M. COJOCARU

un Departament de Fiziologie, Facultatea de Medicină, Universitatea "Titu Maiorescu", Centrul pentru Boli Reumatice, București, România

boli

Inimioara Mihaela COJOCARU

b Departamentul de Neurologie, Spitalul Clinic Colentina, Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila", București, România

Isabela SILOSI

c Departamentul de Imunologie, "Universitatea de Medicină și Farmacie, Craiova, România

Camelia Doina SParrows

d Spitalul Clinic de Urgență „Sfântul Ioan”, Institutul Național de Patologie și Științe Biomedice „Victor Babeș”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București, România

ABSTRACT

Într-o boală autoimună, sistemul imunitar atacă și dăunează propriilor țesuturi ale corpului. Bolile autoimune sistemice includ bolile vasculare ale colagenului, vasculitidele sistemice, granulomatoza Wegener și sindromul Churg-Strauss. Aceste tulburări pot implica orice parte a tractului gastro-intestinal, a sistemului hepatobiliar și a pancreasului. Ele pot provoca o varietate de manifestări gastro-intestinale care sunt influențate de caracteristicile fiziopatologice ale procesului bolii de bază. Există o mare variație a manifestărilor gastro-intestinale din aceste tulburări autoimune, incluzând, dar nelimitându-se la: ulcere orale, disfagie, boală de reflux gastroesofagian, dureri abdominale, constipație, diaree, incontinență fecală, pseudo-obstrucție, perforație și sângerare gastro-intestinală. Pregătirea clinică trebuie inițiată de plângerile subiective ale pacientului. În această revizuire, analizăm efectele bolilor autoimune asupra tractului gastro-intestinal.

Într-o reacție autoimună, sistemul imunitar atacă din greșeală și dăunează propriilor țesuturi ale corpului. Bolile autoimune cuprind un grup de tulburări imunologice al căror numitor comun este prezența unui proces autoimun sistemic idiopatic. Bolile autoimune sistemice pot provoca o varietate de manifestări gastrointestinale. Manifestările gastrointestinale caracteristice ale acestor boli sunt influențate de procesul autoimun subiacent. Există o mare variație a manifestărilor gastrointestinale. Manifestările gastrointestinale (IG) pot fi prezentarea inițială a acestor tulburări, dar pot fi și complicația tratamentului. În această lucrare, ilustrăm manifestările gastrointestinale ale bolilor autoimune sistemice.

Lupus eritematos sistemic

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună de patogenie necunoscută, caracterizată prin examinarea histologică prin depunerea de autoanticorpi și complexe imune care afectează țesuturile și celulele. Prezentarea este de obicei sistemică și include oboseală, stare generală de rău, anorexie, febră și scădere în greutate. Boala afectează predominant femeile (F: M, 10: 1) cu vârste cuprinse între 20-50 de ani. Manifestările gastrointestinale ale LES sunt frecvente. Simptomele GI sunt frecvente la pacienții cu LES și pot fi cauzate de tulburări gastrointestinale primare, complicații ale terapiei sau LES în sine. Orice parte a tractului gastro-intestinal poate fi implicată în LES. Multe afecțiuni GI pot fi imitate de LES (1,2).

Enterita lupului se referă la leziunile tractului digestiv din LES. Cea mai frecventă zonă de implicare este cavitatea bucală, care se poate prezenta cu ulcere mucoase și scăderea salivației. Ulcerele orale pot apărea la până la 50% dintre pacienți. Leziunile eritematoase sunt nedureroase, dar ulcerele discoide tind să fie dureroase. Ele apar de obicei în palatul dur, mucoasa bucală sau marginea roșu. Simptomele esofagiene sunt de obicei disfagie sau odinofagie (3,4).

Vasculita sistemică care implică esofagul poate duce la ulcerații și perforații esofagiene. Ulcerarea gastrică cu perforație poate apărea în LES. Erazia vasculară antrală gastrică poate provoca apariția „stomacului de pepene verde” (5,6).

