Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

metastasis

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

James T. Griscom; Patrick S. Wolf .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 19 aprilie 2020 .

Introducere

Ficatul este unul dintre cele mai frecvente situri pentru metastaza cancerului, reprezentând aproape 25% din toate cazurile. [1] O varietate de tumori primare pot fi sursa metastazelor; cu toate acestea, adenocarcinoamele colorectale sunt cel mai important subiect de cercetare din literatura de specialitate, deoarece acestea sunt cele mai frecvente. Strategiile de tratament evoluează rapid la nivel mondial, cu o mișcare către o abordare interprofesională pentru rezultate mai bune.

Etiologie

Tumorile hepatice metastatice sunt mai proeminente decât tumorile hepatocelulare primare sau biliare, deși majoritatea tumorilor metastatice sunt adenocarcinoame. Există, de asemenea, carcinom cu celule scuamoase, carcinom neuroendocrin și alte subtipuri mult mai puțin frecvente, cum ar fi limfomul, sarcomul și melanomul. În general, marea majoritate a literaturii se concentrează pe managementul adenocarcinomului colorectal, care se pare că este al treilea cel mai frecvent malign primar la nivel mondial. Aproape 70% până la 80% din cazurile cu boală metastatică rămân limitate la ficat. [2] [3]

Epidemiologie

Aproape 20% până la 25% dintre pacienții diagnosticați cu cancer colorectal vor dezvolta metastaze hepatice, 15% până la 25% dintre aceste cazuri prezintă boală sincronă. [4] [5] Cercetătorii au efectuat un amplu studiu la nivel național, cu peste 23.000 de pacienți de peste zece ani, care au investigat originea și incidența metastazelor hepatice confirmate în Olanda. A demonstrat că cele mai frecvente metastaze provin din primare colorectale, urmate de pancreas și sân. La femelele cu vârsta mai mică de 50 de ani, boala hepatică metastatică provine mai frecvent de la sân, deoarece cei cu vârsta peste 70 de ani provin dintr-o sursă gastro-intestinală; 92% din leziunile hepatice metastatice au fost carcinoame. Dintre aceste leziuni de carcinom, 75% dintre acestea erau adenocarcinoame. [3] În general, metastazele hepatice confirmate histologic au fost mai frecvente la bărbați decât la femei, iar majoritatea pacienților au fost mai mari de 50 de ani.

Fiziopatologie

Anatomia ficatului relevă o dublă aprovizionare vasculară, care decurge atât din sistemele arteriale sistemice, cât și din cele venoase portal. Prin urmare, răspândirea hematogenă a bolii în ficat este frecventă atât din surse intraabdominale, cât și din surse extraabdominale. La prezentare, pacienții pot avea o gamă largă de simptome. Mulți vor fi asimptomatici, în timp ce alții vor prezenta simptome precum pierderea în greutate, oboseală, hematochezia, icter, encefalopatie și durere.

Histopatologie

La pacienții cu biopsie hepatică, este esențial să se înțeleagă morfologia și locul anatomic al originii celulelor tumorale pentru a dicta chimioterapia țintită și pentru a înțelege prognosticul bolii. Există literatură care afirmă că diagnosticul poate fi determinat numai prin morfologie; cu toate acestea, o serie de biomarkeri suplimentari, cum ar fi citokeratinele, S100 și antigenul comun al leucocitelor (LCA), pot ajuta la clasificarea în continuare a organului specific de origine. [6] CK19 a fost asociat cu adenocarcinom, diferențându-l astfel de carcinomul hepatocelular. Alți markeri tumorali precum C-kit, CD34 și vimentina au corelații cu GIST. Melanoamele maligne au demonstrat că cea mai mare sensibilitate cu S100 +, deși HMB45, MelanA-pozitiv și MART-1 sunt alți biomarkeri. Carcinoamele neuroendocrine necesită testarea sinaptofizinei, cromograninei și CD56. Marea majoritate a tumorilor vor fi carcinoame, în special adenocarcinoamele, care vor fi delimitate în continuare prin diferențierea lor, mitoze, studii imunohistochimice și aspectul general. CK7 și CK20 au fost folosiți ca markeri diferențiali inițiali pentru originea tumorii, precum și receptori de estrogen în cazul carcinomului mamar lobular metastatic.

