Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Meniu principal

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Esti aici

  • Acasă
  • Arhiva
  • Volumul 88, numărul 6
  • Înțărcarea sugarilor

  • Articol
    Text
  • Articol
    info
  • Citare
    Instrumente
  • Acțiune
  • Răspunsuri
  • Articol
    valori
  • Alerte

Abstract

Recomandarea globală a OMS din 2001 este o abordare unică pentru înțărcare, o abordare care poate să nu țină seama suficient de nevoile speciale ale unor sugari și să nu permită diferitele probleme întâmpinate în țările industrializate în comparație cu țările în curs de dezvoltare economică. Pentru un copil sănătos la naștere, cu naștere normală, pe termen lung, născut într-o țară industrializată, cercetările actuale susțin beneficiul hrănirii exclusive cu lapte matern până la 4-6 luni. Dovezile dăunătoare prin introducerea alimentelor solide la acești sugari mai devreme de aceasta sunt slabe. Sugarii trebuie să fie tratați individual în funcție de nevoile lor.

înțărcarea

  • nutriția sugarului
  • hrănirea complementară
  • înțărcarea

Statistici de pe Altmetric.com

În 2001, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a emis o recomandare globală revizuită conform căreia mamele ar trebui să alăpteze exclusiv timp de șase luni. 1 Această recomandare va influența politicile naționale cu privire la vârsta recomandată pentru prima introducere a solidelor, deci este important ca medicii pediatri să fie conștienți de problemele și dovezile (sau lipsa acestora) pe care se bazează recomandarea OMS. Acesta este subiectul principal al acestei revizuiri, dar sunt abordate alte aspecte importante, cum ar fi influența nutriției timpurii asupra sănătății pe termen scurt și ulterior și întrebarea dacă ar trebui să adaptăm recomandările pentru a ține seama de nevoile speciale ale grupurilor precum greutatea la naștere sau sugari atopici. În țările în curs de dezvoltare, malnutriția este o cauză importantă de mortalitate și morbiditate infantilă și sunt prezentate dovezile că introducerea prea timpurie a alimentelor solide are un efect nociv important în acest context. În cele din urmă, este discutată relevanța acestor dovezi pentru sugarii născuți și crescuți în țările industrializate occidentale.

DEFINIȚII

Introducerea în hrănirea solidă și înlocuirea treptată a laptelui cu hrana solidă ca sursă principală de nutriție este procesul cunoscut sub numele de înțărcare. În publicațiile sale recente, OMS folosește termenul de înțărcare într-un sens mai limitat pentru a indica încetarea completă a alăptării. Hrănirea complementară este furnizarea de alimente sau lichide care conțin nutrienți, altele decât laptele matern și include atât alimente solide, cât și preparate pentru sugari. În Marea Britanie, termenii „înțărcare” și „hrănire complementară” sunt uneori folosiți sinonim pentru a însemna hrănirea solidă a sugarului.

IMPORTANȚA VÂRSTEI DE VENIRE

Cheia înțelegerii politicii de hrănire a sugarilor este o apreciere a dovezilor științifice pe care se bazează recomandările pentru vârstă pentru prima introducere a solidelor. Dieta timpurie are un efect imediat asupra sănătății sugarilor din țările în curs de dezvoltare economică din cauza unor factori precum lipsa disponibilității unor alternative adecvate la laptele matern, contaminarea microbiană a alimentelor și fluidelor, deplasarea laptelui matern prin alternative mai puțin hrănitoare și revenirea la fertilitatea asociată cu încetarea alăptării. De fapt, există numeroase dovezi care să susțină continuarea alăptării exclusive la începutul vieții pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea în rândul sugarilor din țările în curs de dezvoltare economică. 2

În plus, există o recunoaștere din ce în ce mai mare că dieta în copilărie poate avea un efect asupra sănătății pe tot parcursul copilăriei și a maturității. De exemplu, un studiu de cohortă la naștere a copiilor din Australia de Vest 3 a arătat o reducere semnificativă a riscului de respirație șuierătoare asociată cu alăptarea exclusivă timp de cel puțin patru luni. Mai mult, studiile observaționale au implicat ingestia de lapte de vacă ca factor declanșator al diabetului zaharat insulino-dependent4, deși alte studii nu au reușit să arate o asociere între laptele de vacă, cerealele, fructele, legumele sau carnea și autoimunitatea celulelor β . 5 Sunt necesare cercetări suplimentare sub formă de studii prospective și controlate pentru a confirma orice asociere între diabetul zaharat insulino-dependent și dieta în copilărie. Nu s-a găsit nicio asociere între vârsta de introducere a solidelor și obezitatea adultului, hipertensiunea arterială, boala vasculară coronariană sau osteoporoza. 6

