Acest articol a fost actualizat

întârzierea

Abstract

Diagnosticul precoce este un principiu în oncologie și ar trebui să permită un tratament precoce cu așteptarea unui rezultat îmbunătățit. Au fost introduse programe de screening pentru tipurile comune de cancer, cum ar fi cancerul de sân sau cancerul colorectal, în multe țări. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de cancer sunt depistate după apariția simptomelor. Orice întârziere suplimentară în diagnostic și tratament este probabil să agraveze prognosticul pacienților cu cancer.

În general, întârzierea în diagnosticarea și tratamentul cancerului este împărțită în întârzierea pacientului și a furnizorului (Facione, 1993). Întârzierea pacientului este definită ca perioada de la prima apariție a simptomelor până la primul consult medical. Întârzierea furnizorului acoperă perioada de la prima consultare până la diagnostic și tratament definit.

Există dovezi destul de substanțiale că, în cazurile de cancer mamar, întârzierea pacientului de peste 3 luni este asociată cu o supraviețuire mai mică, în timp ce nu s-a găsit o astfel de asociere pentru întârzierea furnizorului (Afzelius și colab, 1994; Coates, 1999; Richards și colab, 1999; Sainsbury et al, 1999).

Studiile pertinente sugerează o asociere între întârzierea pacientului și diferiți factori socio-economici, precum bătrânețea și etnia. O recenzie recentă (Ramirez și colab., 1999) a indicat că majoritatea studiilor efectuate până acum au fost considerate a fi de calitate slabă și că puterea dovezilor actuale este inadecvată pentru a dezvolta strategii specifice pentru a reduce întârzierea pacientului. O limită majoră a multor studii pertinente, atât pe bază de populație, cât și pe bază de spital, este că se bazează pe date secundare, cum ar fi înregistrările spitalului, care sunt adesea obținute în mod nestandardizat și care includ de obicei doar o gamă limitată de potențiale covariate. În plus, cauzele care stau la baza pacienților care întârzie să solicite îngrijire au fost rareori examinate.

Am încercat să abordăm unele dintre neajunsurile menționate anterior prin colectarea de informații extinse despre perioada preclinică direct de la pacienții dintr-un cadru bazat pe populație. Obiectivele acestui studiu au fost de a evalua extinderea, natura și durata duratei simptomelor la pacienții cu cancer mamar, de a identifica potențiali predictori ai întârzierii lungi și de a examina asocierea dintre întârzierea pacientului și stadiul diagnosticului.

Materiale și metode

Studiați proiectarea și studiați populația

Colectare de date

Interviurile structurate față în față au fost administrate fie în timpul primei spitalizări din cauza cancerului de sân (63%), fie, în cazul în care pacientul fusese deja externat, în casele respondenților (37%). Cincizeci la sută din toate interviurile au avut loc în decurs de 3 săptămâni după diagnostic și 90% în decurs de 8 săptămâni după diagnostic. Interviurile au fost realizate de medici instruiți și au necesitat 45-90 de minute pentru finalizare. Interviurile conțineau întrebări detaliate referitoare la istoricul bolii de la prima plângere până la diagnosticul definit, starea generală de sănătate, practicile de sănătate, disponibilitatea serviciilor de sănătate, rețeaua socială și factorii socio-economici. Natura primelor simptome a fost clasificată în nodul, alte simptome ale sânului decât nodul și simptome care nu au legătură cu sânul. În plus, datele histopatologice și rezultatele examinărilor clinice au fost extrase din evidența spitalului fiecărui participant la studiu. Informațiile privind stadiul tumorii s-au bazat pe date histopatologice (T, N) și clinice (M). Stadializarea a fost efectuată în decurs de o lună după prima consultare a unui medic la peste 75% din toți pacienții.

