Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) este asociată cu creșterea mortalității la pacienții cu hemodializă (HD).

Prevalența infecției cu VHC la populația HD:

  • Variază în întreaga lume de la 1% la peste 70%
  • În SUA, este în general cu 14% și de 10 ori mai mare decât în ​​populația generală
  • Este foarte variabil între unitățile din aceeași țară

Timpul total petrecut în dializă se numără printre factorii de risc pentru prezența anticorpilor anti-VHC și/sau ARN VHC. VHC este agentul etiologic major al hepatitei cronice și al unei posibile ciroze hepatice și hepatocarcinom.

hemodializa

Notă: Se știe puțin despre istoricul natural al VHC în populația de boli renale cronice și dacă diferă substanțial de cei cu funcție renală normală.

Acest instrument de referință evidențiază orientările selectate din Ghidurile de practică clinică KDIGO pentru prevenirea, diagnosticarea, evaluarea și tratamentul hepatitei C în bolile renale cronice pentru implementare în S.U.A. și în conformitate cu KDOQI U.S. Comentariu la Ghidul de practică clinică KDIGO pentru prevenirea, diagnosticarea, evaluarea și tratamentul hepatitei C în BCR.

Pe baza ghidurilor de practică clinică KDIGO pentru prevenirea, diagnosticarea, evaluarea și tratamentul hepatitei C în bolile renale cronice. Pentru a vizualiza publicația completă a ghidului, vizitați www.kdigo.org

Detectarea și evaluarea VHC în bolile renale cronice (Orientarea 1.2)

Algoritmul 1: CKD stadiul 5 algoritm de diagnosticare a hemodializei (Ghidul 1.2) Abrevieri: ALT, alanină aminotransferază; AST, aspartat aminotransferază; CKD, boli renale cronice; EIA, test imunoenzimatic; VHC, virusul hepatitei C; NAT, testul acidului nucleic.

În cadrul infecției suspectate cu VHC nosocomială într-o instalație HD, testarea cu NAT ar trebui efectuată la toți pacienții care ar fi putut fi expuși (dovezi puternice * G 1.2.4). Testarea repetată cu NAT este sugerată pentru pacienții inițial NAT negativi în decurs de 2-12 săptămâni, din cauza riscului de testare fals negativă NAT la începutul infecției (dovezi slabe * G 1.2.4).

Tratamentul infecției cu VHC în hemodializă

  1. Evaluarea pacienților infectați cu VHC pentru tratament antiviral (dovezi slabe G.2.1.1)

Tratați VHC pe baza beneficiilor și riscurilor potențiale ale terapiei, inclusiv:

  • Speranța de viață
  • Candidatura pentru transplant de rinichi
  • Comorbidități, cum ar fi bolile cardiovasculare (dovezi slabe G.2.1.2).

Începeți tratamentul antiviral dacă infecția cu VHC este acută. O perioadă de așteptare de peste 12 săptămâni pentru a observa clearance-ul spontan (de către NAT) nu este justificată (dovezi slabe G.2.1.3).

Luați în considerare terapia antivirală pentru pacienții cu glomerulonefrită asociată cu VHC (dovezi slabe G.2.1.6).

Utilizați monoterapia cu interferon (IFN) la pacienții cu HD (dovezi slabe G. 2.2.3)

IFN
Alfa-2a IFN: 3mU SQ de 3 ori pe săptămână
Alfa-2b IFN: 3mU SQ de 3 ori pe săptămână

Pacienții cu genotipurile 1 și 4 ale VHC ar trebui să primească 48 de săptămâni de terapie cu IFN dacă se obține un răspuns viral timpuriu la 12 săptămâni (> 2 log scade în titlul viral).

Pacienții cu genotipurile 2 și 3 trebuie tratați timp de 24 de săptămâni.

Se sugerează că toleranța la terapia cu IFN este mai mică la pacienții cu întreținere HD decât la pacienții non-CKD infectați cu VHC

Efecte adverse ale IFN
Durere de cap
Boală asemănătoare gripei
Depresie
Tulburări neurologice și cardiovasculare

Notă: Ribavirina NU este recomandată pentru utilizare la pacienții cărora li se administrează HD.

Contraindicații absolute pentru IFN Therapybr.
Sarcina
Alăptarea

Unele contraindicații relative la terapia IFN4
Boală hepatică decompensată
Boală neuropsihiatrică majoră
Boala coronariană sau cerebrovasculară
Diabet slab controlat
Boală pulmonară obstructivă
Abuz de substanță activă sau alcool
Istoricul transplantului de rinichi sau de inimă

Toți pacienții cu vârsta> 60 de ani se află într-un grup de risc mai mare pentru apariția reacțiilor adverse grave la IFN și necesită luarea deciziilor individuale.