Istorie și fizică

Pacienții necesită evaluare printr-o abordare interprofesională cu oncologi medicali, oncologi radiați, radiologi intervenționali și diagnostici și oncologi chirurgicali pentru a aborda starea pacientului cu atenție. [7] [8] După cum s-a menționat anterior, nu există date solide despre o prezentare asimptomatică versus simptomatică din istoricul și fizicul pacientului, deoarece există o mare varietate de simptome. Distensia, sațietatea timpurie, tulburările vagi abdominale, modificările obiceiurilor intestinale, hematochezia, pierderea în greutate, encefalopatia, icterul, ascita și tulburările metabolice ar trebui să ridice suspiciunea pentru boala metastatică. Rezultatele examinării fizice asociate cu descoperirile clasice ale bolii hepatice (caput meduză, hepatosplenomegalie, ascită) ar trebui, de asemenea, să determine medicul înțelept să caute în altă parte dovezi ale bolii. Este esențial să efectuați un examen rectal cu o colonoscopie ulterioară pentru a verifica dacă există mase și sânge în scaun. Orice pacient cu antecedente familiale puternice de cancer de colon sau cei care au scadență pentru colonoscopie ar trebui să primească screening. Deoarece boala hepatică poate apărea din alte părți, un examen fizic amănunțit care auscultă pentru sunete adecvate ale respirației și palparea limfadenopatiei sunt importante în luarea deciziilor pentru îngrijire.

Evaluare

Evaluarea ar trebui să înceapă cu imagistica CT cu protocol hepatic, colonoscopie și EGD. [9] [10] Un grup recent a fost de acord că PET-CT nu este necesar cu o scanare CT adecvată; cu toate acestea, poate fi util pentru depistarea bolii extrahepatice. Pacienții cu un primar necunoscut sau pacienții cu boală recurentă pot beneficia de imagistică suplimentară. [11] RMN s-a dovedit a fi mai sensibil decât scanările CT, deși scanările CT sunt la fel de eficiente. Acestea pot fi utile atunci când există o boală hepatică de bază. [12] [13] Este esențial să se determine resectabilitatea potențială a tumorilor hepatice, deoarece leziunile din apropierea structurilor vasculare majore pot fi inoperabile. Imagistica CT evaluează dimensiunea tumorii metastatice, morfologia, gradul de boală hepatică și restul de ficat viitor previzionat. Testele funcției hepatice, împreună cu o hemoleucogramă completă, trebuie comandate. O radiografie toracică sau o tomografie computerizată ar trebui, de asemenea, să facă parte din evaluare pentru a evalua potențialele boli metastatice.

Tratament/Management

Rezecția chirurgicală a metastazelor hepatice cu chimioterapie adjuvantă este asociată cu rezultate îmbunătățite de supraviețuire și cu morbiditate și mortalitate reduse. Deoarece adenocarcinomul colorectal este cea mai frecventă formă de metastază hepatică, marea majoritate a literaturii se concentrează asupra acestui proces de boală. Alte scenarii clinice specifice primesc tratament pe o bază personalizată.

Rezecția chirurgicală rămâne standardul de aur pentru metastazele hepatice colorectale rezecabile din punct de vedere anatomic. Ghidurile clinice au indicat faptul că viitoarea rămășiță hepatică este de cel puțin 20% din volumul inițial într-un ficat sănătos, 30% cu disfuncție hepatică ușoară până la moderată și 40% cu ciroză hepatică. [8] Strategiile de îmbunătățire a șanselor de rezecție includ chimioterapia neoadjuvantă, embolizarea venei portale pentru creșterea viitoarei rămășițe hepatice sau o rezecție în două etape versus o rezecție combinată într-o etapă a tumorii primare și leziuni hepatice.

Dacă se utilizează chimioterapie neoadjuvantă, în general, se administrează 4 până la 6 luni de terapie înainte de operație. Chimioterapia pe bază de fluorouracil servește ca tratament de bază, deoarece administrarea sa se adaugă altor agenți în combinații precum FOLFOX și FOLFIRI. [18] Funcționează pentru a reduce atât numărul, cât și dimensiunea metastazelor preoperator și își propune să reducă recurența postoperatorie. Deși standardul de îngrijire este pentru intervenția chirurgicală și chimioterapia perioperatorie, unele studii au pus sub semnul întrebării beneficiul chimioterapiei și al intervenției chirurgicale față de intervenția chirurgicală singură. Unele studii nu au arătat nicio îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii mediane globale; cu toate acestea, alte grupuri au demonstrat un beneficiu observat în supraviețuire. [10] Mai exact, un studiu observațional a demonstrat chimioterapia preoperatorie comparativ cu pacienții cărora li s-a efectuat rezecția, urmată de chimioterapie, cu un procent mai mare de pacienți cu supraviețuire fără boală de trei ani (31,7%, respectiv 20,4%). [19]

Chimioterapia sistemică a demonstrat rate de răspuns obiective; cu toate acestea, un răspuns patologic complet este rar. Nu există un consens în literatură cu privire la durata optimă a chimioterapiei, dar se recomandă un minim de trei până la șase luni pe un regim selectat înainte de a schimba agenții. Atunci când se oferă agenți de chimioterapie care nu sunt de prima linie, care includ medicamente biologice, morbiditatea efectelor secundare trebuie cântărită în raport cu starea clinică a pacientului. Trebuie folosită o monitorizare atentă, deoarece au existat date mixte cu privire la ratele lor de succes în tratarea metastazelor hepatice. [20]

