De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Social and Public Health Sciences Unit, Glasgow, Marea Britanie; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Social and Public Health Sciences Unit, Glasgow, Marea Britanie; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

De la George Institute for International Health (S.C., T.N., R.H., A.-P.K., G.D.B., M.W., B.N., J.C.), Universitatea din Sydney, Sydney, Australia; Departamentul de Sănătate Publică (S.C.), Spitalul Avicenne, Universitatea Paris 13, Bobigny, Franța; Medical Research Council (G.D.B.), Unitatea de științe sociale și de sănătate publică, Glasgow, Regatul Unit; Centrul Julius pentru Științe ale Sănătății și Îngrijirea Primară (D.E.G.), Centrul Medical Universitar Utrecht, Utrecht, Olanda.

Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:

Abstract

Excesul de greutate și obezitatea sunt frecvente, afectând> 1,1 miliarde de persoane din întreaga lume. 1 În mai multe țări industrializate, aproximativ două treimi din populația adultă este clasificată ca supraponderală sau obeză pe baza unui indice de masă corporală (IMC) mai mare de 25 kg/m 2. 2 Pe lângă reducerea speranței de viață, excesul de greutate este un factor de risc independent pentru un spectru larg de afecțiuni cronice, în special diabetul zaharat de tip 2, bolile cardiovasculare și unele tipuri de cancer specifice locului. 3

Studiile au arătat că o creștere a IMC de 2,1/2,7 kg/m 2 (bărbați/femei) este asociată cu o creștere de 2,2 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice (TA) 4 și, de asemenea, că o pierdere în greutate de 1 kg are ca rezultat o Reducerea cu 1 mm Hg a TA sistolică. 5 Există unele indicații că magnitudinea asocierii dintre TA și bolile cardiovasculare ulterioare sau accidentul vascular cerebral este mai puternică la obezi comparativ cu persoanele slabe. În plus, după cum se indică în ghidurile actuale din America de Nord și Europa pentru tratamentul hipertensiunii, deoarece studiile disponibile la obezii hipertensivi sunt puține, nu există recomandări specifice pentru un control ridicat al TA la pacienții cu greutate în exces. 7-15

În acest raport, descriem rezultatele noilor analize din studiul Perindopril privind protecția împotriva accidentului vascular cerebral recurent (PROGRESS), un studiu amplu, controlat cu placebo, al unui regim de scădere a BP bazat pe perindopril la persoanele cu boli cerebrovasculare anterioare. Scopul principal al acestei analize a fost de a evalua efectele scăderii TA asupra evenimentelor cardiovasculare majore în funcție de IMC la momentul inițial. Un obiectiv secundar a fost acela de a aborda aceeași întrebare pentru rezultatele accidentului vascular cerebral și a subtipurilor sale, ischemice și hemoragice.

Materiale și metode

Studiu principal

Proiectarea PROGRESS a fost descrisă în detaliu anterior. 16 Pe scurt, 6105 indivizi cu antecedente de boli cerebrovasculare (atac ischemic, hemoragic sau tranzitor ischemic, dar nu hemoragie subarahnoidă) în ultimii 5 ani și fără indicații clare sau contraindicații pentru tratamentul cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, au fost recrutați la studiu din 172 de centre din 10 țări.

Indicele de masa corporala

Înălțimea și greutatea au fost măsurate în timpul perioadei de rodaj. IMC (greutatea în kilograme/înălțimea în metri pătrate) a fost clasificat în sferturi din distribuția IMC (2). Analizele suplimentare au fost, de asemenea, efectuate în conformitate cu punctele de reducere ale Organizației Mondiale a Sănătății utilizate pentru a defini statutul normal, supraponderal și obez (2). 17

Rezultate

Rezultatul principal predefinit pentru această analiză a fost „evenimente cardiovasculare majore”, definit ca fiind compusul accidentului vascular cerebral non-fatal, al infarctului miocardic non-fatal și al morții cardiovasculare. Rezultatele secundare au fost accident vascular cerebral total, accident vascular cerebral ischemic și accident vascular cerebral hemoragic. 18 Accidentul vascular cerebral a fost definit ca un deficit neurologic care durează ≥ 24 de ore și sa considerat a fi atribuit ischemiei cerebrale sau hemoragiei.

Analiza datelor

Tabelul 1. Caracteristici de bază în funcție de categoriile IMC din PROGRESS

Variabile Categorii BMI, kg/m 2 Q1 (n = 1516) Q2 (n = 1547) Q3 (n = 1522) Q4 (n = 1520)P pentru Trend * Participanții au fost recrutați din Republica Populară Chineză sau Japonia.† Participanții au avut antecedente de infarct miocardic, revascularizare coronariană sau angină pectorală (susținută de dovezi documentate electrocardiografice sau angiografice). Indicele de masă corporală, mediană (interval), kg/m 2 21,6 (13,7 - 23,1)24,2 (23,1 - 25,4)26,4 (25,4 - 27,9)29,9 (27,9 - 48,4) Vârstă, medie (SD), y65 (10)64 (10)64 (9)63 (9) * 52413723 † 12161819

scăderii

figura 1. Efectele terapiei active în comparație cu placebo asupra riscului de evenimente vasculare majore, accident vascular cerebral total și subtipuri de accident vascular cerebral în funcție de quartile IMC inițiale (2). Efectele tratamentului în subgrupuri sunt standardizate pentru proporțiile populației studiate care primesc terapie combinată (58%) sau cu un singur medicament (42%). Diferența medie a tensiunii arteriale în timp între grupurile randomizate a fost calculată prin scăderea valorilor pentru grupul placebo din cele ale grupului activ din fiecare categorie IMC.

