Colegiul American de Reumatologie (ACR) și Fundația pentru artrită au publicat linii directoare pentru tratamentul osteoartritei de mână, șold și genunchi (OA). Aceste orientări, publicate în Arthritis Care & Research, oferă recomandări pentru clinicieni și pentru pacienții cu OA și încurajează utilizarea unui model comun de luare a deciziilor care să țină cont de preferințele și valorile pacientului.

fundației

Anchetatorii din ambele organizații au urmat procesul de elaborare a liniilor directoare ACR și clasificarea recomandărilor, evaluarea și metodologia de evaluare pentru a evalua dovezile disponibile în prezent și a dezvolta recomandările. Au efectuat o revizuire inițială a literaturii până în august 2018, oferind un corp de cunoștințe cu care să lucreze, urmată de o revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate și a anumitor studii observaționale selectate.

În general, autorii ghidului au sugerat că este esențial un plan cuprinzător pentru gestionarea OA. Potrivit acestora, acest plan poate include „intervenții educaționale, comportamentale, psihosociale și fizice, precum și medicamente topice, orale și intraarticulare”. Aplicațiile acestor intervenții ar trebui determinate la nivel individual, unii pacienți beneficiind de un tip de intervenție la un moment dat, iar alții beneficiază de mai multe intervenții administrate în ordine sau în combinație.

Potrivit cercetătorilor, discuțiile despre tratament ar trebui să ia în considerare convingerile și preferințele personale ale pacienților, precum și starea lor medicală actuală. Ghidul se aplică pacienților cu OA care nu au „contraindicații specifice la terapiile recomandate”. Anchetatorii au avertizat că fiecare pacient ar trebui evaluat în funcție de afecțiuni medicale, inclusiv hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, insuficiență cardiacă, risc de sângerare gastro-intestinală și boli cronice de rinichi, împreună cu alte comorbidități care pot duce la creșterea riscului de reacții adverse cu anumite modalități de tratament.

Anchetatorii au remarcat, de asemenea, că pacienții pot prezenta o varietate de simptome suplimentare care rezultă din durerea și limitările funcționale asociate cu OA și/sau din comorbiditățile lor. Evaluarea efectului mai larg al OA asupra acestor comorbidități este de o importanță deosebită la alegerea opțiunilor de tratament și poate fi gestionată cel mai bine printr-un plan de tratament multimodal.

În cele din urmă, dacă nu este specificat, recomandările presupun că pacienții vor efectua intervenția pe lângă îngrijirea obișnuită, care, în sensul prezentului ghid, include utilizarea dozelor maxim recomandate sau tolerate în siguranță de antiinflamatoare nesteroidiene orale fără prescripție medicală. medicamente (AINS) și/sau acetaminofen.

„Managementul optim necesită o abordare cuprinzătoare, multimodală, pentru tratarea pacienților cu OA de mână, șold și/sau genunchi, oferită în contextul luării deciziilor în comun cu pacienții, pentru a alege cel mai sigur și mai eficient tratament posibil”, au menționat cercetătorii. „O mare agendă de cercetare rămâne de abordat, având nevoie de mai multe opțiuni cu o eficacitate mai mare pentru milioanele de oameni din întreaga lume cu [OA].”

Cele mai recente recomandări sunt prezentate mai jos.

Partea 1: Abordări fizice, psihosociale și minte-corp

Recomandări puternice:

• Exercițiul fizic este recomandat cu fermitate pacienților cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Există considerabil mai multe dovezi care susțin utilizarea exercițiului pentru OA la genunchi și șold decât OA manuală; cu toate acestea, dovezile actuale sunt insuficiente pentru a recomanda o prescripție de exercițiu specifică, iar recomandările care sugerează un tip de exercițiu față de altul se bazează în mare parte pe opinia experților. Recomandările de exerciții fizice ar trebui să se concentreze asupra preferințelor și accesului pacienților, ambele putând acționa ca bariere în calea participării. Deși mersul pe jos a fost cea mai comună formă de exercițiu evaluată în majoritatea studiilor care examinează rolul exercițiului aerob în managementul OA, o ierarhie specifică a diferitelor forme de exercițiu nu a putut fi identificată din literatura actuală. Cu toate acestea, pentru a oferi cel mai bun beneficiu, medicilor li se recomandă să ofere sfaturi pacienților care să fie „cât mai specifice posibil”.