Anomaliile intestinului subțire și gros în LES apar dismotilitatea, vasculita și malabsorbția. Ocluzia venoasă datorată trombozei poate duce la boli ischemice intestinale și deteriorarea arterelor poate duce la dilatarea anevrismală a vaselor intraabdominale (4).

Enteropatia care pierde proteine ​​este o manifestare neobișnuită a LES, deși manifestările sale clinice și managementul nu sunt bine înțelese. Asocierea LES cu boala inflamatorie a intestinului este rară (7.8).

Steatoza hepatita cronică activă, hepatita granulomatoasă, colestaza, necroza centrilobulară, microabcesele, ciroza biliară primară și hemocromatoza au fost asociate cu LES. Vasculita necrotizantă poate afecta vezica biliară și căile biliare (9).

Pancreatita este o prezentare inițială neobișnuită a LES. Pancreatita lupus poate rezulta din LES și apare cel mai frecvent la pacienții a căror apariție implică mai multe organe (10). Ascita apare la aproximativ 10% dintre pacienți, poate ca urmare a inflamației peritoneale a vasculitei LES (11,12).

Artrita reumatoida

Sindromul Sjögren

Afectarea pancreatică subclinică este frecventă, dar pacreatita acută sau cronică a fost raportată rar. Sindromul Sjögren poate implica și ficatul și arborele biliar. Pacienții pot avea hepatomegalie, prurit, eritem palmar și icter. Biopsia hepatică arată o imagine a inflamației ușoare a căilor biliare intrahepatice sau a cirozei biliare primare. Alte manifestări gastro-intestinale includ jejunita, sigmoidita și bolile inflamatorii intestinale. Malabsorbția cauzată de infiltratele limfocitare ale intestinului apare rar la pacienții cu sindrom Sjögren, iar dismotilitatea esofagiană a fost raportată la 36% până la 90% dintre pacienți. Testele de laborator de rutină relevă frecvent pacreatită ușoară și hepatită; acesta din urmă necesită diferențiere de hepatita C și de hepatita autoimună specifică organelor. Implicarea hepatică este indicată la aproximativ 7% dintre pacienții cu sindrom Sjögren (1,2,14).

Boala lui Behçet

Scleroza sistemică progresivă

Poliarterită nodoză

Semnele și simptomele vasculitei sistemice care implică tractul gastro-intestinal rezultă din ischemia mezenterică. Spre deosebire de pacienții cu ischemie mezenterică cronică datorată unei stări scăzute, care au de obicei un istoric de durere abdominală cronică, pacienții cu vasculită care implică tractul gastro-intestinal pot prezenta dureri abdominale acute. Cel mai frecvent simptom gastro-intestinal este durerea abdominală care apare la 23-70% dintre pacienți. Durerea este vagă, nespecifică și se crede că este secundară ischemiei intestinului, cel mai frecvent în intestinul subțire. De asemenea, pot apărea hematemeza, melena și hematochezia. Ulcerarea gastro-intestinală poate fi găsită la 6% dintre pacienți, iar cel mai frecvent loc este jejunul. Perforarea apare la 5% și infarctul intestinal la 1,4% dintre pacienții cu poliarterită nodoză.

Investiția severă a intestinului este un semn prognostic mai rău, iar supraviețuirea după infarctul intestinal este rară. Implicarea ficatului este o constatare frecventă în studiile de autopsie, dar nu este de obicei semnificativă clinic. Afectarea ficatului poate fi asociată cu antigenul hepatitei B. Singura anomalie poate fi o fosfatază alcalină crescută, fără un nivel crescut de bilirubină sau transaminază. Alte manifestări gastro-intestinale ale poliarteritei nodose includ colecistita acalculoasă, apendicita, pancreatita, stricturile biliare și sindromul de pierdere cronică (1,2,17-19)