Măsura întârzierii pacientului

Întârzierea pacientului a fost definită ca durata simptomelor în zile înainte de primul consult medical. Pentru a minimiza tendința de amintire, participanții la studiu au fost rugați să-și amintească apariția simptomelor și ziua primei consultări cu ajutorul unui calendar, mai degrabă decât să raporteze decalajul de timp corespunzător. Ca în majoritatea celorlalte studii pertinente, întârzierea pacientului a fost apoi clasificată în perioade mai mici de 1 lună, 1 până la 3 luni și mai mult de 3 luni.

metode statistice

Pentru a testa asocierea dintre comportamentul socio-economic, de sănătate, precum și factorii legați de sănătate și întârzierea pacientului, s-au folosit teste ajustate la vârstă χ 2 folosind Cochran - Mantel - Haenszel - Statisticile. Factorii socio-economici au inclus naționalitatea (germană, altele), locul de reședință (⩾ 100 000 locuitori), regimul de locuit (locuind singur, numai cu soțul, cu soțul și alții, cu alții - nu soțul), educația (⩾ 10 ani), situația actuală a ocupării forței de muncă (gospodină/pensionară, angajată, șomeră), cea mai recentă ocupație (guler alb, guler albastru, care nu a lucrat niciodată) și asigurări de sănătate (non private, private). Indicatorii comportamentului de sănătate au inclus frecvența autoexaminării sânilor (⩾ 1/lună, 3 luni vs. 1-3 luni vs. 3 luni) întârzierea pacientului ca două rezultate binare distincte. La ambele modele, femeile cu întârziere scurtă (

Rezultate

Populația de studiu

Caracteristicile populației studiate (n= 287) sunt prezentate în Tabelul 1. Vârsta medie a tuturor femeilor a fost de 57,3 ani. O mică minoritate nu era germană și mai puțin de un sfert avea 10 sau mai mulți ani de educație. Răspândirea tumorii la momentul diagnosticului a fost limitată la sân la 48,4% din toate femeile, în timp ce 51,6% dintre toți pacienții au prezentat deja dovezi ale unei boli mai avansate. Simptomele sânului au fost factorul declanșator pentru consultarea unui medic la peste 96% din toate femeile. Un nod în sân a fost primul simptom la 2 din 3 femei (66,9%). Alte simptome ale sânului, cum ar fi mamelonul inversat, edemul pielii, piele portocalie, secreție sau sângerare au fost raportate mai rar (29,6%). Majoritatea femeilor au consultat un medic în prima lună. Întârzierea medie a pacientului a fost de 16 zile, dar 1 din 6 femei (17,4%) au așteptat mai mult de 3 luni înainte de a solicita asistență medicală profesională.

Motive pentru întârzierea solicitării îngrijirii

Considerarea simptomelor drept inofensive a fost cel mai important motiv pentru mai mult de jumătate dintre pacienți (55,3%) pentru a întârzia să solicite sfatul medicilor pentru mai mult de o lună (Tabelul 2). Această constatare nu a variat în mod substanțial atunci când răspunsurile pacienților au fost stratificate în funcție de durata simptomului, vârsta sau tipul primului simptom. Constrângerile de timp (14,6%) și considerarea simptomelor ca temporare (13,6%) au fost al doilea și al treilea motiv cel mai frecvent pentru întârzierea pacientului. Femeile în vârstă au avut tendința de a considera simptomele lor ca fiind temporare mai des decât femeile de vârstă mijlocie sau cele mai tinere (20,5% vs. 11,6% vs. 4,8%). Deși datele se bazează pe un număr mic, această tendință a fost semnificativă statistic (Ptendință = 0,02).

Determinanți ai întârzierii lungi a pacientului

Analiza bivariată a indicat o asociere puternică între vârstă și întârzierea pacientului (Tabelul 3). În general, femeile în vârstă au așteptat mai mult decât femeile mai tinere înainte de a-și prezenta simptomele unui medic (P= 0,01). De exemplu, o întârziere a pacientului de peste 3 luni a fost de trei ori mai des raportată de femeile cu vârsta peste 65 de ani (24,7%) decât în ​​rândul femeilor sub 50 de ani (7,1%). Datorită rolului important al vârstei, ajustarea în funcție de vârstă a fost aplicată în toate analizele ulterioare privind factorii determinanți ai întârzierii pacientului. Niciunul dintre ceilalți factori socio-economici nu a fost asociat în mod semnificativ cu întârzierea pacientului.

