autorul corespunzator

Divizia de Medicină Generală și Geriatrie, Centrul Medical Baystate, 759 Chestnut St, Springfield, MA 01199

greutate moleculară

Abstract

Abstract

FUNDAL:

Atât heparina nefracționată (UFH), cât și heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) sunt aprobate pentru profilaxia tromboembolismului venos (TEV). Care agent este superior rămâne controversat.

OBIECTIV:

Pentru a compara eficacitatea, complicațiile și costurile UFH și LMWH ca profilaxie a TEV pentru pacienții medicali spitalizați.

PROIECTA:

SETARE:

Trei sute treizeci și trei de unități de îngrijire acută în 2004-2005.

PACIENTI:

Adulții cu 4 diagnostice medicale frecvente considerate a avea risc moderat până la mare de TEV. Au fost excluși pacienții tratați cu warfarină sau cu spitalizare de ≤ 2 zile. Profilaxia TEV a fost evaluată din datele de facturare.

INTERVENŢIE:

MĂSURĂRI:

TEV, sângerări majore sau trombocitopenie indusă de heparină, mortalitate și cost.

REZULTATE:

Dintre cei 32.104 pacienți care au primit profilaxie, 55% au primit LMWH, iar restul au primit UFH. Spitalul în care pacientul a primit îngrijiri a fost cel mai puternic factor de predicție al primirii LMWH. TEV a fost observată la 163 (0,51%) pacienți; complicațiile, urmate de oprirea terapiei, au fost rare (

CONCLUZII:

Tromboembolismul venos (TEV) este o sursă majoră de morbiditate și mortalitate pentru pacienții spitalizați, cu până la 16% dintre pacienții medicali cu risc crescut care dezvoltă TEV în timpul șederii lor în spital.1, 2 Profilaxia farmacologică cu heparină subcutanată reduce riscul de TEV prin aproximativ 50%, 3, 4 și liniile directoare produse de Colegiul American al Medicilor Chest (ACCP) recomandă tromboprofilaxia pacienților cu risc moderat până la ridicat de TEV, fie cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), fie cu heparină nefracționată (UFH) .2 UFH este mai puțin costisitor pe doză, dar meta-analizele au sugerat că UFH poate fi fie mai puțin eficient decât LMWH3, fie mai probabil să provoace complicații, cum ar fi sângerarea5 sau trombocitopenia indusă de heparină (HIT) .6 Alții au susținut că eficacitatea și riscul de sângerare cu UFH și LMWH sunt similare.7, 8 În ambele cazuri, există puține studii de la cap la cap de LMWH și UFH la pacienții medicali și acestea tind să fie mici. În cea mai recentă meta-analiză, care a inclus mai puțin de 4500 de pacienți, au fost evaluate împreună câteva heparine cu greutate moleculară mică, iar rata observată a trombozei venoase profunde (TVP) cu UFH a fost ridicată (5,4%), cu dovezi care sugerează prejudecată de publicare.3

Având în vedere cerința actuală a Comisiei mixte9, conform căreia toți pacienții medicali fie primesc profilaxia TEV, fie au documentat un motiv pentru care nu, implicațiile legate de alegerea unei forme de profilaxie TEV în raport cu alta sunt substanțiale la scară națională. Pentru a compara eficacitatea UFH și LMWH în practica de rutină în rândul pacienților medicali spitalizați, am efectuat un studiu retrospectiv de cohortă într-un eșantion național de spitale și am comparat riscul de TEV, sângerări, HIT și deces asociate cu fiecare tratament.