Monitorizați răspunsul la terapia antivirală (G.2.3)

Cum ar trebui evaluat răspunsul?
Utilizați răspuns virologic susținut (SVR), definit ca clearance-ul ARN-ului VHC la 6 luni după finalizarea tratamentului antiviral (dovezi slabe G.2.3.1).

Când ar trebui să apară o monitorizare suplimentară?
Dacă se realizează SVR, repetați testul cu NAT la fiecare 6 luni pentru a vă asigura că pacientul rămâne non-viremic (dovezi slabe G.2.3.2).

Care pacienți cu infecție cu VHC trebuie urmăriți pentru comorbidități asociate cu VHC?

  • Toți pacienții, indiferent de tratament sau răspuns (dovezi puternice G.2.3.3).
  • Pentru pacienții cu dovezi de ciroză clinică sau histologică, evaluați la 6 luni (dovezi puternice G.2.3.3).

Unități de hemodializă: Prevenirea transmiterii VHC (Ghidul 3)

Unitățile de hemodializă au responsabilitatea de a asigura implementarea și respectarea, proceduri stricte de control al infecțiilor concepute pentru a preveni transmiterea nosocomială a agenților patogeni transmisibili din sânge, inclusiv VHC (dovezi puternice G.3.1) între pacienții aflați în îngrijirea lor, fie direct, fie prin echipamente sau suprafețe contaminate (a se vedea tabelele 1 și 2).

Observație regulată audituri ale procedurilor de control al infecțiilor sunt sugerate pentru includere în analizele de performanță ale unităților de hemodializă (dovezi slabe G.3.2).

    Probleme la nivel de centru de luat în considerare:
  • Proiectarea unității de dializă ar trebui să faciliteze implementarea strategiilor de control al infecției
  • Timpul dintre schimburi ar trebui să fie suficient pentru a permite decontaminarea eficientă a mașinii și a suprafeței
  • Poziționați strategic mănuși în jurul unității pentru a facilita accesul rapid
  • La selectarea echipamentului nou trebuie luată în considerare ușurința dezinfectării
  • Asigurați-vă că instruirea și vigilența personalului pentru controlul infecțiilor sunt menținute în timpul modificărilor raportului personal-pacient sau al angajării de personal nou
  • Efectuați evaluări periodice ale riscurilor și dezvoltați proceduri pentru reducerea sau eliminarea pericolelor
    Nu Recomandat:
  • Izolarea pacienților infectați cu VHC ca alternativă la procedurile stricte de control al infecțiilor pentru prevenirea transmiterii agenților patogeni transmisibili din sânge (dovezi slabe G.3.1).
  • Utilizarea aparatelor de dializă dedicate pacienților infectați cu VHC (dovezi moderate G.3.1).
    Când refolosirea dializei este inevitabil:
  • Dializatoarele pacienților infectați cu VHC pot fi refolosite cu condiția implementării și respectării procedurilor stricte de control al infecției (dovezi slabe G.3.1).

Tabelul 1. Precauții igienice pentru hemodializă (Generalități)

Definiții
O „stație de dializă” este spațiul și echipamentul dintr-o unitate de dializă dedicată unui pacient individual. Acest lucru poate lua forma unei cabine sau a unei încăperi bine definite, dar de obicei nu există o graniță materială care să separe stațiile de dializă una de alta sau de zonele comune ale unității de dializă.

O suprafață „potențial contaminată” este orice echipament de la stația de dializă care ar fi putut fi contaminat cu sânge sau lichid care conține sânge de la ultima dezinfectare, chiar dacă nu există dovezi de contaminare.

Educaţie
Ar trebui instituit un program de educație continuă care să acopere mecanismele și prevenirea infecției încrucișate pentru personalul care îngrijește pacienții cu hemodializă. Informațiile adecvate cu privire la controlul infecțiilor ar trebui, de asemenea, furnizate personalului neclinic, pacienților, îngrijitorilor și vizitatorilor.

Igiena mâinilor
Personalul ar trebui să se spele pe mâini cu săpun sau cu un spălător de mână antiseptic și apă, înainte și după contactul cu un pacient sau orice echipament de la stația de dializă. Se poate folosi o frecare cu gel de alcool antiseptic atunci când mâinile lor nu sunt vizibil contaminate.

Pe lângă spălarea mâinilor, personalul trebuie să poarte mănuși de unică folosință atunci când îngrijește un pacient sau atinge orice suprafață potențial contaminată la stația de dializă. Mănușile trebuie îndepărtate întotdeauna la ieșirea din stația de dializă.

