Afilieri Neurological Departement Intensive Care Unit, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), Pitié-Salpétrière Hospital, Paris, France, Sorbonne University, UPMC Univ Paris 06, Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière, Paris, France, Institut du Cerveau et de la Moelle épinière, ICM, PICNIC Lab, Paris, France, INSERM, U 1127, Paris, France

cerebral

Centrul de afiliere pentru epidemiologie clinică, AP-HP, spitalul Hôtel Dieu, Universitatea Descartes, Paris, Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, Spitalul Sud Essonne, Etampes, Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, AP-HP, Spitalul Raymond Poincaré, Universitatea din Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Garches, Franța

Afiliere Unitate de terapie intensivă generală, Spitalul Chalons en Champagne, Chalons en Champagne, Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, Spitalul Geoffroy Saint-Hilaire, Paris Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, AP-HP, Spitalul Raymond Poincaré, Universitatea din Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Garches, Franța

Departamentul de afiliere Unitatea de anestezie și terapie intensivă, AP-HP, Beaujon - Spitalul Claude Bernard, Universitatea Diderot, Paris, Franța

Departamentul de afiliere Unitatea de anestezie și terapie intensivă, AP-HP, Beaujon - Spitalul Claude Bernard, Universitatea Diderot, Paris, Franța

Unitate de terapie intensivă pentru afiliere, AP-HP, Spitalul Cochin, Universitatea Descartes, Paris, Franța

Unitate de terapie intensivă medicală de afiliere, AP-HP, Bichat - Spitalul Claude Bernard, Universitatea Diderot, Paris, Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, AP-HP, Spitalul Raymond Poincaré, Universitatea din Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Garches, Franța

Unitate de terapie intensivă chirurgicală de afiliere, AP-HP, Spitalul Cochin, Universitatea Descartes, Paris, Franța

Departamentul de afiliere Fiziologie, AP-HP, Spitalul Raymond Poincaré, Universitatea din Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Garches, Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, AP-HP, Spitalul Raymond Poincaré, Universitatea din Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Garches, Franța

Unitate de terapie intensivă generală de afiliere, Spitalul Sud Essonne, Etampes, Franța

Laborator de afilieri de histopatologie umană și modele animale, Institutul Pasteur, Paris, Franța, Departamentul de Neuropatologie, Spitalul Saint Anne, Universitatea Descartes, Paris, Franța

Laboratorul de afiliere pentru histopatologie umană și modele animale, Institutul Pasteur, Paris, Franța, Departamentul de Anestezie și Terapie Intensivă, AP-HP, Spitalul European Georges Pompidou, Universitatea Descartes, Paris, Franța

Afiliații Unitatea de terapie intensivă generală, AP-HP, Spitalul Raymond Poincaré, Universitatea din Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Garches, Franța, Laboratorul de histopatologie umană și modele animale, Institutul Pasteur, Paris, Franța

¶ Membrii „Groupe d’Exploration Neurologique en Réanimation” sunt enumerați în Mulțumiri.

  • Benjamin Rohaut,
  • Raphael Porcher,
  • Tarik Hissem,
  • Nicholas Heming,
  • Patrick Chillet,
  • Kamel Djedaini,
  • Guy Moneger,
  • Stanislas Kandelman,
  • Jeremy Allary,
  • Alain Cariou

Cifre

Abstract

Context și scop

Sedarea profundă este asociată cu disfuncție acută a creierului și creșterea mortalității. Am demonstrat anterior că reflexele trunchiului cerebral evaluate devreme pot prezice rezultatul la pacienții profund sedați. Obiectivul principal a fost de a determina dacă modelele reflexelor trunchiului cerebral ar putea prezice mortalitatea la pacienții profund sedați. Obiectivul secundar a fost de a genera un scor care prezice mortalitatea la acești pacienți.

Metode

Studiu de cohortă multicentric prospectiv observațional la 148 de pacienți cu sedare profundă nevătămată la creier, definit de o scală de sedare a evaluării Richmond (RASS) de 4,6 ms, respectiv> 2,2 ms). Datele clinice, biologice și imagistice cerebrale (CT și/sau RMN) au fost colectate ca parte a îngrijirii de rutină, potențialele evocate provenind dintr-un studiu neurofiziologic preliminar.

Rezultate

Rezultatul primar a fost mortalitatea de 28 de zile. Data și cauza morții au fost colectate. Rezultatul secundar a fost modificarea stării mentale după întreruperea sedării, definită de apariția trezirii întârziate și/sau delirului. Trezirea întârziată și delirul după întreruperea sedării au fost evaluate zilnic folosind RASS și metoda de evaluare a confuziei pentru ICU (CAM-ICU; [21]), respectiv. Trezirea întârziată a fost definită de RASS 1).

Numărul optim de clase latente a fost determinat luând în considerare probabilitatea jurnalului, criteriul informației Akaike (AIC), criteriul informației bayesiene (BIC), precum și statisticile de bună-potrivire (Pearson chi-pătrat, raport de probabilitate chi -square, G-pătrat și bootstrap probabilitatea raportului de probabilitate (BLRT); S1 Tabel). În caz de dezacord între diferiți indici, am acordat prioritate BIC. Odată selectat un model, pacienților li s-a atribuit clasa cea mai probabilă pentru a oferi o analiză exploratorie a diferențelor dintre clasele latente, denumite ulterior subfenotipuri.

Caracteristicile pacienților au fost comparate între subfenotipuri folosind testele exacte ale lui Fisher și testele Wilcoxon de sumă de rang. Asocierea cu mortalitatea de 28 de zile a fost evaluată după ajustarea pentru SAPS-II sau SOFA (cu și fără RASS) utilizând modele de regresie logistică, care au fost comparate cu modele similare fără sub-fenotipul LCA.