• Pierderea în greutate este foarte recomandată pacienților cu OA de genunchi și/sau șold care sunt supraponderali sau obezi. Dovezile actuale sugerează că o pierdere de ≥ 5% din greutatea corporală poate fi asociată cu modificări ale rezultatelor clinice și mecanice ale OA. Aceste beneficii importante din punct de vedere clinic vor continua să crească odată cu scăderea în greutate de la 5% la 10%, de la 10% la 20% și> 20% din greutatea corporală.

• Programele de autoeficacitate și auto-gestionare sunt recomandate cu tărie pacienților cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. În ciuda dimensiunilor efectelor mici în general, mai multe studii au demonstrat beneficii consistente rezultate din participarea la programe de auto-eficacitate și auto-gestionare, cu un risc minim. Programele recomandate au folosit de obicei un format multidisciplinar, bazat pe grup, care combină educația de consolidare a abilităților legate de OA și educația despre efectele secundare ale medicamentelor, măsurile de protecție comună și obiectivele de fitness și exerciții.

• Tai chi este foarte recomandat pacienților cu OA de genunchi și/sau șold. Tai chi, care combină meditația cu „mișcări lente, blânde, grațioase”, poate oferi beneficii holistice în ceea ce privește puterea, echilibrul și prevenirea căderilor, pe lângă depresie și autoeficacitate.

• Utilizarea cu trestie este foarte recomandată pacienților cu OA de genunchi și/sau șold. Pacienților la care în 1 sau mai multe articulații provoacă un efect suficient de mare asupra ambulației, stabilității articulațiilor sau durerii li se recomandă să utilizeze un dispozitiv de asistență.

• Aparatele dentare tibiofemurale sunt puternic recomandate pacienților cu OA de genunchi. Pacienții la care boala în 1 sau ambii genunchi provoacă un efect suficient de mare asupra ambulației, stabilității articulare și durerii justifică necesitatea unui dispozitiv de asistență. Pacienții trebuie să poată tolera neplăcerile și sarcinile asociate cu bretele.

• Ortezele de mână sunt puternic recomandate pacienților cu prima OA articulară carpometacarpiană (CMC).

• Stimularea electrică transcutanată (TENS) este puternic recomandată la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Studiile care examinează TENS sunt de calitate scăzută, cu dimensiuni mici ale eșantionului și controale variabile.

Recomandări condiționate:

• Exercițiile de echilibru sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Aceste exerciții îmbunătățesc capacitatea pacienților de a controla și stabiliza poziția corpului. Până în prezent, studiile controlate randomizate nu au abordat potențialul exercițiilor bazate pe echilibru în reducerea riscului de cădere la pacienții cu OA.

• Yoga este recomandată condiționat pentru pacienții cu OA de genunchi. Yoga combină posturile fizice cu tehnicile de respirație și meditație sau relaxare. Deși practica este mai puțin studiată decât tai chi, yoga poate oferi beneficii similare pacienților cu OA.

• Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este recomandată condiționat pentru pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Un corp bine stabilit de literatură susține utilizarea TCC pentru afecțiuni cronice ale durerii, cu studii care demonstrează îmbunătățiri ale durerii, calității vieții legate de sănătate, dispoziție, oboseală, capacitate funcțională și dizabilitate. În OA, dovezile limitate sugerează că TCC reduce durerea; sunt necesare cercetări suplimentare pentru a stabili beneficiile CBT în OA.