Acolo unde este posibil, pacienții trebuie, de asemenea, să își curețe mâinile sau să folosească un gel de alcool frecare, atunci când sosesc și ies din stația de dializă.

Managementul echipamentelor (pentru gestionarea aparatului de dializă, vezi Tabelul 2)
Articolele de unică folosință necesare în procesul de dializă trebuie aruncate după utilizare la un singur pacient.

Articolele nedisponibile trebuie dezinfectate după utilizare la un singur pacient. Articolele care nu pot fi dezinfectate cu ușurință (de exemplu, bandă adezivă, turnichete) ar trebui să fie dedicate unui singur pacient.

Riscurile asociate cu utilizarea echipamentelor de monitorizare fiziologică (de exemplu, monitoare de tensiune arterială, scale de greutate, monitoare de flux de acces) pentru grupuri de pacienți trebuie evaluate și reduse la minimum. Manșetele pentru tensiunea arterială trebuie să fie dedicate unui singur pacient sau realizate dintr-o țesătură de culoare deschisă, curată.

Medicamentele și alte consumabile nu trebuie mutate între pacienți. Medicamentele furnizate în flacoane cu utilizare multiplă și cele care necesită diluare folosind un flacon cu diluant cu utilizare multiplă, trebuie preparate într-o zonă centrală dedicată și luate separat fiecărui pacient. Articolele care au fost duse la stația de dializă nu trebuie returnate în zona de pregătire.

După fiecare sesiune, toate suprafețele potențial contaminate de la stația de dializă trebuie șterse cu un dezinfectant de nivel scăzut dacă nu sunt vizibil contaminate. Suprafețele care sunt vizibil contaminate cu sânge sau lichide trebuie dezinfectate cu un germicid tuberculocid disponibil în comerț sau cu o soluție care conține cel puțin 500 p.p.m. hipoclorit (o diluție 1: 100 de înălbitor de uz casnic 5%).

Managementul deșeurilor
Ace trebuie aruncate în recipiente închise, care nu se pot sparge, care nu trebuie supraumplute. Ar trebui folosită o tehnică „fără atingere” pentru a arunca acul în recipient, deoarece este probabil să aibă o suprafață contaminată. Dacă acest lucru este dificil datorită designului recipientului, personalul ar trebui să completeze îngrijirea pacientului înainte de a arunca ace.

Circuitul extracorporeal utilizat trebuie etanșat cât mai eficient posibil înainte de al transporta de la stația de dializă într-o pungă de deșeuri etanșă la fluid sau într-un recipient etanș. Dacă este necesar să scurgeți circuitul sau să îndepărtați componentele pentru reprocesare, acest lucru trebuie făcut într-o zonă dedicată, departe de zonele de tratament și pregătire.

Tabelul 2. Precauții igienice pentru hemodializă (aparate de dializă)

Definiții
"Protectorul traductorului" este un filtru (în mod normal un filtru hidrofob de 0,2 mm) care este montat între linia de monitorizare a presiunii circuitului extracorporeal și portul de monitorizare a presiunii aparatului de dializă. Filtrul permite aerului să treacă liber către traductorul de presiune care dă citirea afișată de mașină, dar rezistă la trecerea fluidului. Aceasta protejează pacientul de contaminarea microbiologică (deoarece sistemul de monitorizare a presiunii nu este dezinfectat) și mașina de pătrunderea sângelui sau a dializei. Un protector extern al traductorului este montat în mod normal pe fiecare linie de monitorizare a presiunii din circuitul sanguin. Un filtru de rezervă este situat în interiorul aparatului. Schimbarea filtrului intern este o sarcină tehnică.

O „mașină cu o singură trecere” este o mașină care pompează dializatul prin dializator și apoi la deșeuri. În general, astfel de mașini nu permit fluidului să curgă între calea de scurgere și calea proaspătă decât în ​​timpul dezinfectării. Mașinile de „recirculare” produc loturi de fluid care pot fi trecute prin dializator de mai multe ori.

Protectoare traductor
Protectoarele exterioare ale traductorului trebuie montate pe liniile de presiune ale circuitului extracorporeal. Înainte de a începe dializa, personalul ar trebui să se asigure că conexiunea dintre dispozitivele de protecție a traductorului și orificiile de monitorizare a presiunii este strânsă, deoarece scurgerile pot duce la udarea filtrului.

Protectoarele traductorului trebuie înlocuite dacă filtrul devine umed, deoarece citirea presiunii poate fi afectată. Utilizarea unei seringi pentru a curăța linia inundată poate deteriora filtrul și poate crește posibilitatea de trecere a sângelui în aparatul de dializă.

