diabetului
Număr august 2018

Managementul diabetului și ghidul nutriției: nutriția diabetului pe tot parcursul ciclului de viață
De Kathy W. Warwick, RD, CDE
Dieteticianul de astăzi
Vol. 20, nr. 8, p. 33

Deși nu există un model dietetic unic pentru a trata diabetul de tip 2, copiii și adolescenții, adulții și persoanele în vârstă au nevoi nutriționale diferite și obiective de management.

Diagnosticul diabetului de tip 2 poate fi descurajant, dacă nu chiar devastator, pentru mulți indivizi. Membrii familiei, prietenii și colegii bine intenționați vor oferi sfaturi despre toate alimentele și băuturile pe care ar trebui să le evite. Cu toate acestea, zilele așa-numitei „diete diabetice” au dispărut de mult. Îngrijirea diabetului a trecut la o abordare care plasează pacienții și familiile acestora în centrul modelului de îngrijire, lucrând în colaborare cu o echipă de profesioniști din domeniul sănătății. RD-urile abordează nevoile nutriționale pe baza preferințelor personale și culturale, a cunoștințelor de sănătate și a calculelor, accesul la alimente sănătoase, disponibilitatea și capacitatea de a face schimbări comportamentale și barierele în calea schimbării, toate acestea considerând vârsta și sezonul vieții pacientului lor ca fiind cerințe nutriționale și obiective de management diferă pentru copii și adolescenți, adulți mai tineri și adulți mai în vârstă. Cu alte cuvinte, copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 2 vor avea nevoi nutriționale și obiective de gestionare diferite față de un adult tânăr, iar un adult mai în vârstă va avea nevoi nutriționale și obiective de gestionare diferite decât un adult mai mic sau un copil cu diabet zaharat de tip 2.

În general, nu există o distribuție ideală a caloriilor din carbohidrați, grăsimi și proteine ​​pentru persoanele cu diabet și, prin urmare, dieteticienii trebuie să individualizeze distribuția macronutrienților, păstrând în același timp caloriile totale și obiectivele metabolice. Vestea bună este că există o mare varietate de modele alimentare care sunt acceptabile pentru gestionarea diabetului de tip 2. 3 Acest articol va discuta MNT pe tot parcursul ciclului de viață pentru diabetul de tip 2, pentru a ajuta dieteticienii să consilieze mai bine clienții de toate vârstele.

RD-urile pot prezenta aceste opțiuni și pot cere familiilor să aleagă una sau două dintre aceste intervenții. „De exemplu, o tânără de 16 ani văzută în clinica noastră a pierdut 22 de kilograme în șase luni prin înlocuirea băuturilor fără zahăr cu băuturi cu zahăr”, spune Ponder. Incurajarea familiilor sa faca mici modificari simple, care pot fi intretinute cu usurinta, este mult mai probabil sa aiba un impact asupra sanatatii pe termen lung decat un plan alimentar nepractic, complicat. Adolescenții prezintă o provocare mai mare deoarece pot fi deosebit de rezistenți la intervențiile de modificare a stilului de viață, adaugă Ponder și „pentru că nu le place să fie identificați sau simt că sunt diferiți de colegii lor. Pubertatea scade, de asemenea, sensibilitatea la insulină.” 2 Când vine vorba de stabilirea obiectivelor pentru pierderea în greutate, Ponder descurajează acordarea de numere specifice familiilor. În schimb, el îi sfătuiește pe părinții copiilor mai mici că menținerea greutății poate fi un obiectiv adecvat dacă copiii încă cresc. Adolescenții mai în vârstă pot deveni descurajați dacă furnizorii de asistență medicală își stabilesc obiective nerealiste de 100 kg pentru a atinge greutăți corporale „ideale”. În general, pierderea în greutate de la 7% la 10% ar trebui să fie ținta. 1 RD ar trebui să laude întotdeauna schimbările pozitive de comportament în loc să se concentreze asupra rezultatelor medicale.