• Acoladele patelofemorale sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA genunchi patelofemoral. Pacienții la care boala din 1 sau ambii genunchi cauzează un efect suficient de mare asupra ambulației, stabilității articulare sau durerii pot justifica necesitatea unui dispozitiv de asistență. Această recomandare este condiționată de variabilitatea rezultatelor în literatura publicată în prezent. Medicii trebuie să țină cont de faptul că unii pacienți pot avea dificultăți în a tolera inconvenientele și sarcina aparatelor dentare.

• Kinesiotaping-ul este recomandat condiționat pentru pacienții cu genunchi și/sau prima articulație CMC OA. Această practică permite amplitudinea mișcării articulației la care se aplică, spre deosebire de acolade. Calitatea dovezilor este limitată datorită limitării orbirii la studierea acestei practici.

• Ortezele de mână sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA în alte articulații ale mâinii. În prezent sunt disponibile o mare varietate de suporturi mecanice, inclusiv orteze digitale, atele inelare și orteze rigide sau din neopren. Sunt disponibile date insuficiente pentru a recomanda 1 tip de orteze față de altul. Pacienții care iau în considerare ortezele de mână pot beneficia de evaluarea unui terapeut ocupațional.

• Pantofii modificați sunt recomandați condiționat la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Deși încălțămintea optimă este de o importanță considerabilă pentru pacienții cu OA, studiile disponibile nu definesc cel mai bun tip de încălțăminte pentru a îmbunătăți rezultatele fie pentru genunchi, fie pentru șold OA.

• Branțele laterale și mediale sunt recomandate condiționat împotriva pacienților cu genunchi și/sau șold OA. Literatura disponibilă în prezent nu demonstrează o eficacitate clară a tălpilor laterale sau mediale.

• Acupunctura este recomandată condiționat pentru pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Eficacitatea acupuncturii rămâne un subiect de controversă, din cauza problemelor legate de orbire, validitatea controlului fals, mărimea eșantionului, mărimea efectului și așteptările anterioare. Cel mai mare număr de studii pozitive cu cele mai mari dimensiuni ale efectului au fost efectuate în OA la genunchi. Deși adevărata amploare a efectului este neclară, riscul de vătămare este minor.

• Intervențiile termice (căldură sau frig aplicate local) sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Metoda de livrare pentru intervenții termice variază considerabil în literatura publicată și atât modul de eterogenitate, cât și durata scurtă a beneficiului au dus la o recomandare condiționată.

• Parafina, o metodă suplimentară de terapie termică pentru mâini, este recomandată condiționat pentru pacienții cu OA de mână.

• Ablația prin radiofrecvență este recomandată condiționat la pacienții cu OA de genunchi. Această recomandare este condiționată de eterogenitatea tehnicilor și controalelor și de lipsa datelor de siguranță pe termen lung.

• Terapia prin masaj este recomandată condiționat la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Studiile de terapie prin masaj au prezentat un risc ridicat de prejudecată, au inclus populații mici de pacienți și nu au demonstrat rezultate specifice OA.

• Terapia manuală cu exerciții fizice este recomandată condiționat împotriva exercițiului fizic singur la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Un număr limitat de studii au evaluat terapia manuală în plus față de exerciții fizice versus exerciții fizice. Datele limitate demonstrează beneficii suplimentare numai pentru exerciții fizice în gestionarea simptomelor OA.

• Iontoforeza este recomandată condițional la pacienții cu prima OC articulară CMC. În prezent, nu sunt publicate studii randomizate controlate care să evalueze ionotoforeza pentru OA în orice locație anatomică.

• Terapia cu vibrații pulsate este recomandată condiționat la pacienții cu OA de genunchi. Puține studii au abordat această practică și, prin urmare, au fost recomandate condiționat.