Boala Kawasaki

Boala Kawasaki este un sindrom care apare de obicei la sugari și copii. Se caracterizează printr-un exantem, enantem, febră, limfadenopatie și poliarterită de severitate variabilă. Pacienții cu boală Kawasaki au prezentat modificări ale mucoasei bucale (eritem sau uscăciune sau fisurare a buzelor), limbă de căpșuni și eritem al orofaringelui. Manifestările gastro-intestinale includ dureri abdominale, vărsături și diaree. Obstrucția intestinului subțire poate apărea ca urmare a ischemiei cu strictură cu formare de adeziune. Icterul ușor poate fi văzut secundar hidropsului vezicii biliare. Ileusul paralitic și o ușoară creștere a nivelului seric al transaminazelor datorate hepatitei sunt alte manifestări (1,2,20).

Tulburări musculare inflamatorii

Arterita cu celule uriașe

Histologic, arterita cu celule uriașe are o inflamație granulomatoasă. Lumenul este îngustat din cauza proliferării intime. Arterita cu celule uriașe este o arterită cu vas mare, cu predilecție puternică pentru arterele craniene și, în special, pentru arterele temporale. Arterita cu celule uriașe implică rareori alte zone. Cefaleea, febra, rata mare de sedimentare a eritrocitelor și orbirea bruscă sunt manifestări majore. Aortita apare la aproximativ 10% dintre pacienți. Există cazuri de gangrenă intestinală și pancreatită acută. Afectarea ficatului caracterizată prin creșterea transaminazelor și fosfatazei alcaline apare la aproximativ 20% dintre pacienți. Biopsia hepatică este fie normală, fie prezintă modificări nespecifice, dar au fost raportate granuloame, infiltrare limfocitară, căi biliare dilatate și chiar necroză hepatocelulară cu abandon. Arterita cu celule uriașe care implică intestinul a fost raportată într-un număr mic de cazuri. (1,2,21,22).

Purpura Henoch-Schönlein

Purpura Henoch-Schönlein este cea mai frecventă vasculită sistemică la copiii cu depozite de complex imun mediate de IgA care afectează vasele mici. Semne și simptome gastrointestinale au fost raportate în până la 75% din cazuri. Cel mai frecvent simptom de prezentare este durerea periumbilicală plictisitoare. Greața și vărsăturile sunt, de asemenea, frecvente. Principala cauză a durerii abdominale este ulcerația mucoasei intestinului, care este mai marcată în a doua parte a duodenului, dar mai puțin frecvent observată în stomac, jejun, colon și rect (1,2,23,24).

Arterita Takayasu

Arterita Takayasu este o vasculită cronică de etiologie necunoscută. Femeile sunt afectate în 80-90% din cazuri, cu o vârstă de debut care este de obicei între 10 și 40 de ani. Procesele inflamatorii determină îngroșarea pereților arterelor afectate. Îngustarea, ocluzia sau dilatarea porțiunilor implicate ale arterelor în grade diferite determină o mare varietate de simptome. Implicarea aortei abdominale descendente și a ramurilor acesteia duce la simptome gastro-intestinale, inclusiv dureri abdominale, greață, diaree și hemoragie. Sunt raportate leziuni anevrismale stenotice și saculare ale arterelor intraabdominale (1).

Sindromul Cogan

Sindromul Cogan este o tulburare inflamatorie cronică care afectează cel mai frecvent adulții tineri. Sindromul Cogan este o boală sistemică rară caracterizată prin cheratită interstițială și implicarea sistemului audiovestibular. Există, de asemenea, asociații între sindromul Cogan și vasculita sistemică, precum și aortita. Caracteristicile clinice includ scăderea în greutate, febră, limfadenopatie, hepatosplenomegalie. Aortita abdominală și vasculita mezenterică pot provoca dureri abdominale, greață și vărsături după masă. La examinare se aude bruit abdominal (1,2, 25,26).