Unele centre au demonstrat succes folosind chimioterapia intra-arterială în artera hepatică, deoarece există un avantaj local al terapiei țintite fără efecte secundare sistemice. A fost utilizat în tratamentul adjuvant și paliație. Un studiu a demonstrat o supraviețuire globală mai lungă de 22 de luni față de 15 luni, comparând chimioterapia intra-arterială cu terapia sistemică. [21] De asemenea, chemoembolizarea transarterială (procedura TACE) ajută la embolizarea ramurilor care perforează artera hepatică cu agenți chimioterapeutici. TACE a demonstrat eficacitate în cazuri paliative și leziuni hepatice rezistente. [22] Radio-embolizarea și ablația prin radiofrecvență au fost de asemenea folosite ca opțiuni alternative de tratament hepatic. Clinicienii pot utiliza ablația intraoperator pentru a crea o margine necrotică care înconjoară tumora la leziuni care sunt considerate incapabile să fie rezecate.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial pentru leziunile hepatice rămâne larg. Imagistica și istoria vor ajuta la delimitarea și concentrarea etiologiilor mai frecvente; cu toate acestea, unele procese diferențiale ale bolii pot fi următoarele: carcinom hepatocelular primar, colangiocarcinom, adenom, hemangiom, hematom, hiperplazie nodulară focală, abces sau mase secundare din boala metastatică (carcinom, limfom, sarcom). [23]

Prognoză

Majoritatea literaturii s-au concentrat pe metastaze colorectale. Prognosticul pentru pacienții fără tratament pentru boala sincronă este semnificativ. Există o rată de supraviețuire de 5% pe cinci ani, fără tratament. Supraviețuirea la cinci ani după rezecția curativă a leziunilor hepatice poate fi de până la 58%, ceea ce este în contrast cu o mediană de 6 luni de supraviețuire fără tratament. [24] [25] Metastazele hepatice neuroendocrine care pot suferi hepatectomie parțială au rate de supraviețuire ușor mai mari decât carcinomul colorectal, ratele de supraviețuire fiind de 61% la cinci ani. [26]

Complicații

Pacienții pot dezvolta complicații hepatectomice postoperatorii, cum ar fi formarea abcesului, scurgeri biliare, boli recurente, sângerări, sepsis, deteriorarea structurilor înconjurătoare și necesitatea unei intervenții chirurgicale suplimentare. Alte complicații pot fi legate de chimioterapia sistemică preoperatorie și includ steatohepatită, obstrucție sinusoidală, leucopenie, infecții ale sistemului, febră, oboseală, scădere în greutate, vindecare slabă a rănilor și toate celelalte efecte secundare potențiale ale chimioterapiei.

Descurajarea și educația pacientului

Diagnosticul de boală metastatică la ficat este dificil, deoarece aceasta constituie boala în stadiul IV dintr-un alt loc primar. Prognosticul este slab fără tratament și necesită o abordare interprofesională cu oncologie medicală, radiologică și chirurgicală pentru a coordona un plan de tratament centrat pe pacient cu speranța utilizării chimioterapiei și a rezecției chirurgicale pentru a crește supraviețuirea generală. Există un consens cu privire la agenții de chimioterapie; cu toate acestea, planificarea chirurgicală variază în funcție de prezentarea pacientului. Deși nu există nicio modalitate de a preveni apariția metastazelor, este esențial să consultați un furnizor primar anual pentru screening cu examene fizice, colonoscopii și analize de sânge.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Comunicarea în echipă interprofesională și coordonarea adecvată a îngrijirii sunt esențiale atunci când îngrijesc pacienții bolnavi cu metastaze hepatice. O echipă hepatobiliară și oncologică ar trebui să evalueze modalitățile imagistice pre și postoperatorii, regimurile de chimioterapie și intervenția chirurgicală adaptate pacientului. Studii suplimentare privind diagnosticul histopatologic al bolii pot ajuta la dirijarea regimurilor de chimioterapie preoperatorie mai bine direcționate pentru o rezecție hepatică mai ușoară și mai funcțională. Asistentele medicale specializate în oncologie monitorizează pacienții, oferă educație și raportează echipei starea pacientului. Farmaciștii oncologi certificați de consiliu ajută la selectarea, dozarea și verificarea interacțiunilor medicamentoase. Cu o abordare interprofesională a îngrijirii, pacienții pot obține rezultate mai bune în boala hepatică metastatică. [Nivelul 5] Pacienții cu boli semnificative ar trebui tratați într-un sistem spitalic mai mare, cu volume mai mari de pacienți, cu acces deschis la informații despre pacienți pentru o îngrijire mai bună.