METODE

Setarea și pacienții

Am efectuat un studiu de cohortă retrospectiv al pacienților externați între 1 ianuarie 2004 și 30 iunie 2005 din 333 de instituții de îngrijire acută din Statele Unite care au participat la Premier's Perspective, o bază de date pe care am descris-o anterior.10 Comparativ cu spitalele din SUA în ansamblu, Spitalele din perspectivă sunt mai susceptibile de a fi situate în sud și în zonele urbane. Perspectiva conține următoarele elemente de date: informații sociodemografice, clasificarea internațională a bolilor, revizuirea nouă, diagnosticare și coduri de procedură pentru modificarea clinică (ICD - 9 - CM), precum și o listă a tuturor articolelor facturate cu o dată a serviciului, inclusiv teste de diagnostic, medicamente și alte tratamente. Caracteristicile spitalelor includ dimensiunea, regiunea, setarea și statutul de predare. Consiliul de revizuire instituțională de la Centrul Medical Baystate a acordat permisiunea de a efectua studiul (# 132280-1).

Am inclus pacienți medicali generali cu vârsta de 18 ani al căror cod de diagnostic primar ICD - 9 - CM (insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, pneumonie și infecție a tractului urinar) i-a plasat la un risc moderat până la - ridicat de TEV conform recomandărilor ACCP, 2 și care au primit zilnic doze profilactice fie de LMWH (40 mg zilnic), fie de UFH (10.00015.000 unități zilnic) inițiate până în ziua 2 a spitalului și au continuat externarea sau până când pacientul a dezvoltat un TEV sau o complicație atribuibilă heparinei. Pacienții au fost incluși atâta timp cât nu au ratat mai mult de o zi de profilaxie sau nu au înregistrat mai mult de o doză neobișnuită. Pacienții care au schimbat între tipurile de heparină au fost incluși și analizați în funcție de terapia inițială. Pacienții care au primit orice alt regim au fost excluși. De asemenea, am exclus pacienții care au primit warfarină în ziua 1 sau 2 din spital, deoarece nu ar fi considerați candidați la profilaxia heparinei și pacienții a căror durată de ședere a fost de 2 zile, deoarece valoarea profilaxiei TEV în astfel de cazuri este necunoscută.

Elemente de date

Pentru fiecare pacient, am extras vârsta, sexul, rasa și starea asigurării, diagnosticul principal, comorbiditățile și specialitatea medicului curant. Comorbiditățile au fost identificate din codurile de diagnostic secundar ICD-9-CM și grupurile asociate diagnosticului utilizând software-ul Comorbiditatea proiectului de cost și utilizare a asistenței medicale, versiunea 3.1, pe baza lucrărilor lui Elixhauser și colegilor.11 Am identificat, de asemenea, factori de risc suplimentari pentru TEV utilizând o combinație de Coduri ICD - 9 - CM și taxe specifice. Acestea au inclus cancer, chimioterapie/radiații, TEV anterior, utilizarea de estrogeni și modulatori de estrogen, boală inflamatorie intestinală, sindrom nefrotic, tulburări mieloproliferative, fumatul, cateter venos central, trombofilie moștenită sau dobândită, ventilație mecanică, cateter urinar, ulcer decubit, 3‐ hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductază inhibitori, restricții și vene varicoase. Spitalele au fost clasificate în funcție de regiune (Nord-Est, Sud, Midwest sau Vest), dimensiunea patului, setarea (urban vs rural) și statutul de predare.

Variabile de rezultat

Am definit TEV dobândit de spital ca un diagnostic secundar de TEV (ICD - 9 - diagnostice CM 453,4, 453,40, 453,41, 453,42, 453,8, 453,9, 415,1, 415,11, 415,19), combinat cu un test de diagnosticare pentru TEV (ultrasunete la extremitatea inferioară, venografie, tomografie computerizată (CT), angiogramă, scanare ventilație-perfuzie sau angiogramă pulmonară) după ziua 2 a spitalului, urmată de tratament pentru TEV (heparină intravenoasă nefracționată,> 60 mg enoxaparină, 7500 mg dalteparină sau plasarea unei vene inferioare filtru cava) pentru cel puțin 50% din restul zilelor de spital sau până la inițierea warfarinei sau apariția unei complicații (de exemplu, transfuzie sau tratament pentru trombocitopenie indusă de heparină). Am ales această definiție pentru a diferenția TEV dobândit de spital de TEV prezent la internare.12 În plus, pacienții care au fost readmise în termen de 30 de zile de la externare cu un diagnostic primar de TEV au fost, de asemenea, considerați că au TEV spital.

