1 Departamentul de Dermatologie, Spitalul Bispebjerg, 2400 Copenhaga NV, Danemarca

asociate

2 Center for Medical Research Methodology, Department of Biomedical Sciences, University of Copenhagen, 2200 Copenhagen N, Denmark

Abstract

Dermatozele unice pentru sarcină sunt importante de recunoscut pentru clinician, deoarece prezintă morbiditate considerabilă pentru mamele însărcinate și, în unele cazuri, reprezintă un risc pentru făt. Aceste boli includ gestația pemfigoidă, erupția polimorfă a sarcinii, colestaza intrahepatică a sarcinii și erupția atopică a sarcinii. Această revizuire discută patogeneza, importanța clinică și gestionarea dermatozelor sarcinii.

1. Introducere

Trei categorii generale de afecțiuni ale pielii apar în timpul sarcinii. În primul rând, pot apărea o serie de afecțiuni benigne ale pielii din cauza modificărilor fiziologice/hormonale normale în timpul sarcinii; în al doilea rând, afecțiunile cutanate preexistente pot prezenta semne de flare (sau de pauză) în timpul sarcinii din cauza modificărilor imuno-hormonale și, în al treilea rând, pot apărea mai multe dermatoze specifice sarcinii [1].

Dermatozele specifice sarcinii reprezintă un grup de boli de piele pruriginoase unice sarcinii. Datorită etiopatogenezei care nu este pe deplin elucidată, a rarității acestor boli și a suprapunerii clinice dintre ele, există o discuție în curs cu privire la modul de clasificare a bolilor specifice. Cea mai recentă clasificare este propusă de Ambrus-Rudolph [2] în 2006 și include gestația pemfigoidă (PG), erupția polimorfă a sarcinii (PEP), colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) și erupția atopică a sarcinii (AEP) (Tabelul 1).

Scopul acestei revizuiri este de a elucida aceste patru dermatoze specifice sarcinii și importanța lor clinică. Unele dintre boli sunt corelate cu riscurile fetale, făcând din dermatozele specifice sarcinii un subiect important pentru clinician. Există mai multe alte boli dermatologice, care pot fi asociate cu sarcina. Cu toate acestea, acestea nu sunt tratate aici.

2. Gestația pemfigoidă (PG)

PG este o afecțiune cutanată autoimună rară și intens pruriginoasă care apare numai în asociere cu sarcina. În ceea ce privește caracteristicile clinice și imunologice, este similar cu grupul pemfigoid al tulburărilor autoimune cu vezicule ale pielii.

PG a fost denumit anterior gestație de herpes, din cauza morfologiei similare a vezicilor. Numele a fost schimbat, deoarece s-a arătat că PG nu este legat sau asociat cu nicio infecție anterioară sau activă a virusului herpes. Boala apare frecvent în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină [2, 3], dar cazuri au fost raportate și în primul trimestru și perioada postpartum [2, 4, 5]. Incidența este de aproximativ 1 din 60.000 [6, 7] sarcini și boala prezintă o distribuție la nivel mondial. Patogeneza nu este încă pe deplin stabilită, dar a fost delimitată o asociere cu haplotipurile HLA-DR3 la 61-80% dintre pacienți și HLA-DR4 la 52-53% dintre pacienți [8].

2.1. Patogenie

În PG, primul răspuns imun este localizat în placentă. Se dezvoltă anticorpi IgG care fixează complementul care circulă, care reacționează cu epiteliul amniotic al țesuturilor placentare și cu membrana bazală a pielii. Răspunsul autoimun al pielii constă în depunerea de complexe imune, activarea complementului, chemoatrângerea consecutivă a eozinofilelor și degranularea, rezultând deteriorarea țesuturilor și formarea de vezicule [9]. Factorul subiacent care inițiază procesul rămâne neclar, dar o teorie propune că este important un răspuns alogen sau autoimun la o expresie anormală a produsului MHC din clasa TI în placentă [10].

