Stanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, SUA

defecte

Stanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, SUA

Departamentul de cercetare și politici în domeniul sănătății, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA, SUA

Departamentul de Statistică, Școala de Științe Umaniste și Științe a Universității Stanford, Stanford, CA, SUA

Meta - Research Innovation Center la Stanford (METRICS), Universitatea Stanford, Stanford, CA, SUA

Divizia de Cardiologie și Metabolism; Departamentul de Cardiologie (CVK), Deutsches Zentrum für Herz - Kreislauf - Forschung (DZHK), Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germania

Berlin - Centrul Brandenburg pentru Terapii Regenerative (BCRT), Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germania

Centre for Stroke Research Berlin (CSB) Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germania

Corespondență cu: Wolfram Doehner, Berlin - Centrul Brandenburg pentru Terapii Regenerative (BCRT), Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow - Klinikum, Föhrer Strasse 15, Berlin 13353, Germania. Tel.: +49 30 450 553 507, Email: [email protected] Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Stanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, SUA

Stanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, SUA

Departamentul de cercetare și politici în domeniul sănătății, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA, SUA

Departamentul de Statistică, Școala de Științe Umaniste și Științe a Universității Stanford, Stanford, CA, SUA

Meta - Research Innovation Center la Stanford (METRICS), Universitatea Stanford, Stanford, CA, SUA

Divizia de Cardiologie și Metabolism; Departamentul de Cardiologie (CVK), Deutsches Zentrum für Herz - Kreislauf - Forschung (DZHK), Charité - Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germania

Berlin - Centrul Brandenburg pentru Terapii Regenerative (BCRT), Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germania

Centre for Stroke Research Berlin (CSB) Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germania

Corespondență cu: Wolfram Doehner, Berlin - Centrul Brandenburg pentru Terapii Regenerative (BCRT), Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow - Klinikum, Föhrer Strasse 15, Berlin 13353, Germania. Tel.: +49 30 450 553 507, Email: [email protected] Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Abstract

Introducere

În 2016, Global BMI Mortality Collaboration (GBMC) a publicat o metaanaliză 1 a indicelui de masă corporală (IMC) și a mortalității prin toate cauzele, care a fost deja citată de 378 de ori în septembrie 2018. Această publicație extrem de vizibilă a fost scrisă de o scriere comitet format din 61 de epidemiologi distinși și a inclus peste 500 de colaboratori.

Selectarea datelor

Publicația a fost o meta-analiză, dar nu o revizuire sistematică. Examinările articolului GBMC au relevat numeroase inconsecvențe și defecte în modul în care au fost selectate datele. 2-4 Așa cum discutăm în detaliu în altă parte, 3, 4, selectarea datelor părea să fie formată din articole deja cunoscute de autorul GBMC senior și ale căror rezultate erau, de asemenea, deja cunoscute. Unele date care îndeplinesc criteriile de includere au fost excluse; la rândul lor, au fost incluse unele date care îndeplinesc criteriile de excludere. Unele dintre aceste incluziuni și excluderi neadecvate ar fi putut schimba constatările esențiale ale metaanalizei. Seturile de date adecvate, unele chiar conținând milioane de participanți suplimentari, nu au fost căutate sau incluse. 2-4

Restricția datelor

Metodele analitice utilizate în articolul GBMC au fost eronate. Eșantionul original a constat din 239 de studii cu o dimensiune combinată a eșantionului de 10 625 411. Cu toate acestea, autorii au șters peste 60% din datele pe care le-au considerat și aproximativ 75% din decese pentru a ajunge la rezultatele lor finale. Eșantionul final utilizat pentru analiza primară pre-specificată după aplicarea restricțiilor planificate a constat din 189 de studii cu o dimensiune a eșantionului de 3 951 455. Aceste analize sunt descrise în mod repetat ca analize primare „stricte” sau „mai stricte”, folosind aceste cuvinte de șase ori în articol și alte șase ori în supliment. Această alegere a cuvântului implică faptul că criteriile atent selectate au fost aplicate riguros. Cu toate acestea, analizele GBMC au fost departe de a fi „stricte” în acest sens. De fapt, lucrarea GBMC avea o capacitate foarte limitată de a standardiza definițiile covariabile sau chiar ale expunerii și nu putea standardiza datele utilizate pentru criteriile de excludere enumerate, așa cum este discutat mai jos.

