A. Ravikumar

Departamentul E.N.T. Chirurgie cap și gât, Sri Ramachandra Medical College & Research Institute, Porur, Chennai, 600116 India

S. Prasanna Kumar

Departamentul E.N.T. Chirurgie cap și gât, Sri Ramachandra Medical College & Research Institute, Porur, Chennai, 600116 India

65/3, East Colony, ICF, Chennai, 600038 Tamil Nadu India

L. Somu

Departamentul E.N.T. Chirurgie cap și gât, Sri Ramachandra Medical College & Research Institute, Porur, Chennai, 600116 India

B. Sudhir

Departamentul E.N.T. Chirurgia capului și gâtului, Sri Ramachandra Medical College & Research Institute, Porur, Chennai, 600116 India

Abstract

Diagnosticul laringitei fungice este adesea trecut cu vederea la pacienții imunocompetenți, deoarece este de obicei considerată o boală a imunocompromișilor. O confuzie suplimentară este cauzată de similitudinea clinică și histologică cu afecțiuni mai frecvente, cum ar fi Leucoplakia. Demonstrarea hiperkeratozei, în special dacă este asociată cu neutrofile intraepiteliale pe biopsie, ar trebui să declanșeze o căutare a ciupercilor folosind pete specializate. Acești pacienți prezintă de obicei o voce răgușită. Durerea este prezentă inconsecvent alături de disfagie și odinofagie. Prezentăm trei cazuri de laringită fungică la pacienții imunocompetenți, dintre care unul a fost supus unei intervenții chirurgicale microlaryngiene cu biopsie de excizie. Toți acești pacienți au răspuns bine cu terapia antifungică orală.

Introducere

Laringita fungică la pacienții imunocompetenți este o afecțiune mai puțin frecventă. Cu excepția cazului în care diagnosticul de laringită fungică este considerat în mod proactiv, poate fi omis, rezultând un tratament inadecvat, dizabilitate prelungită și uneori asociată cu o intervenție chirurgicală nejustificată [1]. Un diagnostic ridicat de suspiciune este necesar pentru a face un diagnostic și trebuie luat în considerare la orice pacient imunocompetent cu laringită persistentă sau refractară și cu factori de risc predispozanți la insuficiență locală a barierei mucoasei, de ex. Refluxul gastrofaringian, fumatul sau utilizarea de steroizi inhalatori [2]. Prezența infecției fungice a laringelui poate imita boala de reflux gastroesofagian, bolile granulomatoase și carcinomul [3]. Condiții precum refluxul laringofaringian, utilizarea antibioticelor, steroizii inhalatori pot predispune la laringita fungică.

Raport de caz

Cazul I

O femeie în vârstă de 34 de ani a prezentat plângeri de răgușeală a vocii și tuse timp de 2 luni. Laringoscopia video a arătat patch-uri keratotice pe ambele corzi vocale. Stroboscopia a relevat neregularitatea ambelor corzi vocale și a unui plasture pe suprafața superioară a unei treimi medii a ambelor corzi vocale (Fig. 1). Ambele corzi erau mobile. Ea a fost investigată amănunțit pentru a verifica eventualele afecțiuni comorbide, cum ar fi diabetul, starea imunodeficienței și tuberculoza, care au fost negative. S-a făcut o intervenție chirurgicală microlaryngiană cu biopsie, intraoperator, ambele corzi vocale s-au dovedit a fi edematoase și neregulate, cu patch-uri albicioase observate la joncțiunea treimii anterioare și medii a ambelor corzi vocale care se extind în ventriculele care sângerau la atingere. Plasturele au fost dezbrăcate și trimise pentru examen histopatologic.

corzi vocale

Imagine stroboscopică care prezintă pete albe peste joncțiunea treimii anterioare și medii a cordului vocal bilateral

Examenul histopatologic a evidențiat cheratoza cu modificări inflamatorii nespecifice de la leziunea de pe cordul vocal drept și mingea aspergilă cu dovezi de inflamație din leziunea de pe cordul vocal stâng (Fig 2). Postoperator, pacientului i s-a administrat Itraconazol oral 100 mg de două ori pe zi timp de 3 săptămâni, cu ameliorare dramatică a simptomelor. Evaluarea laringelui la 2 săptămâni postoperator a arătat rezolvarea completă a simptomelor și semnelor cu mișcări normale ale corzii vocale (Fig 3).