Dintre variabilele care descriu caracteristicile de sănătate, obezitatea a arătat cea mai puternică asociere cu întârzierea pacientului (Tabelul 4). Proporția femeilor care așteptau peste 3 luni a fost de 25,7% în rândul femeilor cu IMC> 30 kg m −2 comparativ cu 15,0% pentru femeile cu IMC în intervalul 25-30 kg m −2 și 13,5% pentru femeile cu IMC −2 (P= 0,02). După controlul vârstei, această diferență era încă vizibilă, dar nu mai era semnificativă statistic (P= 0,09).

Femeile care aveau deja un ginecolog pentru îngrijiri ambulatorii înainte de apariția simptomelor sau femeile care au participat la un control general de sănătate în ultimii 5 ani au solicitat, de asemenea, sfatul medicului profesionist mai devreme decât femeile care nu (P 3 luni vs. 1-3 luni vs. Tabelul 5 Determinanți ai întârzierii lungi a pacienților la pacienții cu cancer mamar

Prin urmare, am evaluat asocierea dintre toate cele cinci variabile și întârzierea pacientului intermediar (1 până la 3 luni) și lung (> 3 luni) în două modele logistice separate. Întârziere scurtă a pacientului (3 luni vs. 3 luni (58,0%) decât în ​​rândul femeilor care au consultat un medic în termen de o lună de la debutul simptomelor (48,9%; Ptendință = 0,22). Cu toate acestea, a existat o diferență remarcabilă în asocierea dintre întârzierea pacientului și stadiul de diagnostic al cancerului de sân atunci când a fost stratificat prin diferențierea tumorii. Dintre tumorile bine diferențiate (GI/GII), proporția cancerului mamar în stadiu târziu nu s-a modificat odată cu creșterea întârzierii pacientului (P= 0,83), în timp ce o tendință monotonă între durata întârzierii pacientului și diagnosticul în stadiu târziu a fost observată la femeile cu tumori mamare slab diferențiate (Ptendință = 0,03).

Având în vedere o proporție medie de 48,9% din diagnosticul de stadiu tardiv la femeile cu întârziere scurtă (⩾ 1 lună. După cum sa menționat mai sus, datele noastre indică faptul că asocierea dintre întârzierea pacientului și stadiul tumorii pare să fie limitată la femeile cu tumori de cancer de sân slab diferențiate. Proporția corespunzătoare a diagnosticelor de stadiul tardiv posibil prevenibile se ridică la 8 din 28 (28,6%) cazuri la femeile cu tumori de cancer de sân slab diferențiate.

Discuţie

Cancerul de sân nu este o urgență medicală, dar amânarea apariției diagnosticului și a tratamentului poate avea ca rezultat o boală mai avansată și continuările probabile ale acestuia, cum ar fi o intervenție chirurgicală mai invazivă sau o mortalitate specifică cauzelor mai mari.

Întârzierea mediană a pacientului în studiul nostru bazat pe populație a fost de 16 zile. Acest lucru este în acord cu rezultatele studiilor pertinente publicate în ultimul deceniu (Coates și colab., 1992; Afzelius și colab., 1994; Burgess și colab., 1998) și este o dovadă suplimentară a unei tendințe favorabile către o întârziere mai scurtă în ultimele două decenii. în comparație cu studiile anterioare (Cameron și Hinton, 1968; Dennis și colab., 1975; Fisher și colab., 1977; Elwood și Moorehead, 1980; MacArthur și Smith, 1981; Dohrmann și colab., 1982; Vernon și colab., 1985; Neale și colab. al., 1986). Această tendință ar putea fi atribuită creșterii gradului de conștientizare a sănătății în rândul femeilor, datorită campaniilor de informare extinse care abordează semnele de avertizare privind cancerul de sân în multe țări dezvoltate.

În ciuda acestor eforturi, studiul nostru indică faptul că 1 din 6 femei (17,4%) cu vârste cuprinse între 18 și 80 de ani cu cancer mamar simptomatic așteaptă încă 3 luni sau mai mult înainte de prima consultație a unui medic. Deoarece persoanele în vârstă par să întârzie mai mult, proporția generală ar putea fi chiar mai mare dacă am fi inclus pacienți cu vârsta peste 80 de ani. Reducerea în minte a semnificației simptomelor legate de sân pare să reprezinte o cauză majoră de întârziere, în timp ce frica și dificultățile în programarea unei întâlniri par să joace un rol minor în acest context. Această constatare este similară cu un raport anterior realizat de Coates și colab (1992), în care întârzierea a fost cauzată în mod substanțial de percepția naivă cu privire la semnificația vitală a simptomelor cancerului de sân.

