de Thomas Rosko, MD

creșterea

Dr. Rosko este Director, Medicină Psihosomatică, Departamentul de Psihiatrie și Neuroștiințe Comportamentale, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California.

Dezvăluire financiară: Dr. Rosko este în biroul vorbitorului pentru Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals și Bristol-Myers Squibb Corporation.

Bariatric Times. 2011; 8 (3): 12-15 Abstract
Medicamentele psihiatrice, ca toate medicamentele, sunt asociate cu efecte adverse potențiale. Un astfel de efect advers al medicației psihiatrice este modificarea greutății corporale. Această revizuire rezumă dovezile recente și experiența clinică în acest domeniu și oferă sugestii cu privire la alegerea agentului psihiatric atunci când creșterea în greutate este o problemă importantă.

Introducere
Medicamentele utilizate pentru tratarea tulburărilor psihiatrice au numeroase efecte adverse potențiale, inclusiv creșterea în greutate și anomalii metabolice asociate (de exemplu, intoleranță la glucoză și dislipidemie). Creșterea în greutate indusă de medicamente ar putea, de asemenea, predispune pacienții la hipertensiune arterială și boli cardiovasculare și poate face mai neaderentă recomandările de tratament.

Aceste reacții adverse sunt deosebit de supărătoare pentru pacienții cu obezitate care suferă deja de rate ridicate de diabet și boli cardiovasculare. Mai mult, utilizarea medicamentelor psihiatrice în sine pune probleme deosebite în populația cu obezitate. Dozarea corectă a medicamentelor poate fi o provocare clinică, mai ales după o intervenție chirurgicală bariatrică, când tabletele medicamentoase trebuie adesea „zdrobite și plutite”, mai degrabă decât înghițite intacte. Biodisponibilitatea medicamentelor zdrobite poate diferi substanțial în comparație cu același medicament înghițit întreg, mai ales pentru formulările cu eliberare susținută. Zdrobirea unei comprimate cu eliberare susținută poate duce la o biodisponibilitate foarte rapidă a întregii cantități de medicament din comprimat.

Un raport de caz despre decesul unui pacient [1] atribuie decesul pacientului acestui mecanism.

Acest articol va analiza potențialul de creștere în greutate și va oferi recomandări cu privire la utilizarea mai multor clase majore de medicamente psihiatrice, inclusiv antidepresive, antipsihotice și stabilizatori ai dispoziției.

Depresie și antidepresive
Depresia este o tulburare mentală frecventă și gravă. Prevalența tulburării depresive majore (MDD) în orice moment în eșantioanele comunitare este de 5 până la 9 la sută pentru femei și de 2 până la 3 la sută pentru bărbați; Prevalența vieții este de 10-25% la femei și 5-12% la bărbați. [2]

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a folosit conceptul de sarcină globală a bolii ca metrică standard de bunăstare încă din 1990. Important, această măsură bazată pe timp include ani de viață pierduți din cauza vieții cu boli medicale sau psihiatrice (morbiditate) ca precum și ani de viață pierduți din cauza mortalității premature. În 2008, tulburările depresive au fost a treia cauză principală de încărcare a bolilor la nivel mondial; infecțiile respiratorii și bolile diareice s-au clasat pe primul loc, respectiv pe al doilea. Până în 2020, OMS prezice că depresia va fi principala cauză a poverii bolilor în lume. [3] Aceste statistici reprezintă pacienții diagnosticați cu depresie majoră completă. Mulți mai mulți pacienți suferă de „depresie sub prag” sau „depresie minoră” (adică starea de depresie semnificativă clinic fără a îndeplini criteriile pentru MDD). [4]

Relația dintre obezitate și depresie este complexă și diferă între sexe. Un studiu al populației cu 40.000 de persoane [5] a constatat că bărbații cu obezitate au mai puține șanse să sufere de MDD decât omologii lor cu greutate normală. În schimb, bărbații subponderali au prezentat un risc crescut atât pentru MDD cât și pentru gândirea suicidară. Același studiu a constatat că inversul este adevărat pentru femei. Femeile cu obezitate au suferit mai multe depresii majore și idei suicidare comparativ cu femeile care nu erau obeze.

