Îndrumare VHC: Recomandări pentru testarea, gestionarea și tratarea hepatitei C

încep

Monitorizarea pacienților care încep tratamentul VHC, se află în tratament sau au terminat tratamentul

Această secțiune oferă îndrumări privind monitorizarea pacienților cu infecție cronică cu virusul hepatitei C (VHC) care încep tratamentul cu acțiune directă antivirală (DAA), sunt în tratament sau au terminat terapia. Este împărțit în 4 părți: pretratarea și monitorizarea tratamentului; urmărirea post-tratament pentru persoanele la care tratamentul nu a reușit să elimine virusul; urmărirea post-tratament pentru cei care obțin un răspuns virologic susținut (SVR; vindecare virologică); și considerații suplimentare dacă tratamentul include ribavirină.

Pretratarea și monitorizarea tratamentului

Evaluări recomandate înainte de începerea terapiei DAA

Stadializarea fibrozei hepatice este esențială înainte de tratamentul cu VHC (a se vedea Testarea și legătura de îngrijire și a se vedea când și la cine să se trateze).

Evaluarea potențialelor interacțiuni medicamentoase cu medicamente concomitente este recomandată înainte de începerea terapiei DAA și, atunci când este posibil, o co-medicație care interacționează trebuie oprită sau schimbată la o alternativă cu un risc mai mic de interacțiune potențială în timpul tratamentului cu VHC. (A se vedea Tabelul interacțiunilor medicamentoase cu antivirale cu acțiune directă și medicamente concomitente selectate mai jos sau utilizați o resursă online, cum ar fi verificatorul de interacțiune al Universității din Liverpool.)

Pacienții trebuie educați cu privire la administrarea adecvată a medicamentelor (de exemplu, doza, frecvența medicamentelor, efectul alimentar, dozele omise, efectele adverse etc.), importanța crucială a aderenței și necesitatea de a informa furnizorul de asistență medicală cu privire la orice modificări ale regimul lor de medicamente.

Monitorizare recomandată în timpul terapiei antivirale

Pacienții cărora li se administrează elbasvir/grazoprevir trebuie monitorizați cu un panou de funcție hepatică la 8 săptămâni și din nou la 12 săptămâni dacă primesc 16 săptămâni de tratament.

O creștere de ≥ 10 ori a valorilor ALT față de valoarea inițială în orice moment în timpul tratamentului ar trebui să determine întreruperea tratamentului DAA (în special cu semne sau simptome de inflamație hepatică sau creșterea bilirubinei conjugate, fosfatazei alcaline sau INR).

Testul de pretratare recomandat presupune că s-a luat deja o decizie de tratare cu medicamente antivirale și că testarea implicată în luarea deciziei de tratament - inclusiv testarea genotipului VHC și evaluarea fibrozei hepatice - a fost deja finalizată (a se vedea Când și în cine să inițieze Terapia VHC).

Înainte de începerea tratamentului, pacienții trebuie evaluați pentru potențialele interacțiuni medicamentoase cu anumite medicamente antivirale, consultând informațiile de prescriere și folosind alte resurse (de exemplu, http://www.hep-druginteractions.org). Tabelul de mai jos enumeră interacțiunile cunoscute dintre medicamente între DAV ale VHC și anumite medicamente.

Masa. Interacțiuni medicamentoase cu antivirale cu acțiune directă și medicamente concomitente selectate

Amobarbital
Carbamazepina
Eslicarbazină
Oxcarbazepină
Fenobarbital
Fenitoină
Primidone
Rufinamida

Rifabutin
Rifampicină
Rifapentina

H2RA = antagonist al histaminei H2; PPI = inhibitor al pompei de protoni; DHP CCB = blocant al canalelor de calciu dihidropiridinice; CCB non-DHP = blocant al canalelor de calciu non dihidropiridinice

Verde indică coadministrarea în siguranță; galbenul indică o modificare a dozei sau este necesară o monitorizare suplimentară; iar roșu indică faptul că trebuie evitată combinația. Medicamentele concomitente specifice sau clasele de medicamente cu potențial real sau teoretic de interacțiune sunt enumerate în casetă.