Am observat că caracteristicile pacienților asociate cu întârzierea cuprind vârsta mai înaintată, istoricul mastopatiei benigne, obezitatea, neparticiparea la controale de sănătate în ultimii 5 ani și necunoașterea unui ginecolog pentru îngrijirea externă.

Femeile în vârstă sunt mai predispuse să amâne depistarea precoce a cancerului de sân rezultând în boli mai avansate și mai puține cazuri asimptomatice (Holmes și Hearne, 1981; Goodwin și colab., 1986; Lickley, 1997). Rezultate similare au fost raportate din diferite țări (Polednak, 1986; Yancik și colab., 1989; Coates și colab., 1992; Afzelius și colab., 1994; Fowble și colab., 1994; Ramirez și colab., 1999). Au fost sugerate mai multe explicații pentru care întârzierea pacientului se găsește mai des în rândul femeilor în vârstă. Femeile mai în vârstă pot atribui simptomele precoce ale cancerului de sân condițiilor comorbide sau îmbătrânirii normale (Facione, 1993). Există unele dovezi pentru această explicație în datele noastre, dacă ne uităm la proporția ridicată dintre femeile în vârstă care au considerat simptomele lor temporare. Cu toate acestea, persoanele în vârstă pot, de asemenea, să nu fie conștiente de faptul că prezintă un risc mai mare în comparație cu femeile mai tinere. Fatalism, de ex. un sentiment că cineva a trăit suficient de mult ar putea fi un alt motiv pentru proporția mai mare de întârziere a pacienților în rândul pacienților în vârstă cu cancer de sân (Facione, 1993; Goodwin și colab., 1986; Lierman, 1988).

Nu suntem conștienți de niciun alt studiu care să fi examinat istoricul mastopatiei benigne ca factor determinant al întârzierii pacientului. Unul dintre motivele pentru care femeile care amână femeile care solicită îngrijire profesională ar putea fi experiența lor conform căreia episoadele anterioare de modificări similare ale țesutului mamar au fost considerate benigne de către ginecologii lor. Astfel, ar putea fi util să încurajăm femeile cu boală de sân benignă cunoscută să prezinte rapid noi simptome de sân la un ginecolog pentru a nu întârzia diagnosticul de cancer de sân.

În Germania, femeile pot consulta direct ginecologii pentru îngrijirea externă a tulburărilor ginecologice. Doar o mică parte din femei va consulta un medic de familie cu tulburări ale sânilor. Astfel, necunoașterea unui ginecolog pentru îngrijirea externă este o barieră evidentă care determină întârzierea diagnosticării. Deoarece examinările clinice periodice ale sânului sunt recomandate ca măsură de depistare a cancerului de sân și acoperite de toate planurile de asigurări de sănătate din Germania, fiecare femeie ar trebui să cunoască un ginecolog pentru îngrijiri ambulatorii. Motivele pentru care unele femei nu au un ginecolog merită studii suplimentare.

În mod similar, un control general de sănătate este oferit tuturor membrilor planurilor regulate de asigurări de sănătate în vârstă de 36 de ani și peste în Germania, la fiecare 2 ani. Utilizarea acestui examen de screening reflectă atitudinea față de programele de screening și este probabil să fie un bun marker pentru comportamentul de sănătate și utilizarea generală a îngrijirilor medicale. Prin urmare, nu este surprinzător să observăm că femeile care participă la examenul general de control al stării de sănătate sunt mai predispuse să prezinte simptomele mamare în timp util unui medic decât cele care nu participă la aceste examinări de screening.

Spre deosebire de utilizarea controalelor generale de sănătate, comportamentul de screening al cancerului de sân, fie măsurat ca autoexaminare a sânului, fie examen profesional al sânului (inclusiv, dar nelimitat la mamografie) nu a fost asociat cu întârzierea pacientului odată cu controlul vârstei. Deși femeile care sunt supuse screening-ului cancerului mamar tind să fie mai conștiente de sănătate, s-ar putea simți mai puțin îngrijorate de unele modificări vagi ale sânului dacă ultima mamografie sau examenul clinic ar fi fost normal. Alte studii nu arată dovezi clare ale unei asociații între lipsa autoexaminării sânilor și întârzierea pacientului (Huguley și colab, 1988; Coates și colab, 1992; Burgess și colab, 1998).