Ipoteza Barker încearcă să explice mecanismul prin care expunerea nutrițională timpurie influențează sănătatea ulterioară printr-un proces de „programare”. Ipoteza susține că, ca adaptare la subnutriție într-o perioadă critică sau sensibilă de dezvoltare, apar modificări metabolice și endocrine permanente, care ar fi benefice dacă nutriția ar rămâne limitată. 7, 8 Greutatea redusă la vârsta de 1 an, precum și greutatea redusă la naștere sunt asociate cu un risc crescut de boli cardiovasculare și diabet zaharat non-insulinodependent în viața ulterioară. 9 În plus, într-o lucrare recentă, Barker a concluzionat că, indiferent de dimensiune la naștere, creșterea în greutate scăzută în timpul copilăriei este asociată cu un risc crescut de boli coronariene. 10 Relevanța ipotezei Barker pentru practica actuală în nutriția sugarului este neclară. Cu toate acestea, descoperirile sale servesc la sublinierea recunoașterii tot mai mari a importanței nutriției timpurii a vieții.

Un alt factor important al vârstei adecvate pentru înțărcare este maturitatea fiziologică a funcției gastrointestinale și renale. Există îngrijorări, în primul rând, că permeabilitatea ridicată a tractului digestiv al sugarului mic poate permite proteinelor străine mari să pătrundă și să provoace sensibilizarea imunitară; și, în al doilea rând, faptul că alimentele cu o încărcătură ridicată de substanță dizolvată pot duce la necesitatea concentrării urinei într-un grad care depășește capacitatea rinichilor sugarului. Această a doua preocupare ar fi, desigur, relevantă în special în prezența diareei. Cu toate acestea, această îngrijorare pare nefondată în legătură cu furnizarea timpurie de alimente solide pentru sugari din țările industrializate occidentale, deoarece hipernatremia este rar întâlnită în primele șase luni de viață de la reducerea utilizării laptelui de vacă și a formulelor cu conținut ridicat de osmolar. O altă considerație în determinarea vârstei optime pentru introducerea solidelor este interferența alimentelor care nu conțin lapte matern și biodisponibilitatea nutrienților importanți din laptele matern, inclusiv fierul și zincul.

RECOMANDĂRI INTERNAȚIONALE

„Sânul este cel mai bun”. Acest lucru a fost reconfirmat într-o revizuire convingătoare a beneficiilor alăptării publicată recent în acest jurnal. 11 Ar trebui să promovăm cu toții alăptarea și să sprijinim „Inițiativa spitalului prietenos cu bebelușii” OMS/UNICEF din Marea Britanie. 12 În cele din urmă, totuși, volumul de lapte necesar pentru a satisface nevoile de energie și alte elemente nutritive va depăși capacitatea de lactație a mamei sau capacitatea bebelușului de a consuma un volum suficient de lapte. În mod ideal, înțărcarea ar trebui să aibă loc într-un moment înainte de atingerea acestei etape.

În mai 2001, Adunarea Mondială a Sănătății a hotărât „să consolideze activitățile și să dezvolte noi abordări pentru a proteja, promova și susține alăptarea exclusivă timp de 6 luni, ca o recomandare globală de sănătate publică”. 1

AR TREBUIE SĂ FĂCĂ PUTEREA LA 4 SAU 6 LUNI?

În Marea Britanie există un consens între oamenii de știință și factorii de decizie politică că înțărcarea nu ar trebui să aibă loc înainte de vârsta de 4 luni, dar există dezbateri cu privire la aplicarea universală a unei politici de întârziere a înțărcării până la vârsta de 6 luni. Dezbaterea cuprinde preocupările legate de creșterea și adecvarea nutrițională a hrănirii exclusive cu lapte matern pentru toți sugarii până la vârsta de 6 luni, comparativ cu riscurile, în special ale infecției, asociate cu înțărcarea timpurie.

