Igor Sheiman

Centrul pentru Politici de Sănătate, Școala Superioară de Economie a Universității Naționale de Cercetare, Moscova, Rusia, [email protected]

semashko

Serghei Șișkin

Centrul pentru Politici de Sănătate, Școala Superioară de Economie a Universității Naționale de Cercetare, Moscova, Rusia, [email protected]

Vladimir Șevski

Centrul pentru Politici de Sănătate, Școala Superioară de Economie a Universității Naționale de Cercetare, Moscova, Rusia, [email protected]

Abstract

Introducere

Asistența medicală primară (AMP) este primul punct de contact cu asistența medicală în care sunt îndeplinite cele mai multe nevoi preventive și curative de îngrijire a sănătății. Această îngrijire generalistă se concentrează asupra persoanei în ansamblu, în loc de un singur organ sau problemă de sănătate specifică.1,2 Există dovezi că țările cu sisteme puternice de AMP au indicatori relativ superiori ai rezultatelor sănătății.3 Întărirea acestui sector este o strategie importantă pentru îmbunătățirea prestării serviciilor, inclusiv scăderea internărilor evitabile în spitale și a vizitelor de urgență, 4 și îmbunătățirea satisfacției pacienților. Acesta este un element important al politicii de sănătate din întreaga lume

Rusia și majoritatea celorlalte țări postcomuniste au moștenit modelul de îngrijire primară Semashko (numit după primul ministru al sănătății din URSS - Nikolai Semashko), dominat de instituții medicale deținute public, lucrători din domeniul sănătății salariați, mari furnizori de AMP și gradul de administrare guvernamentală. Acest sistem oferă acces universal la îngrijire și, prin urmare, a îmbunătățit substanțial starea de sănătate a populației în raport cu punctul de plecare al implementării sale la sfârșitul anilor 1920,6,7. Totuși, în URSS, asistența medicală a fost puternic subfinanțată și a avut un număr de probleme vizibile cu dominanța îngrijirilor spitalicești, furnizarea de servicii ineficiente și stimulente slabe pentru furnizori.8,9 Aceste probleme au promovat căutarea unui nou model de finanțare și furnizare a sănătății.

După prăbușirea URSS în 1991, Rusia a introdus un sistem de asigurări sociale de sănătate și a început restructurarea furnizării de servicii, cu accent pe reducerea capacității spitalelor și mutarea pacienților în ambulatoriu. Consolidarea AMP a fost declarată o prioritate în toate documentele strategice ale perioadei de tranziție. Cu toate acestea, dezvoltarea reală a acestui sector a fost lentă și inconsistentă. Spre deosebire de țările postcomuniste din Europa Centrală și de Est (CEE), Rusia și-a dezvoltat propriul sistem de dezvoltare a asistenței primare, subliniind furnizarea de servicii extrem de consolidată în marile facilități multispecializate și dominația proprietății publice. Practica generală este încă în fază incipientă, în timp ce s-a încercat să compenseze acest lucru cu un număr tot mai mare de specialiști în medii de îngrijire primară. În prezent, AMP este un amestec complex de instituții moștenite și noi, care împreună fac un model care este o alternativă la modelul european predominant al medicilor de familie independenți sau al practicilor de grup.

Literatura internațională despre AMP în Rusia este limitată. Ziarele disponibile afirmă că țara are o strategie de reforme incrementale10,11. Unele lucrări au explorat prioritatea AMP în sistemul general de îngrijire a sănătății și au ajuns la concluzia că sprijinul monetar real a rămas în urma declarațiilor politice. Îngrijirea specială prevalează încă în Rusia și în alte țări foste sovietice.12 Majoritatea autorilor concluzionează că modelul Semashko a rămas practic neatins, 10-12, deși acest lucru nu este în totalitate adevărat. Acest model a evoluat semnificativ, dar nu întotdeauna pozitiv.