De asemenea, am evaluat complicațiile profilaxiei TEV. Sângerarea majoră a fost definită ca primirea a 2 sau mai multe unități de globule roșii ambalate într-o singură zi sau un diagnostic secundar de sângerare intracraniană. Deoarece nu exista un cod ICD-9-CM pentru HIT, am evaluat codurile pentru toate trombocitopenii, precum și trombocitopenia secundară. HIT definit a fost definit ca un cod ICD-9-CM pentru trombocitopenie, împreună cu întreruperea heparinei și inițierea tratamentului cu argatroban. O complicație definitivă a fost definită ca HIT sau dovada unei sângerări majore cuplată cu întreruperea heparinei. În cele din urmă, am evaluat mortalitatea în toate cauzele în spital și costurile totale ale spitalului.

Analize statistice

Am calculat statistici rezumative folosind frecvențe și procente pentru variabilele categorice și medii, mediane și abateri standard și intervalul intercuartil pentru variabilele continue. Asocierile tipului de profilaxie cu caracteristicile și rezultatele pacientului și ale spitalului au fost evaluate utilizând teste chi - pătrate sau testul exact Fisher pentru variabilele categorice și testele z sau testele Wilcoxon pentru variabilele continue.

Am dezvoltat un model de înclinație pentru tratamentul cu UFH ca rezultat; modelul a inclus caracteristicile pacientului, tratamente timpurii, comorbidități, factori de risc pentru TEV, specialitatea medicului și termeni de interacțiune selectați. Apoi am dezvoltat o serie de modele multivariabile pentru a evalua impactul alegerii heparinei asupra riscului de TEV, complicațiile tratamentului, mortalitatea și costul total. Modele de ecuații de estimare generalizate cu o legătură logit au fost utilizate pentru a evalua asocierea dintre alegerea heparinei și riscul de TEV și a complicațiilor și mortalității, ajustându-se în același timp pentru efectele corelației în spital; modelele de legături de identitate au fost utilizate pentru analiza costurilor. Costurile au fost reduse la 3 deviații standard peste medie, iar valorile naturale transformate în jurnal au fost modelate datorită înclinării extrem de pozitive.

Modelele neajustate și ajustate covariabil au fost evaluate cu și fără ajustări pentru scorul de înclinație. În plus, întrucât spitalul a fost cel mai puternic predictor al tratamentului, am dezvoltat modele de tratament grupate, în care tratamentul efectiv al unui pacient a fost înlocuit cu o probabilitate egală cu proporția pacienților profilaxați care au primit UFH la acel spital. Această adaptare a analizei variabile instrumentale folosește spitalul ca instrument și încearcă să evalueze dacă pacienții tratați la un spital care utilizează UFH mai frecvent au rezultate care diferă de cele ale pacienților tratați în spitale care utilizează LMWH mai frecvent, în timp ce se adaptează pentru alți pacienți, variabilele medicului și spitalului. Bazându-se pe tratament la nivel de spital, această metodă reduce oportunitatea de prejudecată de selecție la nivel de pacient.