În ceea ce privește adecvarea nutrițională, întrebarea relevantă este cât timp poate mama să alăpteze exclusiv înainte de a exista o nevoie nutrițională de a introduce alimente suplimentare? Pentru majoritatea sugarilor sănătoși pe termen lung, un volum suficient de lapte matern de la o mamă bine hrănită ar trebui să furnizeze necesarul de nutrienți al sugarului până la vârsta de aproximativ 6 luni. 22 Posibilele excepții de la aceasta sunt vitamina D, 23 care va constitui o problemă dacă foarte puțină lumină solară ajunge la pielea sugarului și zincul în care scăderea fiziologică a conținutului de zinc din laptele uman, care are loc indiferent de starea maternă de zinc, poate duce la status marginal de zinc la sugari cu vârsta cuprinsă între 4–5 luni. 24 Alți micronutrienți, care pot fi ocazional deficienți înainte de vârsta de 6 luni la unii sugari alăptați complet, sunt fierul și vitaminele A, B12 și riboflavina. 2

Astfel, dovezile disponibile susțin siguranța alăptării exclusive în primele șase luni, deși există o necesitate recunoscută pentru alte studii randomizate de mari dimensiuni pentru a stabili efectele, dacă există, asupra creșterii și morbidității.

RECOMANDĂRI ACTUALE ÎN UK

În prezent, în Marea Britanie, Departamentul de Recomandări de Sănătate 31 rămâne, conform căruia majoritatea sugarilor, înțărcarea ar trebui să înceapă la 4-6 luni. Cu toate acestea, noul Comitet consultativ științific al Regatului Unit pentru nutriție (SACN) a aprobat recent rezoluția OMS privind alăptarea exclusivă timp de șase luni. Important, comitetul a adăugat: „ar trebui să existe o oarecare flexibilitate în sfaturi, dar orice hrană complementară nu ar trebui introdusă înainte de sfârșitul celor 4 luni”.

PRACTICA UK

În ciuda acestor recomandări, mamele din Marea Britanie tind să-și înțărceze bebelușii mai devreme și doar o minoritate alăptează mai mult de 10 săptămâni. De exemplu, în 2000 majoritatea (85%) dintre mamele din Marea Britanie au introdus alimente solide până la 4 luni, 32 și până când bebelușii lor aveau 4-10 săptămâni, doar un sfert din mame își hrăneau bebelușii în întregime cu lapte matern. Anecdotic, acele mame care frecventează ambulatoriul pediatric Winchester împreună cu bebelușii lor și care abandonează alăptarea prematură o fac fie din cauza îngrijorărilor cu privire la creșterea în greutate a sugarului, fie din cauza nevoii de a reveni la muncă. Mulți dintre cei care continuă să alăpteze spun că ar renunța complet la alăptare decât să mențină exclusivitatea. Este relevant să comentăm că promovarea alăptării exclusive pentru șase luni ar fi dificilă fără prelungirea concediului de maternitate legal!

În Marea Britanie, în 2000, 30% dintre mame nu alăptau deloc și, după 4-10 săptămâni, 58% au trecut în totalitate la lapte de lapte pentru sugari. 32 Recomandările OMS pentru înțărcare nu iau în considerare necesarul diferit de substanțe nutritive pentru hrana exclusiv alăptată față de formula sau formula mixtă și pentru sugarul alăptat. Densitatea nutrienților formulelor standard de lapte de vacă este mai mare decât cea a laptelui matern. În consecință, formula pentru sugari hrăniți se bazează mai puțin pe alimentele solide inițiale pentru furnizarea de vitamine și minerale decât sugarul alăptat. Sunt necesare mai multe cercetări în acest domeniu33, însă, pe baza cunoștințelor actuale, s-ar putea susține că sugarii hrăniți cu sân ar trebui să primească alimente precum carne sau alimente îmbogățite cu fier mai devreme în procesul de înțărcare decât sugarii hrăniți cu formulă, la care cerealele ar fi suficiente ca solid inițial alimente.

Practicile sociale și culturale predominante în Marea Britanie nu par să fie susceptibile unei schimbări majore în politica de înțărcare. Interesele sănătății copiilor pot fi mai bine deservite prin încurajarea mai multor mame să alăpteze, doar pentru câteva săptămâni, și prin descurajarea hrănirii solide înainte de 4 luni decât prin recomandarea alăptării exclusive timp de șase luni.

