Deepanshu Jain a, Andrew C. Kistler b, Patricia Kozuch b

kistler

Centrul Medical Albert Einstein; Spitalul Universitar Thomas Jefferson, Philadelphia, SUA

o Divizie de Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de Medicină, Centrul Medical Albert Einstein (Deepanshu Jain); b Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Departamentul de Medicină, Spitalul Universitar Thomas Jefferson (C. Andrew Kistler, Patricia Kozuch), Philadelphia, SUA

Abstract

Clostridium septicum ( C. septicum ) aortita este o afecțiune rară asociată frecvent cu adenocarcinom de colon și are un prognostic slab. Raportăm cazul unui bărbat în vârstă de 66 de ani care a prezentat dureri abdominale, sânge în scaun, febră și frisoane. Testele de laborator au fost semnificative pentru leucocitoză și anemie microcitară. Imagistica abdominală a relevat o masă dreaptă de colon și aortită. Colonoscopia a confirmat masa colonului drept și a descoperit, de asemenea, o masă rectală, ambele adenocarcinoame. Tratamentul a constat în antibiotice, reparații aortice, hemi-colectomie dreaptă și ulterior excizie trans-anală a masei rectale. Culturile de sânge și specimenul aortic au crescut C. septicum . Pacientul s-a îmbunătățit și se descurca bine în urma monitorizării.

Cuvinte cheie: Clostridium septicum, aortită, adenocarcinom colorectal

Ann Gastroenterol 2017; 30 (4): 468-470

Introducere

Sepsis secundar speciilor bacteriene precum Bovis streptococic [1] și Clostridium septicum ( C. septicum ) [2] este asociată cu malignitate ocultă colorectală. C. septicum este un spor gram-pozitiv care formează o tijă anaerobă obligatorie. Colonul poate fi un loc preferențial de creștere pentru acest organism pe baza pH-ului (5,5-7,0) al intestinului gros și a mediului osmotic rezultat [3]. C. septicum sepsisul se poate prezenta sub formă de vasculită [4], anevrism micotic [5] sau pericardită [6] și prezintă o mortalitate ridicată [2]. Vă prezentăm un caz de C. septicum aortita asociată cu malignitatea colonului, împreună cu managementul și rezultatul său clinic.

Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 66 de ani, originar din Puerto Rico, fără antecedente medicale anterioare semnificative, a prezentat trei zile de durere abdominală superioară asociată cu un episod de sânge roșu aprins amestecat cu scaun. A raportat febrile subiective cu frisoane. El a avut constipație intermitentă cu debut nou în luna precedentă. A negat greață, vărsături, diaree, prurit, scădere în greutate, oboseală sau icter. Istoricul familial a fost negativ pentru cancerul de colon. Nu avea antecedente de fumat sau abuz de alcool; în plus, el a negat orice comportament sexual cu risc ridicat sau orice antecedente sau expunere la tuberculoză și sifilis.

Pacientul s-a prezentat la un spital exterior cu semne vitale stabile, cu excepția faptului că este febril (38,3 ° C). Rezultatele de laborator au arătat leucocitoză și anemie. Aceasta a fost urmată de o ecografie abdominală suspectă pentru masa colonului drept și aortita infrarenală. Pacientul a fost început cu antibiotice cu spectru larg și a fost transferat la spitalul nostru. La sosire, a fost febril la 38,9 ° C, dar a rămas stabil hemodinamic. Testele inițiale de sânge aici au arătat celule albe din sânge 19.500 celule/μL cu 87% neutrofile și hemoglobină 9,0 g/dL cu un volum corpuscular mediu de 71 fL. HIV, enzimele hepatice, antigenul carcino-embrionar și lipaza erau în limite normale. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului a confirmat aortita infrarenală și o masă de colon drept (Fig. 1A, B).

figura 1 Săgețile albe indică masa colonului drept (A) și gazul periaortic (B) observate pe tomografia computerizată

Colonoscopia a relevat o masă de 2 cm în colonul proximal ascendent (Fig. 2A), precum și o masă rectală de 5 cm (Fig. 2B). În timp ce ambele mase erau extrem de suspecte pentru malignitate, biopsia de masă rectală a dezvăluit doar displazie de grad înalt. Masa de colon dreaptă nu a fost biopsiată deoarece o hemicolectomie dreaptă era deja planificată pentru aceeași zi.