PG este, de asemenea, raportat pentru a exacerba sau flare în timpul menstruației sau după administrarea de contraceptive orale postpartum. Aceste observații sugerează că modificările hormonilor sexuali ar putea juca un rol în patogeneza PG [6, 11, 12], deși acest lucru nu este congruent cu unele studii [13].

2.2. Caracteristici clinice

Inițial boala se prezintă cu papule urticariale pruriginoase și plăci inelare, urmate de vezicule și în cele din urmă bulle mari tensionate pe fond eritematos. Cel mai frecvent loc de erupție este zona periumbilicală (Figura 1). În 90% din cazuri, ulterior se răspândește la restul abdomenului și, în unele cazuri, chiar la coapse, palme și tălpi [11]. În ultima lună de sarcină, pacientul are o remisie frecvent urmată de o erupție imediat după naștere. Activitatea PG scade și adesea dispare în primele luni după naștere, dar va reveni adesea în sarcinile ulterioare. Boala se auto-limitează și majoritatea pacienților prezintă remisie spontană în săptămâni până la luni după naștere, chiar și fără tratament.


2.3. Diagnostic

Diagnosticul PG se bazează pe evaluarea clinică, constatările histologice și imunofluorescența directă (DIF). Tabloul histologic clasic prezintă leziuni urticariale cu infiltrare limfohistiocitară superficială și profundă eozinofilă perivasculară. DIF arată o depunere liniară a complementului IgG și C3 la zona antigenică a membranei bazale [4, 11]. C3 este raportat în până la 100% din cazuri, în timp ce IgG este observat în 25 până la 50% [11].

2.4. Tratament

Tratamentul este tratat cu corticosteroizi orali cu o doză zilnică de 0,5 mg/kg, redusă treptat la o doză de întreținere în funcție de activitatea bolii. Pentru boli ușoare, utilizarea steroizilor topici de clasa III sau IV poate fi suficientă. Dacă tratamentul cu corticosteroizi topici și orali este insuficient, imunosupresoare sistemice, cum ar fi ciclosporina A, dapsonă, azatioprină sau metotrexat (postpartum) ar putea fi benefice.

2.5. Preocupări fetale

PG este asociat cu mai multe riscuri pentru făt. Datorită transferului pasiv de anticorpi IgG1 de la mamă la făt, aproximativ 10% dintre nou-născuți dezvoltă un tablou clinic ușor constând în leziuni cutanate asemănătoare urticariei sau veziculare [9] (Figura 2). Există, de asemenea, un risc pentru nașterea prematură și pentru copiii de vârstă mică pentru gestație. Unii au teoretizat că utilizarea sistemică a corticosteroizilor în timpul sarcinii ar putea crește riscul de a dezvolta anomalii fetale, dar acest lucru este probabil asociat mai degrabă cu activitatea bolii decât cu utilizarea sistemică a corticosteroizilor. Riscurile fetale se găsesc în special legate de debutul PG în primul sau al doilea trimestru. Prezența veziculei și/sau tratamentul sistemic cu prednisolon nu pare să afecteze sau să înrăutățească rezultatele sarcinii la femeile cu PG [14]. Cu toate acestea, efectele adverse ale corticosteroizilor topici și sistemici la mamă trebuie monitorizate. De asemenea, toxicitatea la mamă și riscul nașterii premature și la copiii cu vârstă mică pentru gestație, asociați cu ciclosporina A, ar trebui monitorizați îndeaproape. Azatioprina poate fi utilizată în timpul sarcinii, dar trebuie monitorizată toxicitatea legată de mamă. Metotrexatul este contraindicat în timpul sarcinii.


2.6. Comorbidități

PG se găsește adesea în asociere cu alte boli autoimune, cum ar fi boala Graves, tiroidita și anemia pernicioasă [5, 11]. Acest lucru poate fi explicat parțial prin prezența HLA-DR3 și DR4 [15] atât în ​​PG cât și în aceste boli autoimune.