HPE care prezintă epiteliu scuamos stratificat cu regiune subepitelială care prezintă acută pe inflamație cronică. De asemenea, sunt văzute bilele fungice formate din hife septate subțiri cu ramificare acută a unghiului sugestivă a aspergilozei

Imagine cu stroboscopie, la 2 săptămâni după începerea terapiei antifungice, care prezintă corzi vocale bine vindecate, cu simptome și fonare îmbunătățite

Cazul II

O femeie de 52 de ani a prezentat plângeri majore de răgușeală a vocii, senzație de arsură în gât, dificultăți la înghițire și tuse timp de 7 zile. Examenul clinic a relevat un plasture alb pe ambele amigdale cu uvula congestionată și peretele faringian posterior (Fig. 4). Laringoscopia video a arătat epiglotă și aritenoizi congestionați cu corzi vocale edematoase congestionate (Fig. 5). Tratamentul inițial cu antibiotice nu a fost eficient. Tamponul de gât din plasturele alb din peretele faringian posterior a fost trimis pentru cultură fungică și s-a făcut un diagnostic de faringită fungică cu laringită pe baza prezenței hifelor aseptate pe colorarea KOH. Ea a început să ia Itraconazol 100 mg pe cale orală de două ori pe zi timp de 3 săptămâni. În termen de 3 zile, pacientul a prezentat o ameliorare dramatică a simptomelor sale și rezolvarea completă a semnelor și simptomelor la 3 săptămâni.

Petic alb pe ambele amigdale cu uvula congestionată și peretele faringian posterior

Imagine videolaringoscopică a cazului 2 care prezintă aritenoizi congestionați și corzi vocale edematoase congestionate

Cazul III

Un bărbat în vârstă de 38 de ani, prezentat cu răgușeală și oboseală vocală în ultimele 4 luni, a fost tratat în altă parte pentru laringită bacteriană acută, tulburare de reflux gastroesofagian, fără ameliorarea simptomelor, nu era un diabetic cunoscut sau hipertensiv, nu avea altă afecțiune comorbidă, stroboscopia a arătat o pată albă neregulată ridicată cu înconjurătoare eritematoasă în mijlocul 1/3 din ambele corzi vocale (Fig. 6). Deoarece peste corzile vocale erau fulgi albi și el fusese deja tratat cu diferite antibiotice, s-a făcut un diagnostic provizoriu de laringită fungică și pacientul a început empiric pe antifungic. Am sfătuit pacientul necesitatea unei investigații suplimentare dacă nu a existat o rezolvare a simptomelor. L-am început cu antifungic Itraconazol 100 mg de două ori pe zi timp de 3 săptămâni. A arătat o îmbunătățire dramatică în decurs de 5 zile. Stroboscopia post-tratament a arătat rezoluție completă cu voce normală (Fig 7).

Imagine stroboscopică a corzilor vocale care prezintă pete albe neregulate cu înconjurătoare eritematoasă în mijlocul 1/3 din corzile vocale tipice laringitei fungice

Post tratamentul cu antifungic al aceluiași pacient prezentat în Fig. 6 care arată rezoluția completă a semnelor

Discuţie

Laringita fungică a fost adesea descrisă la pacienții imunocompromiși [1], dar este rar raportată la gazdele imunocompetente. Poate fi din cauza rarității sale percepute sau a faptului că aspectele microscopice sunt similare și adesea confundate cu cea a displaziei unui fumător. Cele trei cazuri prezentate mai sus caracterizează prezentarea laringitei fungice la gazdele imunocompetente. Diverși factori predispozanți pentru laringita fungică sunt [2]:

Factori care modifică răspunsul imun: diabet, starea imunodeficienței, medicație imunosupresivă.