Articolul GBMC susține că „Analiza primară a fost limitată la fumătorii fără fumători fără anumite boli cronice cunoscute la momentul inițial (de exemplu, boli cardiovasculare, cancer sau boli respiratorii) și a omis primii 5 ani de urmărire”. Din cauza lipsei de date complete privind fumatul sau boala preexistentă, totuși, analiza primară nu a putut efectua nici măcar excluderile revendicate în mod adecvat. Doar 28 din cele 239 de studii au avut chiar date complete pentru cele trei boli cronice menționate anterior (a se vedea tabelul 2 din GBMC 1). Douăzeci de studii nu au avut informații despre oricare dintre bolile preexistente. Doar 15 din cele 239 de studii au furnizat date despre bolile respiratorii și doar 68 au avut date despre cancer. Doar 19 studii au avut date complete despre bolile cardiace preexistente, accidentul vascular cerebral și cancerul. Doar 56 de studii au avut date atât despre bolile cardiovasculare, cât și despre cancer.

Un criteriu major de excludere a analizei primare a fost statutul de fumat. Majoritatea studiilor din publicația GBMC nu au putut identifica în mod adecvat fumătorii niciodată (a se vedea tabelul 6 din GBMC 1). Doar 98 din cele 239 de studii au reușit să facă distincția între fumătorii niciodată și fumătorii actuali sau foști. Astfel, analizele GBMC nu au fost în măsură să se adapteze în mod corespunzător pentru fumat sau pentru boala preexistentă, deoarece cercetătorii nu au reușit să armonizeze datele despre fumat sau despre bolile preexistente în cadrul studiilor.

Analizele anterioare ale autorilor GBMC ale seturilor de date utilizate în articolul GBMC nu au folosit aceste restricții exacte, în special cele care implică ștergerea primilor ani de urmărire. Analizele GBMC au șters primii 5 ani de urmărire, dar alte analize ale subseturilor din aceleași date de către aceiași autori au folosit fie ștergeri pentru urmărire, 9-13 sau mai puțin de 5 ani. 14-18 Numai Chen și colab. 19 și Whitlock și colab. 20 șterse 5 ani. Nu se oferă nicio justificare de ce ar trebui excluși 5 ani și nu sunt furnizate analize de sensibilitate cu privire la efectele pe care le-ar avea utilizarea diferitelor durate de excludere sau nicio excludere a oricărui control.

Nu există dovezi că metodele GBMC reușesc să controleze părtinirea. În primul rând, chiar și încercările lor de a controla fumatul și bolile preexistente au fost inadecvate, deoarece majoritatea studiilor lor au lipsit sau nu au raportat datele necesare. În al doilea rând, deși limitările au schimbat rezultatele, nu există dovezi că acest lucru se datorează faptului că acestea au fost eficiente în controlul prejudecății.

Particularitate neadresată

Spre deosebire de procedurile de restricție discutabile și inconsistente, așa cum s-a subliniat anterior, analizele GBMC au ignorat o sursă majoră evidentă de potențială prejudecată, și anume utilizarea greutății și a înălțimii măsurate, mai degrabă decât a celor raportate de sine. Spre deosebire de alte surse de prejudecăți potențiale pe care au încercat să le controleze, există o documentare amplă a erorilor sistematice în greutatea și înălțimea auto-raportate, ceea ce duce la prejudecăți sistematice, erori în IMC și clasificare greșită în categoriile corecte ale IMC în raport cu greutatea și înălțimea măsurate . 17, 21-26 În analiza primară GBMC a datelor nord-americane, 94% din decese au provenit din 20 de studii cu greutate și înălțime auto-raportate. GBMC a constatat că pentru America de Nord, raportul de pericol pentru supraponderalitate a fost de 1,00 folosind greutatea și înălțimea măsurate și 1,14 folosind greutatea și înălțimea auto-raportate. IMC calculat din greutatea și înălțimea auto-raportate este sistematic influențat în raport cu IMC calculat din date măsurate obiectiv 22, în ciuda unei corelații mari între cele două. Erorile în greutatea și înălțimea auto-raportate pot duce la o clasificare greșită substanțială în categorii de IMC și la o prejudecată însoțită de supraestimarea raporturilor de pericol. 21, 23, 24, 26