Utilizarea punctelor de reducere obișnuite ale Organizației Mondiale a Sănătății pentru greutatea normală, supraponderalitatea și obezitatea au produs aceleași concluzii (toate P pentru omogenitate ≥0,44; Figura 2). De asemenea, adaptarea IMC ca variabilă continuă nu a furnizat dovezi că efectul tratamentului a variat în funcție de nivelul inițial al IMC (toate P pentru omogenitate ≥0,16).

Figura 2. Efectele terapiei active în comparație cu placebo asupra riscului de evenimente vasculare majore și accident vascular cerebral total în funcție de IMC inițial în 3 categorii (2). Efectele tratamentului în subgrupuri sunt standardizate pentru proporțiile populației studiate care primesc terapie combinată (58%) sau cu un singur medicament (42%). Diferența medie a tensiunii arteriale în timp între grupurile randomizate a fost calculată prin scăderea valorilor pentru grupul placebo din cele ale grupului activ din fiecare categorie IMC.

Comparativ cu participanții la cea mai scăzută quartilă IMC, reducerile absolute ale riscului atât pentru evenimentele cardiovasculare majore, cât și pentru accidentul vascular cerebral au fost de peste două ori mai mari la participanții la cea mai mare quartilă IMC (Tabelul 2). Numărul necesar tratamentului timp de 5 ani a fost în mod corespunzător mai mic în cea mai înaltă quartilă, cu un eveniment vascular major prevenit la fiecare 13 pacienți tratați pe parcursul a 5 ani, comparativ cu 28 de pacienți în cea mai mică quartilă. Cifrele corespunzătoare pentru accidentul vascular cerebral total au fost 13 și 42 de pacienți tratați pe aceeași durată, respectiv.

Tabelul 2. Rata de incidență și reducerea riscului absolut pe o perioadă de 5 ani pentru evenimente vasculare majore și accident vascular cerebral total în funcție de categoria IMC din PROGRES

Evenimente 5-y Incidență cumulativă,% * NNT timp de 5 aniActivePlacebo NNT indică faptul că nu este necesară tratarea.* Incidențele cumulate au fost corectate de la 3,9 la 5,0 ani, presupunând un risc constant pe an. Evenimente vasculare majore, kg/m 2 2 20.21 a arătat că, la membrii studiului cu hipertensiune, participanții obezi au mai multe șanse să primească tratament antihipertensiv decât persoanele cu greutate normală, dar hipertensiunea nu a fost mai bine controlată.

Aceste descoperiri au implicații importante în gestionarea hipertensiunii arteriale la obezi, deoarece sugerează că, pentru o anumită reducere a TA, numărul necesar pentru tratare va fi mai mic în prevenirea bolilor cardiovasculare în acest grup. Rezultatele noastre, pe baza unei populații recrutate în 1995-1997, cu o prevalență destul de scăzută a obezității (12,2%), oferă, de asemenea, un impuls suplimentar pentru alocarea agenților care scad tensiunea arterială pe baza riscului vascular general, 22,23, mai degrabă decât TA nivel singur și identifică obezii ca o altă populație care necesită o atenție specifică.

Liniile directoare actuale pentru tratamentul hipertensiunii arteriale nu oferă recomandări specifice pentru tratamentul farmacologic al TA crescută la pacienții supraponderali sau obezi. 7,8 Aceasta reflectă datele limitate disponibile cu privire la efectele tratamentului la obezii hipertensivi și puținele analize anterioare concepute pentru a aborda această întrebare. 9-15,24,25 Într-adevăr, chiar dacă tratamentul evident pentru tratamentul hipertensiunii arteriale asociate obezității este pierderea în greutate, scăderea preconizată a TA pentru fiecare kilogram de pierdere este de ± 1 mm Hg 5 sau chiar mai mică în studiile cu urmări -până la ≥ 2 ani. 26 Datele studiului obez suedez 27 au indicat, de asemenea, că, după 10 ani de urmărire, nu s-a observat nicio diferență în incidența hipertensiunii arteriale între pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică în comparație cu cei înrolați într-un tratament nutrițional convențional. Deși medicamentele pentru scăderea în greutate, cum ar fi sibutramina, au fost dezvoltate pentru gestionarea greutății la pacienții obezi, acestea tind să crească TA cu 1 până la 2 mm Hg și prezintă o provocare suplimentară pentru gestionarea hipertensiunii legate de obezitate. 28,29

Perspective

Rezultatele studiului nostru care au implicat pacienți cu antecedente de boli cerebrovasculare au arătat că pacienții alocați să primească o terapie de scădere a TA bazată pe perindopril au prezentat o reducere a riscului general de 26% în evenimentele vasculare majore și de 28% în accidentul vascular cerebral total, cu reduceri ale riscului pe întreaga gamă de IMC, în absența unor dovezi care să susțină o interacțiune între IMC și efectul scăderii TA. Efectul absolut mai mare al tratamentului la cei cu IMC mai mare pare a fi o consecință a nivelului lor de risc mai mare la momentul inițial. Aceste descoperiri susțin utilizarea scăderii TA la obezi, dar rămân incertitudini remarcabile. De exemplu, deși s-a demonstrat că toate medicamentele utilizate în mod obișnuit care scad BP protejează împotriva riscului de evenimente cardiovasculare majore în populația generală, 30 rămâne neclar dacă efectele tuturor claselor de medicamente sunt aceleași la obezi și indivizi nonobezi. 8.31 O declarație recentă a Grupului de lucru pentru obezitate al Societății Europene de Hipertensiune a subliniat necesitatea mai multor date pentru a aborda această problemă. 32

Acest proces a fost înregistrat ca protocol 98PRT/33 (revizuiri de protocol, Lanceta).

Studiul a fost proiectat, realizat, analizat și interpretat de anchetatori, independent de toți sponsorii.