Dacă umezirea filtrului are loc după conectarea pacientului, linia trebuie inspectată cu atenție pentru a vedea dacă a trecut sânge prin filtru. Dacă este vizibil lichid pe partea mașinii, mașina trebuie scoasă din funcțiune la sfârșitul sesiunii, astfel încât filtrul intern să poată fi schimbat și carcasa dezinfectată.

Curățare externă
După fiecare ședință, exteriorul aparatului de dializă trebuie curățat cu un dezinfectant de nivel scăzut dacă nu este vizibil contaminat.

Dacă s-a produs vărsare de sânge, exteriorul trebuie dezinfectat cu un germicid tuberculocid disponibil în comerț sau cu o soluție care conține cel puțin 500 p.p.m. hipoclorit (o diluție 1: 100 de înălbitor de uz casnic 5%) dacă acest lucru nu dăunează suprafeței aparatelor de dializă. Recomandările cu privire la dezinfectanții adecvați, precum și concentrația și timpul de contact necesar, trebuie furnizate de producător.

Dacă se crede că sângele sau lichidul au pătruns în părți inaccesibile ale aparatului de dializă (de exemplu, între module, în spatele pompei de sânge), aparatul trebuie scos din funcțiune până când poate fi demontat și dezinfectat.

Dezinfectarea căilor fluide interne
Nu este necesar ca căile interne ale unui aparat de dializă cu o singură trecere să fie dezinfectate între pacienți, cu excepția cazului în care s-a produs o scurgere de sânge, caz în care ar trebui dezinfectate atât căile interne ale fluidului, cât și conectorii dializat-dializator (Hansen). înainte de următorul pacient. Dacă mașinile nu sunt supuse unei proceduri interne de dezinfecție, personalul trebuie să se asigure că este disponibil suficient timp între pacienți pentru suprafețele externe care urmează să fie dezinfectate. Mașinile cu dializat de recirculare trebuie întotdeauna supuse unei proceduri adecvate de dezinfecție între pacienți.

Declinare de responsabilitate
SECȚIUNEA I: UTILIZAREA LINIILOR DE PRACTICĂ CLINICĂ
Aceste Ghiduri de practică clinică se bazează pe cele mai bune informații disponibile în momentul publicării. Acestea sunt concepute pentru a oferi informații și a ajuta la luarea deciziilor. Acestea nu sunt destinate să definească un standard de îngrijire și nu trebuie interpretate ca unul și nici nu ar trebui interpretate ca prescriind un curs exclusiv de management. Variații în practică vor apărea în mod inevitabil și adecvat atunci când clinicienii iau în considerare nevoile pacienților individuali, resursele disponibile și limitările unice pentru o instituție sau un tip de practică. Fiecare profesionist din domeniul sănătății care folosește aceste linii directoare este responsabil de evaluarea adecvării aplicării acestora în cadrul oricărei situații clinice particulare. Recomandările de cercetare din acest document sunt generale și nu implică un protocol specific.

SECȚIUNEA II: DIVULGARE
Inițiativa de calitate a rezultatelor bolilor renale (KDOQI) depune toate eforturile pentru a evita orice conflicte de interese reale sau percepute în mod rezonabil care pot apărea ca urmare a unei relații externe sau a unui interes personal, profesional sau de afaceri al unui membru al grupului de lucru. Mai exact, toți membrii grupului de lucru sunt obligați să completeze, să semneze și să trimită un formular de divulgare și atestare care să arate toate aceste relații care ar putea fi percepute ca conflicte de interese reale sau percepute. Acest document este actualizat anual și informațiile sunt ajustate în consecință. Toate informațiile raportate sunt înregistrate la Fundația Națională pentru Rinichi.

  • Fundația Națională a Rinichilor. Ghiduri de practică clinică KDIGO pentru prevenirea, diagnosticul, evaluarea și tratamentul hepatitei C în bolile renale cronice. Kidney International. 2008 (supl 1); 73: S1-S99.
  • Modificați MJ. Epidemiologia hepatitei? in vest. Semin Liver Dis. 1995 15-5-14.
  • Managementul hepatitei C. Declarația de consens NIH. 1997 24-26,15 martie (3)
  • Organizatia Mondiala a Sanatatii. Prevenirea și tratamentul hepatitei C. Disponibil la http://www.who.int/csr/disease/hepatitis. Accesat la 3 octombrie 2008.
  • KDOQI S.U.A. comentariu la ghidul de practică clinică KDIGO pentru prevenirea, diagnosticul, evaluarea și tratamentul hepatitei C în BCR.