3. Erupția polimorfă a sarcinii (PEP)

PEP (denumit anterior papule urticariale pruriginoase și plăci de sarcină, PUPPP) este o tulburare inflamatorie benignă, autolimitată, care afectează de obicei primigravida în al treilea trimestru de sarcină sau imediat în perioada postpartum [9, 16, 17]. Rareori apare în sarcinile ulterioare [17]. Este cea mai frecventă dermatoză specifică sarcinii, cu o incidență de 1 din 160 de sarcini [9, 18]. În ciuda frecvenței relativ ridicate a PEP, se știe puțin despre etiologia sa. Se sugerează că modificările hormonilor sexuali și răspunsurile imunologice la distensia abdominală pot declanșa PEP, dar niciuna dintre aceste teorii nu este justificată [3, 9, 18].

3.1. Patogenie

Patogeneza este încă necunoscută și nu este suficient de elucidată. Teoria distensiei sugerează că o supra-distanță a peretelui abdominal provoacă leziuni ulterioare țesutului conjunctiv declanșând un răspuns inflamator [9, 18]. Un studiu pe 200 de pacienți a constatat o reducere semnificativă statistic a cortizolului seric la pacienții cu PEP [3] comparativ cu martorii, dar relevanța acestui lucru este încă neclară. O altă teorie sugerează că PEP ar putea fi conectat la atopie, după ce un studiu efectuat pe 181 de pacienți cu PEP a relevat o frecvență a atopiei la 55% dintre pacienții incluși [18]. Până în prezent nu a fost posibil să se găsească dovezi ale complexelor imune circulante sau ale asociațiilor specifice HLA pentru PEP, astfel încât mecanismele patogene rămân necunoscute.

3.2. Caracteristici clinice

Locul apariției simptomelor este de obicei abdomenul, adesea în interior striae distensae și cu o erupție urticarială intens pruriginoasă cu papule eritematoase, edematoase și plăci (Figura 3). Distingerea regiunii ombilicale este o constatare caracteristică. Boala se răspândește în alte zone ale corpului, cum ar fi coapsele proximale, fesele și spatele. Rareori erupția se răspândește în mod ideal, implicând brațe și picioare [9]. Morfologia se schimbă în timp ce boala avansează, dezvoltând trăsături polimorfe, cum ar fi papulovesicule, eritem și gâfâituri inelare.


3.3. Diagnostic

Nu există teste care să decidă cu siguranță dacă o femeie are PEP. DIF și imunofluorescența indirectă sunt negative în PEP. Histopatologia variază în funcție de stadiul bolii. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic, cu caracteristicile menționate anterior, și pe o biopsie care prezintă edem dermic, un infiltrat limfohistocitic perivascular perivascular superficial până la mijlociu compus din eozinofile, celule T-helper și macrofage. Într-o etapă ulterioară, o biopsie relevă modificări epidermice, inclusiv hiper- și parakeratoză [9, 16].

3.4. Tratament

Tratamentul este simptomatic. Pentru a controla pruritul și avansarea erupției cutanate, este de obicei suficient să se utilizeze corticosteroizi topici cu sau fără antihistaminice orale, dar în cazurile severe poate fi necesar un scurt tratament cu corticosteroizi sistemici [9, 16]. Boala se autolimită și leziunile se rezolvă de obicei în câteva săptămâni după naștere, fără modificări pigmentare postinflamatorii sau cicatrici.

3.5. Preocupări fetale

PEP nu este asociat cu manifestări cutanate sau risc pentru nou-născut sau făt. Prognosticul matern este excelent în majoritatea cazurilor [18]. Efectele adverse materne ale corticosteroizilor sistemici și topici trebuie monitorizate. Nu toate antihistaminicele sunt aprobate în timpul sarcinii; cetirizina, loratadina și fexofenadina trebuie preferate.

4. Colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP)

ICP, cunoscut și sub numele de prurit gravidarum, este o afecțiune hepatică caracterizată prin prurit sever și leziuni cutanate secundare în al treilea trimestru de sarcină. Simptomele se dezvoltă dintr-o formă reversibilă de colestază declanșată hormonal care se dezvoltă de obicei la indivizii predispuși genetic. ICP nu este o dermatoză primară, dar datorită corelației sale cu riscurile fetale și simptomele pielii, este considerată o dermatoză specifică sarcinii. Prevalența ICP este de aproximativ 1% [9, 16, 19, 20], dar prezintă un model geografic izbitor cu o prevalență mai mare în Scandinavia și Africa de Sud.

4.1. Patogenie

Patogeneza este multifactorială implicând o interacțiune între modificările hormonale (fiind principalul factor), predispoziția genetică și factorii exogeni [9]. Factorii exogeni includ factori de mediu, cum ar fi variabilitatea sezonieră [21] și factori dietetici, cum ar fi scăderea nivelului de seleniu [22]. Rolul factorilor exogeni este încă dezbătut.

4.2. Caracteristici clinice

ICP se caracterizează prin prurit sever, fără leziuni cutanate primare cu sau fără icter, care se observă la 0,02-2,4% [23]. Pruritul începe de obicei pe palme și tălpi și mai târziu se generalizează. Leziunile secundare ulterioare, cum ar fi excoriațiile, semnele de zgârieturi și nodulii prurigo, s-ar putea dezvolta ca urmare a zgârieturilor (Figura 4). Aceasta implică în mod obișnuit tibiile și brațele inferioare. Simptomele dispar de obicei la 1-2 zile după naștere, dar în unele cazuri pot persista 1-2 săptămâni [9]. Există un risc ridicat de recurență a ICP în sarcinile ulterioare (50-70%) și cu utilizarea contraceptivelor orale.


4.3. Diagnostic

Semnele distinctive pentru diagnosticarea ICP sunt pruritul generalizat și nivelurile crescute de acid biliar seric și aminotransferazele.

4.4. Tratament

Tratamentul are ca scop scăderea nivelului de acid biliar seric și atenuarea pruritului. Acidul ursodeoxicolic poate fi utilizat pentru a atenua severitatea pruritului și s-a demonstrat că dă un rezultat mai favorabil al sarcinii și absența evenimentelor adverse [24]. Au fost încercate tratamente cu colestiramină, antihistaminice și corticosteroizi orali, dar niciunul nu este susținut de dovezile actuale sau poate avea efecte adverse [1, 24]. Fototerapia cu UVB poate fi utilizată în cazuri refractare.

4.5. Preocupări fetale

ICP este corelat cu riscurile fetale, cel mai frecvent fiind nașterea prematură (20-60%) urmată de suferința fetală intrapartală (20-30%) și nașterea mortală (1-2%) [9]. În ICP severă sau prelungită, colestaza poate provoca deficit de vitamina K și coagulopatie la pacienți și copiii acestora [1]. Aceste riscuri fac necesară urmărirea atentă a acestora în timpul și după sarcină.

5. Erupția atopică a sarcinii (AEP)

AEP este o afecțiune pruriginoasă benignă care se caracterizează prin leziuni eczematoase sau papulare la pacienții cu antecedente sau predispoziție la dermatită atopică sau cu debut nou de dermatită atopică în timpul sarcinii. Termenul AEP acoperă un grup eterogen de afecțiuni pruriginoase în timpul sarcinii, cunoscut și sub numele de prurigo al sarcinii, foliculită pruriginoasă a sarcinii și eczeme în timpul sarcinii. AEP este cea mai frecventă cauză de prurit în timpul sarcinii [2, 16] cu o prevalență de 5-20%. AEP include două grupuri de pacienți, unul care în timpul sarcinii fie suferă modificări ale pielii atopice pentru prima dată sau după o remisie îndelungată și, în al doilea rând, pacienți care suferă de o exacerbare a dermatitei atopice preexistente. Un studiu efectuat pe 505 de femei a arătat că 80% au prezentat modificări ale pielii pentru prima dată [2]. Simptomele încep de obicei devreme în primul sau al doilea trimestru și apar de obicei în sarcinile ulterioare din cauza fundalului atopic. Multe femei cu AEP au IgE seric crescut, un test alergic pozitiv pentru alergeni în aer și un istoric familial de boli atopice.