Partea 2: Managementul farmacologic

Recomandări puternice:

• AINS-urile topice sunt puternic recomandate pacienților cu OA de genunchi. AINS topice trebuie luate în considerare înainte de utilizarea AINS orale.

• AINS orale sunt puternic recomandate pacienților cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. AINS orale sunt pilonul principal al managementului farmacologic al OA, multe studii stabilind eficacitatea lor pe termen scurt. AINS orale sunt alegerea inițială a medicamentelor orale pentru OA, indiferent de localizarea anatomică și sunt recomandate față de toate celelalte medicamente orale disponibile.

• Injecțiile intra-articulare cu glucocorticoizi sunt foarte recomandate pacienților cu OA de genunchi și/sau șold. Studiile au demonstrat eficacitatea pe termen scurt a injecțiilor intra-articulare cu glucocorticoizi.

• Ghidarea cu ultrasunete pentru injecția intra-articulară de glucocorticoizi este foarte recomandată pentru injectarea în articulațiile șoldului. Atunci când sunt disponibile, ghidarea cu ultrasunete poate ajuta la asigurarea livrării exacte a medicamentului în articulație.

• Bifosfonații sunt puternic recomandați la pacienții cu OA de genunchi, șold și/sau mâini. O cantitate mare de date nu arată nicio îmbunătățire a durerii sau a rezultatelor funcționale cu terapia cu bifosfonați.

• Glucozamina este puternic recomandată la pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. În ciuda mai multor studii, există discrepanțe în ceea ce privește eficacitatea raportate de studii care sunt sponsorizate de industrie față de finanțare publică, ridicând îngrijorări serioase cu privire la prejudecățile publicării. Această recomandare reprezintă o schimbare față de recomandarea condițională anterioară împotriva consumului de glucozamină.

• Sulfatul de condroitină este puternic recomandat la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold, la fel ca produsele combinate care includ glucozamină și sulfat de condroitină.

• Hidroxiclorochina este puternic recomandată la pacienții cu OA la genunchi, șold și mâini. Nu s-a demonstrat nicio eficacitate în mai multe studii bine controlate, randomizate și controlate, la pacienți cu OA de mână erozivă.

• Metotrexatul este puternic recomandat împotriva pacienților cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Studiile controlate randomizate bine concepute nu au demonstrat nici o eficacitate a terapiei cu metotrexat.

• Injecțiile intraarticulare cu acid hialuronic sunt puternic recomandate împotriva pacienților cu OA de șold. Dovezile despre lipsa de beneficii a injecțiilor cu acid hialuronic în OA de șold sunt de calitate superioară.

• Tratamentul cu plasmă bogat în trombocite este puternic recomandat la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Există îngrijorare în jurul eterogenității și lipsei de standardizare a preparatelor disponibile de plasmă bogată în trombocite.

• Injecțiile cu celule stem sunt foarte recomandate împotriva pacienților cu OA de genunchi și/sau șold. Există îngrijorare în legătură cu eterogenitatea și lipsa standardizării în preparatele disponibile de injecții cu celule stem.

• Inhibitorii factorilor de necroză tumorală și antagoniștii receptorilor interleukinei-1 sunt puternic recomandați la pacienții cu OA de genunchi, șold și/sau mâini. Eficacitatea acestor tratamente nu a fost demonstrată și, din cauza riscurilor cunoscute de toxicitate, nu sunt recomandate.

Articole similare

Recomandări condiționate:

• AINS topice sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA de mână. AINS topice trebuie luate în considerare înainte de utilizarea AINS orale. Considerații practice, cum ar fi spălarea frecventă a mâinilor, au condus la o recomandare condiționată pentru utilizarea topică a AINS în mâinile OA.

• Capsaicina topică este recomandată condiționat la pacienții cu OA de genunchi și recomandată condițional la pacienții cu OA de mână. Capsaicina topică este recomandată condiționat împotriva OA în mână, din cauza unui risc potențial crescut de contaminare a ochiului și a lipsei de dovezi directe care să susțină utilizarea.