Agenții farmacologici au devenit pilonii de bază pentru tratamentul depresiei. Primii antidepresivi au inclus în mod istoric compuși cu o structură cu trei inele, de unde și denumirea de „antidepresive triciclice” (TCA). Acestea includ amitriptilina (Elavil), imiprimina (Tofranil), nortriptilina (Pamelor, Aventyl), desipramina (Norpramin), clomipramina (Anafranil) și doxepina (Sinequan). [6] Agenții mai noi, cum ar fi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), au înlocuit utilizarea acestor medicamente pentru tratarea depresiei. Cu toate acestea, clinicienii folosesc astăzi TCA pentru o varietate de afecțiuni, inclusiv tulburări de anxietate și durere neuropatică, precum și pentru depresie. Clinicienii și pacienții lor au observat apariția creșterii în greutate la administrarea TCA. Un studiu al datelor combinate a comparat imiprimina TCA cu ISRS și a constatat o incidență mai mare a creșterii în greutate la pacienții care iau TCA. [7] Creșterea în greutate asociată cu TCA tinde să fie mai mare cu amitriptilina și imiprimina în comparație cu alte medicamente din această clasă. [8]

SSRI includ fluoxetină (Prozac), sertralină (Zoloft), paroxetină (Paxil), fluvoxamină (Luvox), citalopram (Celexa) și S-citalopram (Lexapro). Aceste medicamente sunt prescrise pe scară largă pentru a trata depresia, tulburările de anxietate și alte afecțiuni. Studiile inițiale și impresiile clinice au indicat faptul că acești agenți nu au dus la creșterea în greutate și, de fapt, au avut mai multe șanse de a duce la pierderea ușoară în greutate, în special cu utilizarea pe termen scurt. Într-un studiu de șase săptămâni, pacienții care luau fluoxetină au pierdut în greutate; scăderea medie a greutății a fost de 0,84 kg. [9] Un rezultat similar a fost observat într-un studiu de 12 săptămâni cu fluoxetină; pacienții au pierdut în medie 0,35 kg. [10] Pacienții cu depresie tratați cu sertralină SSRI într-un studiu de opt săptămâni au avut o scădere medie în greutate de 0,79 kg. [11]

Într-un studiu pe termen lung publicat în 2000, Fava și colab [12] de la Spitalul General din Massachusetts au observat că tratamentul SSRI al pacienților cu MDD nu este de obicei pe termen scurt; un astfel de tratament este continuat în mod obișnuit timp de cel puțin 4 până la 6 luni după apariția ameliorării simptomelor. Prin urmare, aceștia au comparat schimbarea în greutate la pacienții cu depresie tratați cu fluoxetină, sertralină sau paroxetină timp de 26 până la 32 de săptămâni. [12] S-au observat diferențe semnificative între cele trei grupuri în ceea ce privește creșterea medie în greutate. Pacienții cu fluoxetină au văzut că greutatea lor scade în medie cu 0,2%, iar pacienții cu sertralină au câștigat în medie 1,0%. Cu toate acestea, pacienții tratați cu paroxetină au înregistrat o creștere în greutate medie de 3,6%. De asemenea, s-au observat diferențe importante în procentul pacienților care au câștigat o cantitate „extremă” de greutate - adică mai mare de șapte procente din greutatea corporală. În acest studiu, 25,5 la sută dintre pacienții cu paroxetină au câștigat mai mult de șapte la sută din greutatea corporală, comparativ cu 6,8 la sută și 4,2 la sută dintre pacienții cu fluoxetină și, respectiv, cu sertralină.

O altă clasă de medicamente antidepresive sunt inhibitorii recaptării serotoninei norepinefrinei (SNRI). Aceste medicamente includ venlafaxină (Effexor), desvenlafaxină (Pristiq) și duloxetină (Cymbalta). Creșterea în greutate nu este o problemă cu aceste medicamente, probabil pentru că mecanismul lor de acțiune determină o creștere a efectelor norepinefrinei. Informațiile de prescriere pentru toate aceste trei medicamente citează scăderea poftei de mâncare și scăderea în greutate ca posibile efecte. [13-15]

Bupropionul (Wellbutrin) este un medicament antidepresiv cu un profil farmacologic unic. [16] Spre deosebire de medicamentele discutate anterior, bupropionul nu are niciun efect asupra transportatorului de recaptare a serotoninei. Mecanismul său de acțiune pare să rezulte din inhibarea recaptării dopaminei și norepinefrinei (DNRI), fără niciunul dintre efectele sale mediate de serotonină. De asemenea, nu prezintă nicio acțiune la nivelul receptorului de histamină-1. Poate din cauza acestui profil farmacodinamic, pacienții cu depresie tratați cu bupropion experimentează de obicei o creștere în greutate mică sau deloc sau chiar o pierdere în greutate atât în ​​studiile pe termen scurt [17], cât și pe termen lung [18].