Un alt corp de literatură a comparat AMP la nivel internațional. Monitorul activității de asistență medicală primară în Europa (PHAMEU), care include nouă țări din ECE, concluzionează că diviziunea tradițională între „est și vest” dispare. Estonia, Lituania și Slovenia se numără printre țările cu cele mai puternice sisteme de AMP din Europa.2 O serie de lucrări abordează caracteristicile specifice ale transformării AMP, inclusiv profilurile de sarcini ale GP 13-15 și varietatea tot mai mare de practici de îngrijire primară.16

Această analiză nu acoperă Rusia sau alte țări din fosta Uniune Sovietică cu sisteme de sănătate similare, precum Belarus, Ucraina, Kazahstan și Armenia. Acesta este un decalaj grav în literatura de specialitate, deoarece aceste țări au un model specific de AMP. Această lucrare umple acest gol. Obiectivele noastre sunt duble: în primul rând, să evidențiem caracteristicile și evoluțiile modelului rusesc PHC și, în al doilea rând, să analizăm rezultatele acestui model dintr-o perspectivă internațională și să discutăm punctele tari și punctele slabe ale acestora. O prezentare generală a caracteristicilor cheie ale asistenței primare este oferită, urmată de o prezentare a problemelor majore ale sectorului și eforturile recente de ameliorare a acestora, și apoi o comparație a eficienței și calității asistenței primare la nivel internațional. Încheiem cu o discuție despre acest model și lecțiile învățate.

Analiza se bazează pe o revizuire a literaturii cu privire la evoluțiile AMP, precum și pe materiale din ministerele federale și regionale ale sănătății din Rusia. Planurile recente de consolidare a acestui sector sunt, de asemenea, evaluate. Analiza statistică se bazează pe date naționale. Bazele de date ale Organizației Mondiale a Sănătății și Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) sunt utilizate pentru a compara condițiile economice, evoluția forței de muncă și eficiența. Comparația cuprinzătoare a AMP se bazează pe metodologia PHAMEU2 și un sondaj efectuat pe 171 medici de asistență primară din 14 regiuni rusești. O listă de întrebări din raportul european a fost distribuită prin rețeaua socială rusă Vkontakte în mai 2016 și apoi completată cu interviuri față în față cu 20 de medici din policlinicele din Moscova. Eșantionul de respondenți a fost dezvoltat cu criterii specifice de selecție. Ca atare, o analiză descriptivă a fost completată cu un sondaj și interviuri.

Autorii sunt profund implicați în dezvoltarea strategiei naționale de îngrijire a sănătății în calitate de experți independenți. Acest referat rezumă abordările actuale de consolidare a AMP. Motivația noastră majoră pentru a produce această lucrare este să împărtășim informații cu privire la evoluțiile recente din Rusia cu factorii de decizie politică din țările care au întârziat reformele majore ale îngrijirii primare și care caută acum modalități de a ajunge la curent cu fluxul european. O altă motivație este de a revizui modelul Semashko (care este de obicei criticat în literatură) și de a compara designul său original cu implementarea efectivă.

Caracteristicile majore ale sistemului rus de asistență primară

Principiul principal al modelului Semashko este accesibilitatea financiară a îngrijirii. Acest lucru nu a fost pus la îndoială în Rusia modernă. Toți cetățenii au dreptul la asistență medicală gratuită. Cu toate acestea, sistemul de sănătate este puternic subfinanțat. Finanțarea sănătății publice reprezintă în prezent doar 3,5% din PIB, în timp ce în țările europene este de 6% -10% .17.18 Resursele financiare limitate subminează principiul accesibilității financiare. Oamenii trebuie adesea să plătească formal și informal. Ponderea finanțării private este de 39% din totalul cheltuielilor pentru asistență medicală, în comparație cu o medie de 24% pentru Europa.17,18. Cele mai multe vizite la medic și teste de diagnostic sunt gratuite.