Figura 2 Masa colonului drept (A) și masa rectală (B) la colonoscopie

Pacientul a suferit o excizie transabdominală a aortei abdominale infrarenale infectate, precum și a arterelor iliace comune bilaterale proximale și a arterei mezenterice inferioare proximale, urmată de reconstrucție cu homogrefă aorto-iliacă crioprezervată și reimplantare a arterei renale stângi. De asemenea, s-a efectuat o hemicolectomie dreaptă extinsă și ileostomia finală.

Culturile din sânge și din aortă au crescut C. septicum, sensibil la ampicilină-sulbactam. Masa de colon dreaptă a fost o adenocarcinom (Fig. 3A) (T3N0), negativă pentru expresia deficitară a proteinei de reparare a nepotrivirii, B-RAF (fibrosarcom accelerat rapid de tip B) și K-RAS (oncogenul sarcomului Kirsten de șobolan), dar pozitivă pentru N -RAS (neuroblastom RAS oncogen).

Figura 3 Histologia masei colonului drept (A) și a masei rectale (B)

Pacientul a fost tratat cu ampicilină-sulbactam IV și îmbunătățit clinic, cu hemoculturi negative ulterioare. El a fost externat la patru săptămâni după internare și a completat încă două săptămâni de antibiotice IV. Tomografia ulterioară cu tomografie cu emisie de pozitroni a evidențiat o concentrare a activității metabolice crescute nespecifice în cavitatea peritoneală și ganglionii limfatici mezenterici. Trei luni mai târziu, după recuperarea completă după operație și sepsis, pacientul a suferit o excizie trans-anală intramurală a masei rectale, care a fost un adenocarcinom invaziv pe histologie, dar negativ pentru C. septicum . Au fost atinse marje fără tumori (Fig. 3B). Tumora a fost negativă pentru exprimarea deficitară a proteinei de reparare a nepotrivirii, mutația B-RAF și N-RAS, dar pozitivă pentru K-RAS. Pacientul a avut un scor de recurență DX oncotip scăzut (11) și i s-a oferit, dar a refuzat chimioterapia adjuvantă.

Discuţie

Acest caz reprezintă primul caz de C. septicum aortită în cadrul colonului sincron și adenocarcinom rectal. Infecția cu acest organism poate apărea în prezența unui traumatism, dar de obicei apare fără traume. O recenzie realizată de Kornbluth și colab a raportat că, din 162 de cazuri de atraumatic C. septicum infecție, 23 de pacienți au avut aortită. Dintre acești 23 de pacienți, 21 (91%) aveau adenocarcinom de colon sau polipi, în timp ce 15 dintre cei 21 (71%) aveau cancer de colon ascendent sau cec [7], sugerând o asociere puternică între cancerul de colon pe partea dreaptă și această infecție.

Cu toate că C. septicum a fost considerat inițial un membru al florei intestinale normale, dovezile recente din studiile sănătoase de scaun voluntar pot sugera contrariul [8]. PH-ul ușor acid și o tendință scăzută pentru reacțiile de oxidare-reducere, așa cum este furnizat de tumorile cecale, este un mediu perfect pentru C. septicum să înflorească. Flagelul său și capacitatea de a produce mai multe enzime îi permit să crească în interiorul gazdei [9]. Virulența C. septicum provine din toxina sa alfa, o hemolizină [2].

Mortalitatea de 6 luni pentru C. septicum aortita a fost raportată a fi de până la 100% în absența intervenției operatorii, dar poate fi redusă la 64% cu o intervenție chirurgicală adecvată [10]. Mortalitatea este chiar mai mare în rândul pacienților care prezintă mionecroză la distanță (infecție îndepărtată de locul inițial al infecției) [7]. Acest lucru subliniază importanța căutării malignității subiacente în cadrul C. septicum aortita.