În cele din urmă, pentru a exclude posibilitatea ca rezultatul sângerării noastre surogate să se fi datorat practicilor de transfuzie din spitale care utilizează o anumită formă de heparină, am comparat ratele spitalicești de transfuzie a 2 sau mai multe unități de celule roșii ambalate cu ratele de profilaxie din spital. cu UFH într-un set de date mai mare din aceleași spitale. Acest set a inclus pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, pneumonie și infecție a tractului urinar care nu au primit profilaxie zilnică, precum și pacienți internați pentru boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sau infarct miocardic acut și pacienți care au primit fie warfarină, fie un doza de tratament cu heparină în primele 2 zile de spital. De asemenea, am comparat ratele de transfuzie la spitalele care au utilizat heparină nefracționată la 80% dintre pacienți cu spitalele care au utilizat LMWH în 80%. Toate analizele au fost efectuate folosind versiunea SAS 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

REZULTATE

Eșantionul nostru final a inclus 32.104 de pacienți care au primit profilaxie la 333 de spitale (vezi Informații de susținere, Figura e, în versiunea online a acestui articol). Caracteristicile pacienților apar în Tabelul 1. Majoritatea pacienților (66%) aveau vârsta peste 65 de ani; 59% erau femei și 61% erau albi. Cele mai frecvente diagnostice primare au fost pneumonia (40%) și insuficiența cardiacă congestivă (25%). Factorii de risc suplimentari pentru tromboembolism au inclus cancerul (13%), paralizia (8%) sau diabetul (35%). Majoritatea medicilor care au asistat pacienții au fost fie interniști (61%), fie practicanți de familie (14%). Aproape jumătate dintre pacienți au fost îngrijiți la spitale din sud (46%).

Abrevieri: SIDA, sindromul imunodeficienței dobândite; LMWH, heparină cu greutate moleculară mică; UFH, heparină nefracționată; TEV, tromboembolism venos.

Cu diagnostic secundar de pneumonie.

(a) Distribuirea a 333 de spitale folosind diferite proporții de profilaxie a heparinei nefracționate (UFH). (b) Distribuția a 4898 medici care utilizează diferite proporții ale profilaxiei UFH. Include numai medicii care contribuie cu cel puțin 2 pacienți.

Abrevieri: IQR, gama interquartile; LMWH, heparină cu greutate moleculară mică; LOS, durata șederii; SD, deviație standard; UFH, heparină nefracționată; USD, dolari SUA.

Testul exact al lui Fisher;

Analiza varianței KruskalWallace (ANOVA).

Raportul de cote pentru tromboembolism venos (TEV) pentru heparină nefracționată (UFH) în raport cu heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) după model. Valorile mai mici de 1,0 favorizează UFH.

Ajustat pentru gruparea numai în spital, pacienții tratați cu UFH au avut un raport de șanse pentru sângerări majore de 1,38 (IÎ 95% 1,00 la 1,91) comparativ cu pacienții care au primit LMWH (Figura 3). Ajustarea înclinației pentru UFH și alte covariabile a dat rezultate similare (OR 1,34, 95% CI 0,97-1,84). Când pacienților individuali li s-a atribuit o probabilitate de tratament cu UFH egală cu rata spitalului în care au primit îngrijire, tratamentul cu UFH a fost asociat cu o creștere nesemnificativă a șanselor de sângerare majoră (OR 1,64, 95% CI 0,50 până la 5,33). Când am comparat rata transfuziei între spitale, inclusiv 576.231 de pacienți suplimentari care au fost excluși din analizele inițiale, deoarece nu au primit profilaxie zilnică sau au avut un diagnostic de infarct miocardic sau BPOC, a existat o ușoară corelație negativă între ratele de transfuzie și utilizarea UFH (Coeficientul de corelație Spearman 0,03; P = 0,61). Spitalele care au utilizat în principal UFH au avut o rată de transfuzie de 0,60% față de 0,76% în spitalele care utilizează în principal LMWH (P = 0,54), indicând faptul că riscul crescut de sângerare majoră asociat cu UFH nu a fost confundat de practicile locale de transfuzie.

Raportul de cote pentru sângerare pentru heparină nefracționată (UFH) în raport cu heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) după model. Valorile mai mici de 1,0 favorizează UFH.