Guvernarea AMP este centralizată la nivelul guvernelor regionale. Aceasta este văzută ca o modalitate de a consolida resursele și de a atenua dezechilibrele între comunitățile din regiune (există 85 de regiuni din țară cu o populație cuprinsă între 500.000 și 12 milioane. Fiecare regiune are 10-20 de comunități locale [municipalități]). Dezavantajul este că rolul comunităților este nesemnificativ: majoritatea deciziilor sunt luate de autoritățile regionale de sănătate și fondurile teritoriale de asigurări sociale de sănătate care acționează ca principalii cumpărători de îngrijire. Încercările de descentralizare a guvernanței din anii 1990 nu au avut succes, având în vedere subfinanțarea gravă și inechitatea geografică a capacității economice.19

Un furnizor important de AMP este policlinica cu proprietăți publice multispecializate. Acest lucru este de obicei mult mai mare decât practicile generale tradiționale din țările occidentale. Capacitatea policlinicelor variază de la 100 la 120.000 de persoane deservite în orașele mari la mai puțin de 15.000 în orașele mici și în zonele rurale. PHC pentru adulți și copii este separat, cu policlinici separate pentru adulți și copii care operează în zonele urbane. Terapeuții de district deservesc adulții, iar pediatrii de district servesc copiii (împreună sunt denumiți în continuare medici de district [PD]). Medicii de familie sau medicii de familie sunt relativ rare.

Policlinicele oferă îngrijiri primare și de specialitate pentru boli neinfecțioase și servicii de prevenire. „Serviciul raional” este o unitate structurală de policlinici cu un personal de PD, medici și asistenți medicali. În modelul original Semashko, PD au fost singurii furnizori de asistență medicală primară, dar în prezent specialiștii oferă un volum mai mare de îngrijire în policlinici. În funcție de dimensiunea policlinicii, există cinci până la 20 de categorii de specialiști care oferă cea mai mare parte a serviciilor policlinicii: 60% - 65% din vizite.20 Majoritatea policlinicelor au unități de diagnostic (de exemplu, laboratoare, endoscopie) și unități responsabile de servicii preventive și promovarea sănătății. Pacienții policlinici au acces la o gamă largă de servicii sub același acoperiș.

Oamenii pot alege o policlinică, iar majoritatea aleg furnizorul cel mai apropiat de locul de reședință. Pacienții înscriși într-o policlinică formează lista pacienților. PD și GP au zone de bazin mai mici, în timp ce specialiștii deservesc toți cei înscriși din policlinică. Lista pacienților este o caracteristică importantă a sistemului. A existat în modelul original Semashko și nu a mai fost pus la îndoială de atunci. Policlinicile sunt responsabile pentru îngrijirea sănătății înscrierilor pe termen lung, care este de obicei considerat ca indicator al asistenței medicale primare puternice.2,10,15

Conform reglementărilor federale, PD și medicii de familie acționează ca „îngrijitori” și trimit pacienții către specialiști și spitale. Aceasta este, de asemenea, o caracteristică a unui sistem PHC puternic, deoarece asigură coordonarea și continuitatea îngrijirii acordate la diferite niveluri de prestare a serviciilor.2,10,15 Funcția de întreținere a fost în proiectarea modelului original Semashko, dar în prezent este nu este urmat strict în multe regiuni. Așa cum arată secțiunea următoare, pacienții pot vedea direct unii specialiști fără o recomandare de la medicii de îngrijire primară.

Modelul Semashko consideră că prevenirea, un domeniu major al îngrijirii primare și sfera activităților preventive, a crescut. O inovație recentă este un program federal de scară largă de „dispensarizare” (un termen din modelul original Semashko), care include o gamă largă de verificări și proiecții și acoperă aproximativ o treime din populație. Se presupune că fiecare înscris policlinic le are o dată la 3 ani. Programul de monitorizare se bazează pe numărul de cazuri detectate ale bolii, inclusiv pe cele aflate într-un stadiu incipient

