărcare a fluidului evitați fluidele intravenoase, cu excepția șocului

Se administrează 100 kcal/kg greutate corporală/zi și 1 g proteină/kg/zi

Dați potasiu și magneziu pentru a corecta dezechilibrul electrolitic; restricționează sodiul

Oferiți suplimente de micronutrienți; nu da fier

Oferiți antibiotice cu spectru larg chiar și atunci când semnele clinice sunt absente, deoarece infecțiile pot tăcea.

Faza de reabilitare include:

Reconstruirea țesuturilor irosite cu energie ridicată, diete bogate în proteine ​​și micronutrienți

Stimulare psihosocială pentru îmbunătățirea dezvoltării mentale

Pregătirea pentru îngrijirea continuă și urmărirea după externare.

Țară fatalitate (%) înainte de fatalitate (%) după Principalele modificări efectuate
Asia
Bangladesh 15, 16 17 (49/293)4 (71/1795)Fluide IV limitate la cei în stare de șoc
Rehidratare mai lentă
Antibioticele au început imediat
Având mai puține proteine, Na, lactoză inițial
Tub alimentat dacă este anorexic
Dat fiind K, Mg, Zn, Cu, acid folic, multivitamine
India 17 8 (4/50)4 (4/100)Fluide IV limitate la cei în stare de șoc
ORS scăzut de Na (ReSoMal)
F75 lapte (mai puține proteine, Na, lactoză inițial)
India *22 (19/88)7 (2/28)Fluide IV numai în caz de șoc
ORS scăzut de Na (ReSoMal)
Dat potasiu
Având mai puține proteine, Na, lactoză inițial
Myanmar 18 16 (25/157)9 (16/186)Modificări cuprinzătoare
18 (10/55)5 (3/66)Modificări cuprinzătoare
America Latina
Brazilia 19 34 (47/139)16 (19/117)Modificări cuprinzătoare, dar totuși suprautilizarea transfuziilor de sânge
Africa
Malawi 20 55 (11/20)16 (3/19)Modificări cuprinzătoare, dar încă nu sunt complet implementate pentru deshidratare, hipoglicemie și hipotermie
Africa de Sud35 21 (29/10)18 (23/125)Modificări cuprinzătoare, dar încă nu sunt complet implementate pentru deshidratare, îngrijire inițială și hrană de noapte în ref 21, și nu întotdeauna implementate cu suficientă grijă în ref 10
25 10 (18/71)18 (18/98)
46 10 (26/12)21 (10/48)
45 †9 (10/113)
30 22 6 (8/138)

* Comunicare personală (Gupta R, Sharma DK).

† Comunicare personală (Ashworth A).

S-au făcut pași importanți în îmbunătățirea gestionării cazurilor copiilor subnutriți grav în situații de urgență umanitară, iar îngrijirea familiilor din comunitățile lor este subliniată mai degrabă decât încurajarea acestora să se mute și să se adune în tabere uriașe, unde bolile se răspândesc cu ușurință. 23 de lucrători din domeniul comunității examinează copiii pentru irosire și edem; cei care au edem ușor/moderat sau sunt grav irosiți, dar au un apetit bun și sunt atenți și apar bine din punct de vedere clinic, sunt tratați acasă cu alimente terapeutice gata de utilizat, cu supraveghere săptămânală sau săptămânală. Numai cei care au un apetit slab sau sunt bolnavi, sau au edem sever, sau edem plus irosire, sunt îndrumați pentru îngrijirea internată. 23 Aceasta reduce congestia și aglomerația în unitățile de internare și poate reduce numărul de cazuri de spital. În 21 de programe din Malawi, Etiopia și Sudan, peste 22.000 de copii au fost tratați în acest fel, cu o rată de fatalitate de 4,8%. 5 Aceasta ilustrează importanța sensibilizării comunității, a diagnosticului precoce și a acțiunii eficiente și a fost aplicată și în condiții non-urgente, cu resurse reduse. 24

Rolul comunității pediatrice

Problema actuală pe scară largă a gestionării defectuoase a malnutriției severe își are originea în pregătirea și practica slabă a medicilor, asistenților medicali și a altor profesioniști din domeniul sănătății. Este neobișnuit ca managementul adecvat al cazurilor de malnutriție severă să fie inclus în pregătirea medicală de licență. 25 Este neglijat în mod similar în formarea asistenților medicali de licență. Chiar și în Africa, unde medicii și asistentele medicale din spitalele raionale vor trata zilnic astfel de copii, predarea despre gestionarea cazurilor de malnutriție severă nu reușește să primească un accent adecvat. Rezultatul acestei supravegheri persistente este clar: copiii subnutriți sever cu deshidratare, pneumonie și alte infecții sunt tratați la fel ca copiii bine hrăniți cu aceste afecțiuni cu consecințe dezastruoase. Medicii pediatri pot contribui la schimbarea acestei practici, susținând că toți copiii trebuie verificați la internare pentru irosire severă și edem și că copiii cu subnutriție gravă trebuie tratați în conformitate cu liniile directoare ale OMS, chiar dacă este posibil să fi prezentat o comorbiditate.

Calea de urmat

Pentru a se asigura că gestionarea cazurilor de malnutriție severă devine un element eficient în cadrul ambiției generale de îmbunătățire a supraviețuirii copiilor, trebuie să existe în mod clar o îmbunătățire substanțială a conștientizării și a dobândirii abilităților necesare unui management eficient al cazurilor. Medicii pediatri au o responsabilitate critică în a se asigura că se creează oportunități și că, ca profesie, nu acționează ca un bloc pentru progres. Uniunea Internațională a Științelor Nutriționale (IUNS) a lansat o grupă de lucru globală asupra malnutriției în septembrie 2005, cu sprijinul Asociației Internaționale de Pediatrie (IPA). Principalele obiective sunt:

Stabilirea a trei rețele regionale (sudul și sud-estul Asiei; Africa subsahariană; America Latină) pentru a coordona expertiza tehnică și a dezvolta parteneriate de consolidare a capacităților

Creșterea profilului malnutriției în rândul factorilor de decizie din domeniul sănătății și al agențiilor donatoare și susținerea recunoașterii sporite a importanței sale în supraviețuirea copiilor

Colaborați cu parteneri pentru a consolida capacitatea de prevenire și tratare a malnutriției, în special în țările cu mortalitate infantilă ridicată

Pledează pentru includerea malnutriției în programele medicale și de asistență medicală și pentru orientările OMS de gestionare a cazurilor care trebuie puse în aplicare în toate secțiile pediatrice în care se găsește malnutriția severă

Încurajați lucrătorii din domeniul sănătății să întreprindă cercetări operaționale pentru a le monitoriza și îmbunătăți performanța și a furniza date pentru acțiuni de advocacy

Publică și diseminează rezultatele și experiențele.

Rușinea copiilor care mor de subnutriție este o pată pentru conștiința noastră a tuturor, iar copiii merită mai bine. Într-o lume rațională, ar fi pusă la dispoziție o îngrijire adecvată pentru a gestiona problemele într-un stadiu incipient. În cele din urmă, o înțelegere clară a celor mai bune îngrijiri pentru cei mai bolnavi copii îmbunătățește îngrijirea în comunitate, ceea ce, la rândul său, duce la un nivel mai ridicat de conștientizare și prevenire a problemei. 31