PRESTAREA DE NUTRIENȚI DE LA 6-12 LUNI

La începutul copilăriei, odată ce necesarul de energie este furnizat numai de lapte matern sau de formulă sau în combinație cu alimente solide, fierul și zincul sunt substanțele nutritive cu cel mai mare risc în dietele pentru sugari din Marea Britanie. În alte părți, proteina, fierul, zincul, calciul, iodul, cuprul, seleniul, vitamina A, una dintre vitaminele B, în special B12 la mamele vegane sau vitamina D pot deveni nutrientul limitativ. 2, 22, 34 În Marea Britanie, un sondaj amplu în 1992 a constatat că aportul mediu de fier la bebelușii pe termen lung cu vârsta cuprinsă între 6-12 luni este sub aportul de nutrienți de referință (RNI) și că aportul mediu de zinc pentru această grupă de vârstă a fost doar 90% din RNI pentru zinc. 35

CAZURI SPECIALE 1 - COPII ATOPICI

CAZURI SPECIALE 2 - PESTE PENTRU SĂNĂTATE SCĂZUTĂ ȘI PRETERM

CAZURI SPECIALE 3 - POPULAȚII MINORITATE ETNICE

PROCESUL DE SISTEM

Pentru majoritatea sugarilor, înțărcarea trebuie să înceapă între 4 și 6 luni. 31 În acest interval de vârstă, considerentele privind dezvoltarea gastro-intestinală și încărcătura renală de solut nu vor fi o considerație majoră în alegerile alimentare pentru sugari sănătoși, cu următoarele condiții: sarea (clorură de sodiu) nu trebuie adăugată la niciun aliment pentru sugari și nici folosită în mediul de gătit.; iar toate alimentele ar trebui să fie într-o formă proporțională cu dezvoltarea neuromusculară. 54 În timp ce originile etiologice ale intoleranțelor alimentare rămân deseori neclare, ar părea prudent să întârzie introducerea alimentelor cel mai frecvent asociate cu boala atopică și enteropatiile. Lista de obicei acceptată a alimentelor alergenice și enteropate sunt cerealele care conțin gluten (grâu, orz, secară și ovăz), lapte de vacă, ouă, pește, soia și nuci. 31, 55 Introducerea de alimente noi într-un proces gradual, folosind câteva alimente semisolide în formă de piure, urmată de o familiarizare crescândă cu o gamă mai mare de gusturi și texturi și începutul hrănirii proprii, ar trebui să dureze cel puțin șase luni. De la vârsta de 1 an, un copil ar trebui să poată participa la mesele de familie și să mănânce cel puțin unele alimente de familie.

Conținutul nutrițional al alimentelor înțărcate devine din ce în ce mai important pe măsură ce copilul progresează. Cele mai pertinente preocupări sunt densitatea nutrienților alimentelor și biodisponibilitatea micronutrienților esențiali din acestea. La elaborarea liniilor directoare pentru înțărcare, trebuie luate în considerare în special următoarele recomandări:

Densitatea energetică ar trebui să fie mai mare decât cea a laptelui matern și, în mod ideal, în jur de 4,2 kJ/g. 22

Alimentele de înțărcare fortificate cu carne sau fier ar trebui introduse devreme pentru a crește aportul de fier. 22

Carnea, leguminoasele, produsele lactate, grâul și orezul ar trebui incluse, după caz, pentru a crește aportul de zinc. 22

Nivelurile de fitați trebuie menținute relativ scăzute pentru a spori absorbția mineralelor. 22

Schimbarea de la laptele matern/formula la laptele de vacă trebuie amânată până după vârsta de 1 an. 31

Băuturile, altele decât laptele matern, formulele și apa, trebuie descurajate. 31

O bună practică nutrițională, care include toate cele de mai sus, ar fi compatibilă cu liniile directoare care includ utilizarea inițială a orezului pentru bebeluși amestecat cu laptele normal al sugarului, urmată de introducerea treptată a legumelor, apoi a fructelor, a brânzeturilor, a iaurtului sau a fromage frais și a slabelor carne, totul în formă de piure. La vârsta de 7-8 luni, o textură mai mare ar putea fi introdusă din ce în ce mai mult în toate alimentele, împreună cu mâncărurile cu degete moi și produsele din grâu și soia. După vârsta de 9 luni, ouăle și peștele ar putea fi oferite copilului, dar produsele din nuci nu ar fi incluse în dietă decât după vârsta de 1 an. Este esențial ca informațiile exacte despre alimentele și practicile adecvate de înțărcare să fie diseminate pentru a preveni malnutriția sugarului, 56 de probleme de dezvoltare sau probleme de sănătate și alimentație pe termen lung.