Sindromul Churg-Strauss

Sindromul Churg-Strauss este o angiită alergică și vasculită necrotizantă granulomatoasă care apar aproape exclusiv la pacienții cu astm. Sindromul este cel mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani și nu are predilecție de gen. Pacienții sunt de obicei astmatici și prezintă eozinofilie, febră și rinită alergică. Afectarea gastro-intestinală apare la aproximativ 50% dintre pacienți. Gastroenterita eozinofilă poate fi prodromul sindromului Churg-Strauss. Simptomele gastrointestinale frecvente includ dureri abdominale, scaune sângeroase, diaree și ocazional greață și pot fi observate vărsături de ulcere multiple și pot duce la perforație. Intestinul subțire este cel mai frecvent loc de invocare și este cel mai frecvent perforat, dar există raport de cazuri de ulcer și perforare multiplă colonică. Poate apărea vasculită granulomatoasă necrotizantă a arterei mezenterice și poate duce la ischemie mucoasă. Colecistita este raportată și în sindromul Churg-Strauss (1,2,17,27)

Granulomatoza Wegener

Afectând predominant pacienții de sex masculin, granulomatoza Wegener este o boală autoimună sistemică caracterizată prin vasculită granulomatoasă a tractului respirator superior și inferior, glomerulonefrită și vasculită cu vase mici. Semnul histopatologic al granulomatozei Wegener este o vasculită necrozantă a arterelor și venelor mici cu formare de granulom. Manifestările gastrointestinale ale granulomatozei Wegener sunt mai puțin frecvente, raportându-se doar cazuri dispersate de leziuni și gingivite orfaringiene, ulcer gastric, perforație intestinală mică, ulcerație colonică, ulcere perianale care nu vindecă, colecistită, pancreatită acută recurentă, masă pancreatică cu obstrucție biliară extrahepatică și obstrucție biliară 1,2,17).

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici este o tulburare caracterizată prin tromboză vasculară recurentă, pierderea sarcinii și trombocitopenie asociată cu niveluri persistente crescute de anticorpi antifosfolipidici. Manifestările gastro-intestinale ale sindromului anticorpilor antifosfolipidici rezultă din vasculopatie și ischemie tisulară. Anticorpii antifosfolipidici din LES sunt asociați cu sindromul Budd-Chiari, care prezintă dureri abdominale, ascită și insuficiență hepatică datorită trombozei venei porte și a venelor hepatice (28-30).

Spondiloartropatiile

Spondiloartropatiile sunt un grup de boli reumatice inflamatorii cronice corelate care includ spondilita anchilozantă, artrita asociată cu boala inflamatorie intestinală (IBD) și artrita reactivă. Spondiloartopatiile se caracterizează prin inflamația entuziasmilor sau punctele de atașare a ligamentelor și tendoanelor la os. Spondiloartropatiile sunt, de asemenea, puternic asociate cu gena HLA-B27. HLA-B27 pare, de asemenea, să intensifice invazia agenților patogeni enterici despre care se știe că declanșează artrita reactivă. Cu toate acestea, testarea serologică de rutină pentru HLA-B27 nu este utilă din punct de vedere clinic, deoarece spondiloartropatiile pot apărea în absența sa. Un studiu a constatat că doar 36% dintre pacienții care prezintă artrită reactivă secundară unei infecții disenterice au fost pozitivi pentru HLA-B27. Inflamația subclinică a intestinului a fost descrisă până la două treimi dintre pacienții cu spondiloartropatii. Colita ulcerativă și enterita regională (boala Crohn) sunt cele mai frecvent întâlnite tipuri de IBD idiopatică care sunt asociate cu artrita sau spondilita (31-35). ❑

CONCLUZII

Bolile autoimune sistemice provoacă o varietate de manifestări gastrointestinale. Complicațiile gastro-intestinale sunt una dintre cauzele majore de morbiditate și, ocazional, de mortalitate, mai ales dacă nu sunt diagnosticate și tratate la momentul potrivit. ❑