Ajustat doar pentru grupare, pacienții tratați cu UFH au avut un raport de probabilități pentru complicații definite de 2,35 (IÎ 95% 1,17 până la 4,72) comparativ cu cei tratați cu LMWH. Ajustarea pentru înclinație și covariabile a accentuat asocierea (OR 2,84, 95% CI 1,43 până la 5,66). Atunci când i s-a atribuit o probabilitate de tratament cu UFH egală cu rata spitalului în care au primit îngrijire, tratamentul cu UFH a fost asociat cu o creștere a riscului de complicații definite (SAU 2,79, 95% CI 1,00 până la 7,74).

Ajustat doar pentru grupare, pacienții tratați cu UFH au avut costuri mai mari decât cei tratați cu LMWH (raport de cost 1,07, IÎ 95% 1,05 până la 1,09). Ajustarea înclinației pentru UFH și alte covariabile a atenuat asocierea (raport de cost 1,02, 95% CI 1,00 până la 1,03). În cele din urmă, când pacienților individuali li s-a atribuit o probabilitate de tratament inițial cu UFH egală cu rata spitalului în care au primit îngrijire, tratamentul cu UFH a fost asociat cu o modificare nesemnificativă a costului relativ (raport de cost 0,97, IÎ 95% 0,90-1,05).

DISCUŢIE

În acest studiu de cohortă retrospectiv, am constatat că heparina cu greutate moleculară mică și heparina nefracționată au fost asociate cu rate similare de TEV la pacienții medicali cu risc moderat până la mare. Cu toate acestea, heparina nefracționată a fost asociată cu un risc mic, dar mai mare de complicații, chiar și după ajustare. Nu au existat diferențe statistice în ratele de trombocitopenie indusă de heparină, dar această complicație a fost extrem de rară. În cele din urmă, costurile globale asociate cu ambele tratamente au fost similare.

Profilaxia TEV pentru pacienții medicali a apărut ca un accent major pentru inițiativele de îmbunătățire a calității. Ca rezultat, o proporție semnificativă de pacienți cu medicină generală primesc o formă de chimioprofilaxie în timpul șederii lor în spital. Micile diferențe în ceea ce privește eficacitatea sau siguranța diferitelor forme de profilaxie înmulțite cu milioane de internări în fiecare an pot avea efecte profunde asupra sănătății pacienților internați. În mod similar, diferențele de cost ar putea avea, de asemenea, un impact substanțial asupra sistemului de sănătate. Nu am găsit nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea sau costul, dar tratamentul cu LMWH a fost mai puțin probabil să fie asociat cu transfuzia ulterioară a 2 sau mai multe unități de globule roșii ambalate, un marker surogat pentru sângerare. În plus, LMWH este mai convenabil, deoarece poate fi administrat o dată pe zi și, din acest motiv, poate fi mai acceptabil pentru pacienți. Din aceste motive, LMWH poate fi medicamentul ales pentru profilaxia internată a pacienților medicali generali. În situațiile în care costul medicamentului în sine este important, UFH reprezintă o alternativă la fel de eficientă.

Mulțumiri

Toți autorii au contribuit suficient la acest studiu și au oferit permisiunea scrisă pentru a fi numiți în manuscris. Nici o altă persoană nu a adus contribuții substanțiale la acest manuscris. Michael B. Rothberg este garantul întregului manuscris.

Dezvăluiri: Acest studiu a fost susținut de un Premiu pentru Dezvoltarea Oamenilor de Știință Clinică de la Fundația Doris Duke Charitable Foundation. Sursa de finanțare nu a avut nici un rol în proiectarea studiului, analiza sau interpretarea datelor. Dr. Rothberg a servit o zi ca consultant la Novartis Pharma despre un model de vaccin antigripal. Sandoz, o divizie a Novartis, a primit recent aprobarea pentru fabricarea unei forme generice de heparină cu greutate moleculară mică. Niciunul dintre ceilalți autori nu are conflicte de interese.