Construcția „Scorul de sedare a evaluării răspunsurilor la trunchiul cerebral” (BRASS).

Rezultate

Descrierea populației

Dintre 655 de pacienți consecutivi care au primit sedare profundă în decurs de 12 ore de la internare, un total de 507 pacienți au fost excluși, în principal din cauza unei boli neurologice acute preexistente și/sau actuale (n = 347, Fig. 1). În general, 148 de pacienți au fost înrolați. La momentul includerii, RASS a fost -5 la 97 (66%) pacienți și -4 la 51 (44%) pacienți (Tabelul 1). Durata medie [intervalul interquartil Q1 până la Q3] a administrării midazolamului a fost de 4 [3 până la 7] zile și trezirea a urmat după 1 [0 până la 2] zile (S1 Fig). Cel mai constant reflex găsit în cohorta noastră a fost reflexul corneean. Prin opoziție, OCR a fost reflexul cel mai des abolit (Tabelul 2). Datele demografice, severitatea bolii critice, dozele cumulative de midazolam și sufentanil, RASS și examenul neurologic nu au diferit semnificativ între cohortele din fiecare perioadă.

NMBA: agent blocant neuromuscular; RASS: Scala de sedare a evaluării Richmond.

Clasificarea pacienților după analiza de clasă latentă (ACV)

Este descris procentul de abolire a fiecărui răspuns neurologic testat în profiluri omogene și eterogene. Profilul eterogen se caracterizează printr-o abolire mai mare și mai eterogenă a răspunsurilor neurologice.

Imagistica creierului a fost efectuată la 24 (16%) pacienți, inclusiv 13 RMN și 25 scanări CT și a fost considerată normală în 12/24 (50%) cazuri. Nu s-a observat nicio leziune a trunchiului cerebral (leziuni nespecifice ale substanței albe periventriculare (8/24, 33,3%) și atrofia creierului (6/24, 25%) au fost cele mai frecvente constatări; accident vascular cerebral ischemic a fost observat la 2 pacienți). Potențialele evocate, efectuate la 28 (19%) pacienți, au prezentat creșterea timpilor de conducere medulo-corticală și/sau ponto-mezencefalică la 13 pacienți (46%; Tabelul 3).

Relația dintre profilurile clinice și rezultatele

Patruzeci și patru (30%) de pacienți au murit până în ziua 28, în principal din cauza insuficienței multiple a organelor (n = 34, 60%) sau a hipotensiunii refractare (n = 9, 16%). Limitările tratamentelor active au fost stabilite pentru 14 (9%) pacienți, dar nu s-au bazat niciodată pe rezultatele examenului neurologic din ziua 1. Mortalitatea de douăzeci și opt de zile a fost semnificativ mai mare în profilul eterogen decât în ​​profilul omogen (52% versus 12%, respectiv, p Tabelul 4. Asocierea între subfenotip eterogen și mortalitate de 28 de zile.

Delirul a apărut la 62 (56%) și trezirea întârziată la 41 (38%) pacienți (Tabelul 1). Prevalența delirului nu a diferit semnificativ între profilurile omogene și eterogene (49% vs. 68%, p = 0,10), în timp ce trezirea întârziată a fost semnificativ mai puțin frecventă în profilul omogen (24% vs 59%, p = 0,0004; Tabel 3). În general, starea mentală modificată după întreruperea sedării a fost semnificativ mai frecventă în profilul eterogen (64% vs. 89%, p = 0,002).

Dezvoltarea și validarea Scorului de sedare a evaluării răspunsurilor la trunchiul cerebral (BRASS)

După rotunjirea coeficienților de regresie logistică, absenței reflexului luminos pupilar, reflexului de tuse și absenței combinate a grimasei și OCR li s-a atribuit fiecare un scor de 1. Reflexul cornean absent a fost atribuit un scor de 2 și absența grimasei în prezența OCR un scor de 3. Suma rezultată a variat teoretic de la 0 la 7, dar din moment ce doar un singur pacient din cohorta noastră a obținut un scor peste 5, am stabilit o valoare maximă pentru LATON la 5 (Fig 3). Atât scorul BRASS cât și FOUR au prezis în mod fiabil mortalitatea pe 28 de zile, cu un raport de probabilitate mai mare pentru BRASS decât scorul FOUR (49,5 vs. 37,1) și o discriminare mai bună, cu indicii c [IC 95%] de 0,82 [0,74] –0.90] pentru BRASS vs. 0,76 [0,67-0,84] pentru scorul FOUR, respectiv, deși diferența în indexul c nu a atins semnificația statistică (p = 0,10; Tabel S3). Valoarea predictivă a scorului BRASS și FOUR a fost validată utilizând cohorta istorică a 46 de pacienți sedați cu RASS Fig 3. Probabilitatea de mortalitate de 28 de zile în funcție de BRASS.

Probabilitatea mortalității exprimată în medie [IÎ 95%], ALASĂ: Evaluarea răspunsurilor la trunchiul cerebral Scorul sedării.

Probabilitatea mortalității în 28 de zile a fost îmbunătățită într-un model care combină SAPS-II și BRASS în comparație cu SAPS-II singur (Îmbunătățirea reclasificării nete (NRIc) 0.984, SE 0.200, p 10 sec (RASS ≥ -1).

S2 FIG. Grafic de calibrare pentru modelul cu răspunsuri neurologice *.

Liniile solide și punctate trasează mortalitatea reală versus cea prevăzută de model pe 28 de zile. Linia punctată reprezintă o calibrare perfectă. * Răspunsuri neurologice incluse în ALAS: reflex luminos pupilar, reflex cornean, grimasă ca răspuns la durere, reflexe oculocefalice și de tuse.