Educația pacienților și a îngrijitorilor cu privire la efectele adverse potențiale ale terapiei DAA și managementul acestora este o componentă integrantă a tratamentului și este importantă pentru un rezultat de succes în toate populațiile de pacienți. În timpul tratamentului DAA, indivizii trebuie urmăriți la intervale adecvate din punct de vedere clinic pentru a asigura aderența la medicamente, pentru a evalua evenimentele adverse și potențialele interacțiuni medicamentoase și pentru a monitoriza rezultatele testelor de sânge necesare pentru siguranța pacientului. Aceasta include monitorizarea după tratament și post-tratament pentru hipoglicemie sau niveluri INR subterapeutice la pacienții care iau medicamente pentru diabet sau, respectiv, warfarină. Datele din lumea reală indică o asociere între terapia DAA și modificările conexe ale funcției hepatice și modificările relațiilor doză-răspuns cu aceste medicamente (Drazilova, 2018); (Abdel Alem, 2017); (Rindone, 2017); (Pavone, 2016); (DeCarolis, 2016); (Soriano, 2016). Informați pacienții cu privire la aceste medicamente cu privire la potențialul acestor evoluții; faceți ajustări ale dozei după cum este necesar. Frecvența și tipul de contact (de exemplu, vizita la clinică, apel telefonic etc.) sunt variabile, dar trebuie să fie suficiente pentru a evalua siguranța pacientului și răspunsul la tratament, așa cum este subliniat mai sus.

Testarea de rutină a ARN-ului VHC în timpul tratamentului nu este recomandată, cu excepția cazului în care nivelul ALT nu reușește să scadă (atunci când este crescut) sau există îngrijorări cu privire la aderența pacientului la tratamentul cu DAA. Nu există date care să susțină oprirea tratamentului pe baza ARN-ului VHC detectabil în primele 4 săptămâni de tratament sau că ARN-ul VHC detectabil în acest moment semnifică neaderarea medicamentelor.

Este esențial să testați ARN-ul VHC la 12 săptămâni (sau mai mult) după finalizarea tratamentului. ARN-ul VHC nedetectabil sau necuantificabil la 12 săptămâni sau mai mult după terminarea tratamentului este definit ca un răspuns virologic susținut (SVR), care este în concordanță cu vindecarea infecției cu VHC. Recidiva virologică este rară la 12 săptămâni sau mai mult după finalizarea tratamentului (Sarrazin, 2017); (Simmons, 2016). Cu toate acestea, testarea cantitativă repetată a ARN VHC poate fi luată în considerare la 24 sau mai multe săptămâni de la finalizarea tratamentului pentru pacienții la care ALT crește peste limita superioară a normalului.

În timpul studiilor clinice cu elbasvir/grazoprevir, cu sau fără ribavirină, 1% dintre participanți au prezentat creșteri ale ALT de la niveluri normale la> 5 ori limita superioară a normalului, în general la sau după săptămâna de tratament. terapie continuă sau finalizarea terapiei. Ratele mai ridicate ale creșterilor tardive ale ALT au apărut la femei, la cele de origine asiatică și la pacienții cu vârsta ≥ 65 de ani. Testarea hepatică de laborator trebuie efectuată înainte de terapie, în săptămâna 8 de tratament și după cum este indicat clinic. Pentru pacienții care primesc 16 săptămâni de terapie, trebuie efectuate teste hepatice suplimentare de laborator în săptămâna 12 de tratament (prospect Zepatier, 2019).

Pacienții tratați cu amiodaronă nu trebuie să primească regimuri pe bază de sofosbuvir din cauza riscului de aritmii care pun viața în pericol. Datorită perioadei sale de înjumătățire lungă, se recomandă ca persoanele să renunțe la amiodaronă timp de cel puțin 6 luni înainte de a iniția sofosbuvir. Dacă se ia decizia de a începe sofosbuvirul în acest cadru, trebuie exercitată vigilență continuă pentru bradicardie.