5.1. Patogenie

Se consideră că patogeneza AEP și debutul tardiv al simptomelor sunt declanșate de modificări imunologice specifice sarcinii. În timpul sarcinii, femeile au un model modificat de celule T-helper (Th) cu o producție redusă de citokine Th1 (IL-2, interferon gamma și IL-12) și o citokină Th2 crescută (IL-4 și IL-10) producție [25]. Se consideră că răspunsul Th2 este responsabil pentru modificările pielii observate la femeile gravide.

5.2. Caracteristici clinice

Principalele caracteristici clinice sunt pruritul, leziunile/excoriațiile prurigoase și leziunile cutanate de tip eczematos (Figura 5). Două treimi prezintă modificări eczematoase pe scară largă care afectează siturile atopice tipice, cum ar fi fața, gâtul și suprafețele flexoare ale extremităților, în timp ce o treime prezintă mici papule eritematoase pruriginoase pe trunchi și membre. Zgârierea provoacă excoriații și poate duce la infecții secundare ale pielii. Eczema dispare de obicei după sarcină.


5.3. Diagnostic

Diagnosticul se bazează în principal pe caracteristicile clinice. Nu există descoperiri patognomonice specifice AEP, dar testele de laborator ar putea releva niveluri crescute de IgE serice în 20-70% [2].

5.4. Tratament

Strategia de tratament depinde de severitatea afecțiunii. Tratamentul este de tip corticosteroizi topici clasa III sau IV. Acest lucru este de obicei suficient, dar în cazuri severe pot fi necesari corticosteroizi sistemici sau antihistaminice. Fototerapia cu UVB este utilizată pentru cazurile recalcitrante. În caz de infecție bacteriană secundară cu streptococi hemolitici sau stafilococi, este necesar un tratament cu antibiotice.

5.5. Preocupări fetale

AEP nu este asociat cu riscuri fetale, cu excepția riscului incert pentru copil de a dezvolta dermatită atopică.

6. Concluzie

Pruritul și modificările pielii sunt frecvente în timpul sarcinii și sunt de obicei benigne și autolimitante. În unele cazuri, totuși, acestea sunt simptome ale dermatozelor specifice sarcinii. Acestea constituie un grup rar de dermatoze inflamatorii legate în mod specific de sarcină și/sau perioada imediat postpartum, care pot fi asociate cu rezultate fetale severe, cum ar fi suferința fetală, nașterea mortală și nașterea prematură [23].

Pruritul reprezintă principalul simptom în acest grup de boli. Modificările pielii variază în morfologie, localizare și timp de debut, dar există încă multe asemănări. Pentru ochiul neinstruit ar putea fi dificil să se separe diferitele diagnostice folosind doar caracteristici clinice. Imunofluorescența directă, histopatologia și analizele de sânge sunt utilizate ca instrumente de diagnostic complementare pentru un diagnostic mai corect. Numai pentru testele de laborator PG și ICP se poate dovedi diagnosticul clinic. Prin urmare, este important ca clinicianul să combine istoricul medical, criteriile morfologice și histopatologia leziunilor pentru a stabili diagnosticul corect.

Riscurile fetale au fost asociate doar cu PG și ICP, dar cu simptomele care se suprapun între bolile pruritului în timpul sarcinii nu trebuie neglijate niciodată. Managementul interdisciplinar care implică dermatologi, pediatri, obstetricieni și gastroenterologi este obligatoriu pentru a obține un rezultat mai bun pentru mamă și făt.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Confirmare

Autorii sunt datori lui Nis Kentorp, fotograf clinic, pentru producerea ilustrațiilor.

Referințe