(de exemplu, chimioterapie, corticosteroizi), deficiență nutrițională etc.

Factori care modifică bariera mucoasă: radioterapie anterioară, corticosteroizi inhalatori, tulburare de reflux gastroesofagian,

Traume (de ex. Intubație), fumat etc.

Modul obișnuit de prezentare la un pacient imunocompromis este cu schimbarea vocii, disfagie, odinofagie, dispnee. Prezența infecțiilor laringiene fungice poate imita boala de reflux gastroesofagian, bolile granulomatoase, leucoplakia și carcinomul [3, 4]. Deși infecțiile micotice ale laringelui sunt de obicei considerate a fi asociate cu imunocompromise, astfel de infecții pot apărea la gazde imunocompetente la care există modificări ale barierei mucoasei. Cei trei pacienți raportați au fost imunocompetenți. Examinarea în ambele cazuri a arătat pete albe aderente la mucoasă cu edem mucosal, eritem.

Ciupercile cele mai frecvente care cauzează laringită sunt Candida [2]. Sunt implicate și alte infecții fungice, cum ar fi aspergiloza, criptococica [5], blastomicoza [6], histoplasmoza și candidoza [7]. Infecția este aproape întotdeauna secundară infecției pulmonare sau orofaringiene. Astfel, stabilirea acestui diagnostic necesită un indice ridicat de suspiciune.

Diagnosticul definitiv se face prin demonstrarea sporilor fungici, a hifelor sau pseudohifelor fie prin biopsie tisulară, fie prin frotiu și cultură fungică KOH. Petele de hematoxilină și eozină (H&E) prezintă hiperplazie epitelială cu hiperkeratoză, neutrofile în straturile epiteliale superioare, limfocite, celule plasmatice și cicatrici în stroma submucoasă. Trăsăturile histopatologice caracteristice sunt denumite „hiperplazie pseudoepiteliomatoasă” [2]. În timp ce majoritatea autorilor pledează pentru biopsia leziunii pentru a stabili diagnosticul, unii o rezervă pentru cazurile refractare sau pentru cazurile care sunt extrem de suspecte de malignitate.

Rapoartele din literatură diferă în ceea ce privește agentul antifungic de primă linie și modul de tratament inițial (local sau sistemic). La pacienții imunocompetenți, fără dovezi de răspândire a bolii, se recomandă nistatină topică (ca suspensie sau pastilă) timp de 3 săptămâni. Excizia leziunii cu aplicarea violetei de gențiană a fost, de asemenea, raportată ca având succes. Dacă afecțiunea nu se rezolvă, pacientul este tratat zilnic cu un agent antifungic sistemic, cum ar fi Fluconazol sau Itraconazol, timp de 3 sau 4 săptămâni. Agentul antifungic oral este prima linie de tratament, în special pentru pacientul imunocompromis cu boală neinvazivă. Amfotericina B intravenoasă este utilizată pentru cazuri refractare sau la pacienții cu invazie tisulară semnificativă. Cele trei cazuri raportate aici au fost administrate Itraconazol 100 mg de două ori pe zi timp de 3 săptămâni și au prezentat o îmbunătățire semnificativă cu rezolvarea completă a semnelor și simptomelor.

Concluzie

Este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru a diagnostica laringita fungică la pacienții imunocompetenți. O demonstrație de hipekeratoză pe biopsie ar trebui să declanșeze o căutare a elementelor fungice. Laringita fungică la un pacient imunocompetent este un diagnostic rar, dar trebuie reținut în caz de laringită refractară. Pacienții trebuie sfătuiți pentru tratamentul cu antifungic sistemic împreună cu eliminarea factorilor predispozanți precum GERD, fumatul și steroizii inhalatori.