Sarcina și mamele care alăptează

Sunt disponibile puține studii umane adecvate și bine controlate pentru a stabili dacă DAA prezintă un risc pentru rezultatele sarcinii sau dacă DAA și metaboliții lor sunt prezenți în laptele matern. Un studiu deschis, de fază 1, a femeilor gravide HIV-negative cu infecție cronică cu genotip 1 a evaluat un curs de 12 săptămâni de ledipasvir/sofosbuvir inițiat între 23 și 24 de săptămâni de gestație (Chappell, 2019). Dintre cei 7 pacienți evaluabili, toți au obținut SVR12 și evenimente adverse legate de ledipasvir/sofosbuvir au fost ≤ de gradul 2. Toți cei 7 participanți au livrat la termen cu sarcini virale VHC nedetectabile la naștere. Urmărirea de un an a sugarilor este în curs de desfășurare.

Având în vedere lipsa de date cu privire la acest subiect, clinicienii ar trebui să discute cu pacientele de sex feminin că DAA ar trebui utilizate în timpul sarcinii numai dacă beneficiul potențial al terapiei DAA justifică riscul potențial de rău pentru făt. Beneficiile pentru sănătate ale terapiei DAA pentru mamele care alăptează ar trebui puse în balanță cu beneficiile pentru sănătate ale alăptării și cu posibilele efecte adverse ale regimului DAA asupra copilului alăptat. Având în vedere durata relativ scurtă a tratamentului și disponibilitatea regimurilor fără ribavirină la majoritatea pacienților, ar trebui luat în considerare riscul potențial de daune și beneficii ale întârzierii sarcinii până la finalizarea tratamentului DAA cu VHC. Pentru informații suplimentare despre VHC și sarcină, faceți clic aici.

Reactivarea VHB

Au fost raportate cazuri de reactivare a VHB, ocazional fulminante, în timpul sau după terapia DAA la pacienții co-infectați cu VHB/VHC care nu primeau terapie supresivă pentru VHB (Mücke, 2018); (Bersoff-Matcha, 2017); (Chen, 2017). Prin urmare, toți pacienții care inițiază terapia DAV cu VHC ar trebui evaluați pentru coinfecția VHB cu testarea HBsAg și pentru evidența unei infecții anterioare cu teste anti-HBc și anti-HBs. Vaccinarea împotriva VHB este recomandată tuturor persoanelor sensibile. Testarea ADN-ului VHB trebuie efectuată înainte de terapia DAA la pacienții cu AgHBs pozitivi. Pozitivitatea HBsAg nu reprezintă o contraindicație pentru terapia DAV cu VHC. Pacienții care îndeplinesc criteriile pentru tratamentul infecției active cu VHB ar trebui să înceapă tratamentul cu VHB în același timp sau înainte de inițierea terapiei DAV cu VHC (Terrault, 2018).

Pacienții cu un nivel scăzut sau nedetectabil de ADN VHB pot primi tratament profilactic VHB pe durata tratamentului DAA până la evaluarea SVR12 sau pot fi monitorizați la intervale regulate (de obicei nu mai frecvent decât la fiecare 4 săptămâni) pentru reactivarea VHB cu testarea ADN VHB. Dacă se alege monitorizarea, tratamentul cu VHB trebuie început dacă nivelul ADN VHB crește> de 10 ori sau este> 1000 UI/ml la un pacient cu ADN VHB nedetectabil sau necuantificabil înainte de tratamentul DAA. Nu există date suficiente pentru a oferi recomandări clare pentru monitorizarea ADN-ului VHB în rândul pacienților cu teste pozitive fie pentru anti-HBc singur (anti-HBc izolat), fie pentru anti-HBc și anti-HB (infecție rezolvată). Cu toate acestea, ar trebui luată în considerare posibilitatea reactivării VHB la acești pacienți în cazul unei creșteri inexplicabile a nivelurilor de aminotransferază hepatică în timpul și/sau după terminarea terapiei cu DAA.