Discuția în contextul altor studii publicate

Articolul GBMC susține, în mod incorect, că „descoperirile noastre sunt, de asemenea, în mare măsură în concordanță cu analizele mai stricte făcute într-un studiu din 2015 pe 12 milioane de adulți coreeni” de Yi și colab. 28 Acesta este un studiu uriaș, cu o dimensiune a eșantionului mai mare decât toate seturile de date de 239 GBMC combinate, dar care nici măcar nu a fost luată în considerare de GBMC. Estimările din lucrarea GBMC nu sunt, de fapt, în concordanță, nici în linii mari, nici în mod restrâns, cu studiul coreean. De fapt, Yi și colab. nu a găsit aproape nici un efect al aplicării restricțiilor GBMC, spre deosebire de GBMC susține că restricțiile modifică drastic („corectează” rezultatele. Da și colab. în special, încă s-au găsit rapoarte de pericol sub 1 pentru subiecții supraponderali, sugerând că, de fapt, constatările GBMC sunt înșelătoare și restricțiile aplicate au introdus părtinire datelor GBMC. 29 Lucrarea Yi este în schimb consecventă cu constatările Flegal și colab. 30 În special, datele de la Yi și colab. a arătat că excesul de greutate nu a fost asociat cu un risc crescut de deces (raportul de risc de 0,85) și obezitatea de gradul 1 (IMC 30-35) a fost asociată doar cu un risc foarte mic crescut de deces (raportul de risc de 1,06).

Generalizarea nejustificată a constatărilor

Raportul GBMC susține că concluziile sale susțin strategiile de combatere a întregului spectru de adipozitate excesivă în toate populațiile, dar acest lucru nu este clar justificat. Analiza principală pre-specificată exclude (acolo unde este identificabil) fumătorii, i-a exclus pe cei cu o boală predominantă (din nou, acolo unde este identificabilă) și a necesitat o supraviețuire de cel puțin 5 ani. Concluzia din aceste date ar fi, în cel mai bun caz, aplicabilă doar persoanelor sănătoase, fără fumători, cu o speranță de viață mai mare de 5 ani. În plus, datele sunt inadecvate pentru a susține chiar aceste excluderi, iar excluderilor le lipsește o justificare clară. Constatările nu pot și nu trebuie aplicate pacienților cu orice boală cronică în care supraviețuirea îndelungată este incertă.

În acest context, autorii GBMC citează în mod incorect lucrările anterioare privind efectele protectoare la persoanele presupuse sănătoase. 31 Contrar a ceea ce susțin ei, studiul citat nu s-a adresat persoanelor aparent sănătoase, ci s-a referit în mod clar la pacienții cu boli cardiovasculare stabilite. Există dovezi substanțiale și în continuă creștere din mai multe studii în domenii largi de stări de boală și în numeroase situații de boală și folosind mai multe moduri de analiză, care arată că odată stabilită o boală cronică, supraponderalitatea (IMC 25-30) sau obezitatea ușoară (IMC) 30-35) este asociat cu o longevitate incrementală în comparație cu acei pacienți cu un IMC normal (18,5-32 Greutatea suplimentară (dacă „extra” este chiar un termen adecvat aici) poate proteja acești pacienți împotriva ravagiilor bolilor, cum ar fi inima insuficiență, boli renale cronice avansate, 33 de cancere terminale, precum și sarcopenie la vârstă înaintată. înrudit. 35

Traducerea necritică a rezultatelor la persoanele sănătoase care nu fumează la pacienții cu boli cronice stabilite exemplifică o concepție greșită comună cu privire la semnificația reducerii greutății la acești pacienți. Promovarea reducerii greutății la pacienții cu boli cronice stabilite contravine dovezilor clinice și ghidurilor 36 și poate fi dăunătoare pacienților.

Aplicarea datelor emergente în luarea deciziilor clinice - evoluând de la paradox la paradigmă

Impactul potențial al concluziilor înșelătoare asupra politicii de îngrijire a sănătății

Face o diferență uriașă dacă numărul anual de decese din cauza supraponderabilității este de 1,5 milioane, așa cum ar sugera estimările GBMC, sau aproape de 0, după cum sugerează totalitatea dovezilor. În primul scenariu, o investiție majoră în efortul de sănătate publică ar trebui să fie dedicată tratamentului și prevenirii în categoria supraponderală. În cel de-al doilea scenariu, o astfel de investiție în efortul de sănătate publică ar fi catastrofală: nu s-ar obține niciun beneficiu în categoria supraponderală, iar resursele s-ar îndepărta de obezitatea în sine și subponderală, unde sunt clar documentate riscurile majore de deces. Lipsa documentației dacă cele mai multe intervenții preventive și terapeutice disponibile în prezent sunt suficient de eficiente chiar și în cazul obezității, doar 41 de ani supraponderali, adaugă potențialul de risipă majoră de resurse.

Având în vedere defectele majore în procesul de selecție, în adecvarea datelor, în analiza datelor și în interpretare, concluziile GBMC nu pot fi de încredere ca ghid de acțiune, fie pentru deciziile clinice, fie pentru sănătatea publică în general.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese relevant pentru acest articol. Autorii certifică faptul că respectă orientările etice pentru publicare în Jurnalul de Cachexie, Sarcopenia și Musculare: actualizare 2017. 42