• Injecțiile intra-articulare cu glucocorticoizi sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA de mână. Această practică este recomandată condiționat din cauza lipsei de dovezi specifice acestei locații anatomice.

• Injecțiile intra-articulare cu glucocorticoizi față de alte injecții sunt recomandate condiționat pentru pacienții cu OA de genunchi, șold și/sau mâini. Injecțiile intra-articulare cu glucocorticoizi sunt recomandate condițional față de alte forme de injecție intra-articulară, inclusiv acid hialuronic.

• Acetaminofenul este recomandat condiționat pentru pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Mărimile efectului în studiile clinice pentru acetaminofen sunt foarte mici și sa constatat că tratamentul pe termen lung este la fel de eficient ca și placebo. Acetaminofenul poate fi adecvat pentru pacienții la care AINS sunt contraindicați.

• Duloxetina este recomandată condiționat la pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Duloxetina poate avea eficacitatea tratamentului atunci când este utilizată singură sau în combinație cu AINS, deși medicii trebuie să fie conștienți de problemele legate de tolerabilitate și de efectele secundare.

• Tramadolul este recomandat condiționat pentru pacienții cu genunchi, șold și/sau OA. În anumite circumstanțe, tramadolul sau alte opioide pot fi adecvate în tratamentul OA, inclusiv pacienții la care AINS sunt contraindicați.

• Opioidele non-tramadol sunt recomandate în mod condiționat la pacienții cu OA de genunchi, mâini și/sau șold, cu recunoașterea faptului că pot fi utilizate în anumite circumstanțe, în special atunci când alternativele au fost epuizate. S-au observat beneficii foarte modeste pentru beneficiile opioidelor pe termen lung, pe lângă un risc ridicat de toxicitate și dependență. Dacă este necesar, trebuie utilizată cea mai mică doză posibilă pentru cea mai scurtă perioadă de timp.

• Colchicina este recomandată condiționat la pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Două studii foarte mici care au sugerat un beneficiu analgezic al colchicinei în OA conțineau date de calitate scăzută. Efectele adverse potențiale și interacțiunile medicamentoase pot apărea odată cu utilizarea colchicinei.

• Uleiul de pește este recomandat condiționat la pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. În ciuda popularității sale ca supliment alimentar, doar 1 studiu publicat a abordat rolul uleiului de pește în OA; Cercetătorii acestui studiu nu au reușit să demonstreze eficacitatea unei doze mai mari față de o doză mai mică de ulei de pește.

• Vitamina D este recomandată condiționat la pacienții cu OA la genunchi, șold și/sau mâini. Beneficiile limitate și discutabile pentru sănătate au fost asociate cu suplimentarea cu vitamina D.

• Sulfatul de condroitină este recomandat condiționat pentru pacienții cu OA manuală. Un singur studiu a sugerat eficacitatea analgezică a sulfatului de condroitină fără dovezi ale răului în OA.

• Injecțiile intraarticulare cu acid hialuronic sunt recomandate condiționat împotriva pacienților cu genunchi și/sau prima articulație CMC OA. Deși au fost raportate beneficii aparente ale injecțiilor cu acid hialuronic, aceste analize nu au luat în considerare riscul de prejudecată în studiile primare individuale. Această recomandare condiționată este împotriva utilizării consecvente a injecțiilor cu acid hialuronic.

• Injecțiile intraarticulare de toxină botulinică sunt recomandate condiționat la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Un număr mic de studii cu OA la genunchi sau șold au sugerat o lipsă de eficacitate a tratamentului cu toxină botulinică intraarticulară și niciun studiu nu a evaluat acest tratament în OA manuală.

• Proloterapia este recomandată condiționat la pacienții cu OA de genunchi și/sau șold. Doar un număr limitat de studii cu un număr mic de participanți au demonstrat dimensiuni mici ale efectului la genunchi sau șold OA.