Un studiu [19] a evaluat bupropionul ca tratament de scădere în greutate la pacienții ambulatori cu obezitate și depresie. Toți pacienții au fost tratați cu o dietă cu calorii restrânse și au primit fie bupropion, fie placebo. Grupul cu bupropion a pierdut în mod semnificativ mai multă greutate (4,6%) comparativ cu grupul tratat doar cu dietă (1,8%). Simptomele depresiei au fost, de asemenea, semnificativ mai îmbunătățite la pacienții tratați cu bupropion.

Un alt antidepresiv cu profil farmacologic distinct este mirtazapina (Remeron). Informațiile de prescriere pentru acest agent, precum și experiența clinică observă apetitul crescut și creșterea în greutate ca efecte adverse. [20] Într-un studiu [21] al pacienților ambulanți deprimați, apetitul crescut a apărut la 30% și creșterea în greutate la 23% dintre subiecți. Într-adevăr, clinicienii folosesc frecvent aceste efecte „adverse” ale mirtazapinei la pacienții pentru care sunt de dorit creșterea poftei de mâncare și creșterea în greutate (de exemplu, pacienții anorexici și cachectici care suferă de boala virusului imunodeficienței umane sau cancer). Efectele farmacologice ale mirtazapinei sunt legate de doză. Creșterea efectelor norepinefrinei predomină la doze mai mari, determinând unii autori să sugereze că înclinația mirtazapinei de a provoca apetitul crescut și creșterea în greutate ar putea fi redusă la doze mai mari de 15 mg pe zi. [22]

Pe scurt, medicamentele antidepresive au efecte diferențiale asupra greutății corporale. La pacienții pentru care evitarea creșterii în greutate este o considerație importantă, cele mai bune alegeri antidepresive sunt bupropionul sau un SNRI, cum ar fi venlafaxină, desvenlafaxină sau duloxetină. Mirtazapina, cu efectul său tipic de creștere a poftei de mâncare și creșterea în greutate, trebuie evitată în general la acești pacienți.

Tulburare bipolară și stabilizatori de dispoziție
Tulburarea bipolară I este o tulburare mentală cronică și persistentă care afectează aproximativ 1% din populația generală. Spre deosebire de MDD (numită de unii depresie „unipolară”), pacienții care suferă de tulburare bipolară I suferă de stări de dispoziție care se schimbă în timp, rapid și profund. Pe lângă depresia semnificativă din punct de vedere clinic, acești pacienți experimentează episoade care sunt în esență opusul depresiei; adică au perioade de dispoziție ridicată, expansivă sau iritabilă, care provoacă suferințe marcate și afectări funcționale. [23]

Deși studiile timpurii au sugerat o incidență mai mare a obezității la pacienții cu tulburare bipolară, studii mai recente au arătat că incidența obezității la pacienții cu tulburare bipolară este în esență aceeași cu incidența obezității la populația generală. [24]
Tratamentul farmacologic al tulburării bipolare se efectuează cu stabilizatori ai dispoziției, inclusiv litiu, acid valproic (Depakote), lamotrigină (Lamictal) și topiramat (Topamax). Alte clase de medicamente utilizate pentru tratarea acestor pacienți includ antipsihotice și antidepresive.
Creșterea în greutate este frecvent observată la pacienții tratați cu litiu. Un studiu prospectiv [25] a constatat creșterea în greutate la 74% dintre pacienții tratați cu litiu, inclusiv o creștere în greutate de 10 kg sau mai mult la 21%. O creștere medie în greutate de 10 kg sau mai mult a fost raportată la pacienții tratați pe termen lung cu întreținerea cu litiu. [26] Creșterea în greutate din cauza hipotiroidismului poate apărea și la unii pacienți care dezvoltă acest efect advers legat de litiu.