O caracteristică specială a modelului Semashko este „metoda supravegherii dinamice a dispensarului”. Această metodă presupune că fiecare caz detectat al unei boli grave este supus unui anumit set de protocoale, inclusiv planificarea activităților curative, documentarea acestora, asigurarea numărului necesar de contacte cu PD și specialiști, un proces de monitorizare și indicatori de rezultat. Proiectarea acestor protocoale (au fost dezvoltate la sfârșitul anilor 1960) are o anumită asemănare cu programele moderne de gestionare a bolilor cronice care sunt comune în multe țări occidentale, 22,23, deși nu includ unele elemente ale acestor programe, cum ar fi grupuri de furnizori cu mai multe specialități, monitorizarea la distanță a stării pacienților și plata la pachet. Această metodă a fost relativ bine dezvoltată în URSS, dar în deceniile următoare a dat drumul la detectarea pe scară largă a noilor cazuri în cadrul programului de „dispensarizare” fără ținte clare de urmărire.

Modelul original Semashko s-a bazat pe proprietatea publică totală a unităților medicale și pe lucrătorii medicali ca angajați. Situația s-a schimbat în ultimele două decenii. Numărul furnizorilor privați a crescut substanțial, mai ales în domeniul îngrijirilor de specialitate ambulatorii. Dar ponderea lor din numărul total de vizite la medic rămâne redusă - 6,4%. Majoritatea medicilor din facilitățile private sunt angajați, în mod similar cu facilitățile publice. Cea mai mare parte a serviciilor furnizate de facilitățile private este pentru plata din buzunar. Implicarea furnizorilor privați în furnizarea de îngrijiri finanțate din fonduri publice este limitată la aproximativ 4% .24 Principiile listelor de pacienți și ale serviciilor de intrare nu se extind la setările private: operează fără zone de captare, nu au angajamente pentru gestionarea constantă a cazuri, iar majoritatea contactelor nu necesită recomandări pentru asistență medicală primară. Medicii de familie sunt la fel de neobișnuiți în setările private.

AMP în Rusia este mult mai larg decât se presupunea prin conceptul original (ca îngrijire generalistă în cea mai mare parte). De asemenea, este mai larg decât în ​​majoritatea țărilor occidentale. Conceptul de „compoziție extinsă de îngrijire primară” susținut de unii cercetători internaționali10 în Rusia a ajuns la forma policlinicilor multispecializate. Legea federală „Despre elementele de bază ale protecției sănătății în Federația Rusă” (2011) a conceput îngrijirea primară extinsă prin introducerea conceptelor de îngrijire medicală primară și îngrijire medicală primară specializată. Primul este asigurat de DP și medici, cel de-al doilea de specialiști în policlinică.

Aceste concepte înseamnă că limitele asistenței medicale și asistenței ambulatorii coincid practic, în timp ce în țările occidentale o distincție între asistența ambulatorie și asistența primară rămâne chiar și în sistemele extinse de asistență medicală: asistența externă este semnificativ mai extinsă în domeniu și total diferită în funcție și în domeniile clinice. Specialiștii nu acționează nici ca gardieni și coordonatori ai îngrijirii și nici nu oferă îngrijiri complete axate pe pacient în ansamblu. Cel mai important, specialiștii nu sunt responsabili pentru supravegherea continuă a pacienților; mai degrabă, oferă îngrijiri episodice. Chiar și atunci când specialiștii sunt medici de prim-contact, toate celelalte caracteristici ale AMP sunt absente sau limitate.

Compoziția extinsă a AMP este distincția majoră a organizației sale în Rusia. Celelalte caracteristici de bază ale sistemului - accesibilitate financiară, listă de pacienți, întreținere, orientare spre îngrijirea preventivă, supraveghere continuă a cazurilor grave - pot fi considerate ca indicatori ai unui sistem PHC puternic. Contrar multor critici aduse modelului de îngrijire primară Semashko, acesta a fost inițial bine conceput conform standardelor moderne. Cu toate acestea, Rusia se confruntă în prezent cu multe probleme cu implementarea acestui design.

Activități curente de consolidare a îngrijirii primare

Guvernul încearcă să rezolve problemele AMP în următoarele direcții:

depășirea deficitului de PD și îmbunătățirea competenței acestora;