Fiziopatologie

Mucoasa intestinală are o rată metabolică ridicată și, în consecință, o necesitate ridicată a fluxului sanguin (primind în mod normal 20-25% din debitul cardiac), făcându-l foarte sensibil la efectele scăderii perfuziei. Ischemia perturbă bariera mucoasă, permițând eliberarea de bacterii, toxine și mediatori vasoactivi, ceea ce la rândul său duce la depresie miocardică, sindrom de răspuns inflamator sistemic (vezi Sepsis și Șoc septic), insuficiență de organ multisistem și moarte. Eliberarea mediatorului poate apărea chiar înainte de infarctul complet. Necroza poate apărea imediat după 6 ore de la apariția simptomelor.

acută

Etiologie

Trei vase majore servesc conținutul abdominal:

Trunchiul celiac: furnizează esofagul, stomacul, duodenul proximal, ficatul, vezica biliară, pancreasul și splina

Artera mezenterică superioară (SMA): furnizează duodenului distal, jejunului, ileonului și colonului flexurii splenice

Artera mezenterică inferioară (IMA): furnizează colonul descendent, colonul sigmoid și rectul

Vasele colaterale sunt abundente în stomac, duoden și rect; aceste zone rareori dezvoltă ischemie. Flexura splenică este un punct de legătură între SMA și IMA și prezintă un risc deosebit de ischemie. Rețineți că ischemia mezenterică acută este distinctă de colita ischemică, care implică numai vase mici și provoacă în principal necroză mucoasă și sângerări.

Fluxul de sânge mezenteric poate fi perturbat fie pe laturile venoase, fie pe cele arteriale. În general, pacienții cu vârsta peste 50 de ani prezintă cel mai mare risc și prezintă tipurile de ocluzii și factori de risc arătați în tabelul Cauze ale ischemiei mezenterice acute. Cu toate acestea, mulți pacienți nu au factori de risc identificabili.

Cauzele ischemiei mezenterice acute

Embol arterial (> 40%)

Tromboza arterială (30%)

Tromboza venoasă (15%)

Ischemie neocluzivă (15%)

Stări cu debit scăzut (de exemplu, insuficiență cardiacă, șoc, bypass cardiopulmonar), vasoconstricție splanchnică (de exemplu, vasopresori, cocaină)

Simptome și semne

Caracteristica timpurie a ischemiei mezenterice este durerea severă, dar rezultatele fizice minime. Abdomenul rămâne moale, cu sensibilitate redusă sau deloc. Poate fi prezentă tahicardie ușoară. Mai târziu, pe măsură ce se dezvoltă necroza, apar semne de peritonită, cu sensibilitate abdominală marcată, protecție, rigiditate și fără sunete intestinale. Scaunul poate fi hemo-pozitiv (din ce în ce mai probabil pe măsură ce ischemia progresează). Semnele obișnuite de șoc se dezvoltă și sunt frecvent urmate de moarte.

Debutul brusc al durerii sugerează, dar nu este diagnosticul unei embolii arteriale, în timp ce un debut mai gradual este tipic trombozei venoase. Pacienții cu antecedente de disconfort abdominal postprandial (care sugerează angina intestinală) pot avea tromboză arterială.

Diagnostic

Diagnosticul clinic este mai important decât testele de diagnostic

Angiografie mezenterică sau angiografie CT dacă diagnosticul este neclar

Diagnosticul precoce al ischemiei mezenterice este deosebit de important, deoarece mortalitatea crește semnificativ odată cu apariția infarctului intestinal. Ischemia mezenterică trebuie luată în considerare la orice pacient> 50 de ani cu factori de risc cunoscuți sau condiții predispozante care dezvoltă dureri abdominale bruște, severe.

Pacienții cu semne peritoneale clare trebuie să treacă direct la sala de operație atât pentru diagnostic cât și pentru tratament. Pentru alții, angiografia mezenterică selectivă sau angiografia CT este procedura de diagnostic la alegere. Alte studii imagistice și markeri serici pot prezenta anomalii, dar lipsă de sensibilitate și specificitate la începutul cursului bolii, atunci când diagnosticul este cel mai critic. Razele X abdominale simple sunt utile în principal pentru a exclude alte cauze ale durerii (de exemplu, vâscul perforat), deși gazul venos portal sau pneumatoza intestinală pot fi observate târziu în boală. Aceste descoperiri apar, de asemenea, pe CT, care poate vizualiza direct ocluzia vasculară - mai precis pe partea venoasă. Ecografia Doppler poate identifica uneori ocluzia arterială, dar sensibilitatea este scăzută. RMN este foarte precis în ocluzia vasculară proximală, mai puțin în ocluzia vasculară distală. Markerii serici (de exemplu, creatin kinaza, lactatul) cresc cu necroză, dar sunt descoperiri nespecifice care se văd mai târziu.

Prognoză

Dacă diagnosticul și tratamentul au loc înainte de apariția infarctului, mortalitatea este scăzută; după infarctul intestinal, mortalitatea se apropie de 70 până la 90%. Din acest motiv, diagnosticul clinic al ischemiei mezenterice ar trebui să înlocuiască testele diagnostice, care pot întârzia tratamentul.

Tratament

Chirurgical: Embolectomie, revascularizare, cu sau fără rezecție intestinală