Detectarea unei tumori de sân este cunoscută a fi împiedicată în rândul femeilor obeze, presupunând că IMC crescut este o măsură proxy pentru mărirea sânilor. Deși mai multe studii au raportat o asociere între creșterea indicelui de masă corporală și stadiul avansat (Ingram și colab, 1989; Hunter și colab, 1993; Reeves și colab, 1996) nu este clar de ce femeile obeze par să aștepte mai mult pentru a-și prezenta simptomele cancerului de sân la un doctor. Rezultatele analizelor noastre multivariabile indică faptul că asocierea dintre indicele de masă corporală și întârzierea pacientului nu se explică prin diferențe în comportamentul de sănătate (măsurat în studiul nostru), clasa socială sau educație. O explicație ar putea fi faptul că observă unele simptome, dar că aceste simptome ar putea fi mai puțin impresionante și distincte la femeile cu sâni mari.

Majoritatea tumorilor cu debut la adulți cresc lent și au fost prezente de la un an la câțiva ani la momentul diagnosticului. Se estimează că cancerul de sân mediu a crescut de 7 ani în momentul diagnosticului (Eckhardt, 1990). Astfel, câteva zile sau săptămâni de întârziere este puțin probabil să facă vreo diferență semnificativă în rezultatul pe termen lung. Cu toate acestea, în cadrul populației noastre de studiu, a existat o tendință spre un stadiu mai avansat în rândul femeilor cu întârziere a pacientului mai mare de 1 lună. Absența unei asociații semnificative între întârzierea pacientului și stadiul sau supraviețuirea observată în unele studii poate reflecta variații ale ratei de creștere (Gardner, 1978), exprimată prin diferențierea tumorii. Când ne-am stratificat în funcție de gradul tumorii, această asociere între întârzierea pacientului și stadiul a fost mai puternică în rândul tumorilor slab diferențiate, care tind să crească mai repede. Datele noastre indică faptul că o proporție substanțială a diagnosticelor în stadiu târziu ale cazurilor de cancer mamar slab diferențiate ar putea fi evitate dacă toți pacienții cu simptome de cancer mamar s-ar prezenta medicului în termen de o lună. O descoperire similară a fost raportată de Facione (1993) și Feldman și colab. (1983), care au descris, de asemenea, o asociere mai puternică între întârziere și supraviețuire în rândul femeilor cu tumori mai agresive.

Un punct forte al studiului nostru a fost colectarea atentă și detaliată a informațiilor despre întârzierea pacienților în interviurile personale efectuate de personal instruit, pe lângă obținerea tuturor informațiilor pertinente din dosarele medicale. În general, amintirea întârzierii și a simptomelor este considerată a fi destul de mare (Porta și colab., 1996). Colectarea informațiilor referitoare la data apariției simptomelor și data primei consultări este probabil mai fiabilă decât întrebarea directă a pacienților cu privire la durata întârzierii și, de asemenea, mai precisă decât utilizarea datelor bazate pe evidența spitalului, care sunt adesea obținute într-un mod nestandardizat. În general, datele spitalului nu oferă, de asemenea, informații cu privire la cauzele întârzierii, iar durata simptomelor obținute din evidența spitalului este probabil să cuprindă atât întârzierea pacientului, cât și întârzierea furnizorului până la data spitalizării.

Un alt avantaj al studiului nostru este evaluarea și analiza unei game largi de factori individuali care ar putea influența comportamentul pacientului. Din câte știm, această lucrare este unică în privirea simultană la comportamentul socio-economic, la sănătate și la alți factori asociați într-un eșantion populațional de pacienți cu cancer de sân.

Concluzii

Aceste rezultate sugerează că grupurile cu risc pentru întârzierea consultării pot fi identificate și că o proporție substanțială a diagnosticelor în stadiu târziu ale cazurilor de cancer de sân slab diferențiate ar putea fi evitate dacă toți pacienții cu simptome de cancer de sân ar prezenta medicului în termen de o lună.