Toți pacienții cu suspiciune de aortită trebuie tratați cu antibiotice cu spectru larg în așteptarea rezultatelor hemoculturii. Antibioticul ales pentru C. septicum infecția este o doză mare de penicilină intravenoasă G [10], care trebuie administrată timp de minimum 6-8 săptămâni. Puțini pacienți necesită terapie antimicrobiană cronică pentru infecții severe sau incapacitatea de a controla sursa infecției. Debridarea timpurie și reconstrucția aortei sunt esențiale, pentru a preveni progresia către anevrism și disecție aortică [10].

Pacientul nostru a fost supus unui control prompt al sursei pentru infecție și reconstrucție aortică cu acoperire adecvată cu antibiotice pentru presupuse C. septicum infecție, care a avut ca rezultat o recuperare promptă și un prognostic bun. Descoperirea unei leziuni sincrone în rect a ridicat câteva întrebări interesante, inclusiv dacă masa rectală ar fi putut fi sursa infecției și, astfel, luarea în considerare a unei proctocolectomii totale și a ileostomiei finale. După o revizuire a literaturii și o discuție multidisciplinară între chirurgii vascular și general, specialiștii în boli infecțioase și gastroenterologi, s-a crezut că masa dreaptă a colonului ar fi mai probabil să fie leziunea vinovată; a fost deci rezecat în același timp cu reconstrucția aortică. Este necesară mai multă experiență cu un astfel de scenariu atipic pentru a face un plan mai bun de tratament consens în viitor pentru C. septicum aortita asociată cu cancerul de colon, cu intenția de a îmbunătăți rezultatele și prognosticul.

Referințe

1. Abdulamir AS, Hafidh RR, Abu Bakar F, Asociația Streptococcus bovis/gallolyticus cu tumori colorectale: natura și mecanismele care stau la baza rolului său etiologic J Exp Clin Cancer Res 2011; 30:11-

2. Kennedy CL, Krejany EO, Young LF, Toxina alfa a Clostridium septicum este esențial pentru virulența Mol Microbiol 2005; 57: 1357-1366.

3. Koransky JR, Stargel MD, Dowell VR, Jr. Clostridium septicum bacteriemie. Semnificația sa clinică Am J Med 1979; 66: 63-66.

4. Shah S, Whitehead D, Sampath K, Toor A, Un caz de Clostridium septicum aortita cu adenocarcinom concomitent al cecumACG Case Rep J 2015; 2: 230-232.

5. Lintin L, Wheeler R, Whiston R, Gordon A, Berry D, Torkington J, anevrism micotic arc toracic aortic din răspândirea hematogenă a Clostridium septicum din cauza cancerului colorectal metastatic: un ghid de supraviețuire J Surg Case Rep 2014 2014: rju117-doi: 10.1093/jscr/rju117

6. Pigrau C, Ruiz MP, Sagrista J, Pericardită purulentă datorată Clostridium septicum asociat cu carcinom al colonuluiClin Infect Dis 1995; 20: 202-203.

7. Kornbluth AA, Danzig JB, Bernstein LH, Clostridium septicum infecție și malignitate asociată. Raportul a 2 cazuri și revizuirea literaturii Medicină (Baltimore) 1989; 68: 30-37.

8. Moore WE, Holdeman LV, Flora fecală umană: flora normală a 20 de japonezi-hawaiieni Appl Microbiol 1974; 27: 961-979.

9. Bernheimer AW, Paralelism în activitatea letală și hemolitică a toxinei de Clostridium septicum J Exp Med 1944; 80: 309-320.

10. Seder CW, Kramer M, Long G, Uzieblo MR, Shanley CJ, Bove P, Clostridium septicum aortita: raportarea a două cazuri și revizuirea literaturii J Vasc Surg 2009; 49: 1304-1309.