Tratamentul cu acid valproic este adesea asociat cu o creștere semnificativă în greutate. Într-un studiu, [27 23] la sută dintre pacienții tratați cu acid valproic au câștigat cu șapte la sută sau mai mult din greutatea corporală. Același studiu a constatat că pacienții tratați cu topiramat au slăbit în mod constant. Cu toate acestea, eficacitatea topiramatului în tratarea pacienților bipolari nu a fost stabilită în mod clar.
Lamotrigina, un tratament eficient pentru depresia asociată cu tulburarea bipolară, nu este asociată cu creșterea în greutate.

Pe scurt, stabilizatorii clasici ai dispoziției sunt de obicei asociați cu tendința de a câștiga greutate corporală. O excepție este lamotrigina, un agent utilizat pentru tratarea depresiei bipolare. O altă clasă de medicamente utilizate pentru tratarea pacienților bipolari este antipsihoticele.

Marea majoritate a prescripțiilor antipsihotice de astăzi sunt scrise pentru medicamentele atipice. Acestea includ risperidonă (Risperdal), olanzapină (Zyprexa), quetiapină (Seroquel), ziprasidonă (Geodon) și aripiprazol (Abilify). Un al șaselea medicament antipsihotic atipic este clozapina (Clozaril). Tratamentul cu clozapină se caracterizează prin numeroase efecte adverse potențiale, inclusiv agranulocitoză rară; este rezervat tratamentului de linia a doua sau a treia a pacienților care nu răspund la alte medicamente.

O declarație de consens privind medicamentele antipsihotice, obezitatea și diabetul a fost publicată în 2004.30 Această lucrare a fost scrisă de experți care reprezintă patru organizații profesionale: Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici, Asociația Americană a Diabetului, Asociația Nord-Americană pentru Studiul Obezității și American Psychiatric Association. Autorii au evaluat cele șase antipsihotice atipice în funcție de tendința lor de a provoca creșterea în greutate. Au ajuns la concluzia că medicamentele cele mai susceptibile de a crește greutatea corporală au fost clozapina și olanzapina. Aripiprazolul și ziprasidona au fost cele mai puțin susceptibile de a provoca creșterea în greutate, quetiapina și risperidona prezentând un efect intermediar asupra riscului de creștere în greutate. Autorii au menționat că mecanismul (mecanismele) prin care aceste medicamente determină creșterea în greutate este necunoscut. Antipsihoticele atipice prezintă efecte la numeroase site-uri ale receptorilor cerebrali, inclusiv cele pentru dopamină, serotonină, histamină și norepinefrină. Se presupune, dar nu este dovedit, că creșterea în greutate asociată cu substanțele atipice este cumva legată de acțiunea din aceste locuri care se manifestă ca apetit crescut și/sau scăderea sațietății. Cu toate acestea, unii pacienți au dezvoltat noi cazuri de diabet în timp ce luau olanzapină sau clozapină, deși nu se îngrășaseră. [31]

Tratamentul pacienților care suferă de boli psihotice este o bună ilustrare a necesității unei evaluări atente a riscului și a beneficiilor ori de câte ori este prescris un medicament psihiatric. Un pacient care obține o ușurare substanțială a halucinațiilor și iluziilor și a afectării gândirii ar putea fi dispus să accepte un risc mai mare de efecte secundare, inclusiv riscul de creștere în greutate, în schimbul ameliorării acestor simptome debilitante.

Concluzii
Creșterea greutății corporale este un potențial efect secundar al unor medicamente utilizate pentru tratarea tulburărilor mentale. Posibilitatea creșterii în greutate este un factor printre mulți pe care clinicienii trebuie să-l ia în considerare la prescrierea medicamentelor psihiatrice. Medicii trebuie să sfătuiască pacienții cu privire la posibilitatea creșterii în greutate și să facă măsurarea greutății corporale, a indicelui de masă corporală (IMC) și a circumferinței taliei, aspecte regulate ale îngrijirii pacientului. Nu există medicamente aprobate de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente pentru a trata creșterea în greutate asociată cu medicamentele psihiatrice. Pacienții care iau aceste medicamente ar putea beneficia de o abordare proactivă a gestionării greutății, care include consiliere nutrițională și un program de exerciții fizice regulate.

Confirmare
Acest articol face parte dintr-o serie de articole publicate în Bariatric Times, care se bazează pe sesiunile prezentate la „Abordarea cuprinzătoare a tratamentului obezității”, de Cedars-Sinai Medical Center pe 22 octombrie 2010.