Obiectivele MNT la copii și adolescenți includ următoarele:

  • realizarea unei nutriții adecvate pentru creșterea și dezvoltarea normală;
  • subliniind o varietate de opțiuni alimentare bogate în nutrienți - fructe, legume, cereale integrale și lactate pentru a furniza substanțe nutritive de interes, cum ar fi calciu, potasiu, fibre dietetice, vitamina D și fier;
  • reducerea sodiului și a zaharurilor adăugate;
  • înlocuirea grăsimilor solide cu uleiuri lichide6; și
  • evaluarea insecurității alimentare și furnizarea unei trimiteri la resursele comunității, după cum este necesar

Atunci când descriu tiparele de alimentație sau prezintă opțiuni alimentare alternative, RD trebuie să folosească un limbaj fără judecată. Evitarea utilizării etichetelor precum „rău” sau „bun” pentru alimente individuale este importantă atunci când aveți de-a face cu copiii, care ar putea interioriza că sunt „răi” dacă mănâncă un aliment „rău”. Această idee poate pune bazele unei relații nesănătoase cu alimentele și comportamentul alimentar dezordonat. Pot fi adecvate examinarea adolescenților pentru tulburările alimentare și trimiterea la servicii psihologice

Adulți
Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, în 2015 existau 13,7 milioane de adulți cu vârste cuprinse între 18 și 64 de ani cu diabet de tip 2 diagnosticat. În plus, 5,6 milioane aveau diabet, dar nu erau conștienți de starea lor. Prevalența a fost mai mare în rândul indienilor americani/nativilor din Alaska, negrilor non-hispanici și persoanelor de etnie hispanică decât în ​​rândul albilor și asiaticilor non-hispanici. Prevalența variază semnificativ în funcție de nivelul de educație, care este adesea un indicator al statutului socio-economic. Mai exact, 12,6% dintre adulții cu studii inferioare liceului au diagnosticat diabet față de 9,5% dintre cei cu studii liceale și 7,2% dintre cei cu studii superioare.

Aproape toți adulții cu un nou diagnostic de diabet de tip 2 au deja cel puțin o afecțiune comorbidă, cum ar fi hipertensiune arterială, supraponderalitate sau obezitate, hiperlipidemie și BCV. prima întrebare este „Ce pot mânca?” Dieteticienii pot juca un rol esențial în îndrumarea acestei populații prin labirintul planurilor alimentare și a alegerilor alimentare, astfel încât să poată obține o sănătate optimă. Conform standardelor ADA din 2018 pentru îngrijirea medicală pentru diabet, gestionarea stilului de viață este fundamentul îngrijirii diabetului și include educația și sprijinul pentru auto-gestionarea diabetului (DSMES), MNT, activitatea fizică, consilierea pentru renunțarea la fumat și îngrijirea psihosocială.

Obiectivele MNT pentru adulți
MNT pentru adulți implică planificarea meselor care ia în considerare carbohidrații, grăsimile și proteinele.

• Glucidele în planificarea meselor. Atunci când consiliază adulții cu diabet zaharat de tip 2, mulți ar putea avea întrebări cu privire la dietele cu conținut scăzut de carbohidrați și numărul de carbohidrați pentru a controla glicemia. Deși carbohidrații sunt macronutrienții care afectează cel mai mult glicemia, cantitatea de carbohidrați inclusă în planul de masă poate varia foarte mult (39% până la 57% din energie) fără modificări semnificative în A1c.4,10 Academia de nutriție și dietetică) Analiza dovezilor Revizuirea sistematică a bibliotecii a cercetărilor actuale a identificat reducerea energiei și pierderea în greutate ca fiind factorul dominant al schimbării A1c. Multe modele de alimentație sănătoasă pot fi adaptate pentru adulții cu diabet zaharat de tip 2 pentru a obține și a menține o pierdere în greutate de 5% până la 7%.

• Grăsimile în planificarea meselor. În trecut, dietele cu conținut scăzut de grăsimi erau recomandate pentru a ajuta la prevenirea bolilor de inimă, o comorbiditate principală a diabetului de tip 2 la adulți. Dar tipul de grăsime inclus în tiparul alimentar este mai important decât cantitatea. Din nou, ghidul bibliotecii de analiză a dovezilor arată că 27% până la 40% din energie poate fi derivată din grăsimi, fără modificări semnificative ale A1c, independent de pierderea în greutate. În conformitate cu liniile directoare dietetice pentru americani 2015-2020, recomandările pentru persoanele cu diabet zaharat sunt modificarea tipului de grăsime consumată. Înlocuirea grăsimilor nesaturate cu grăsimi saturate și trans poate reduce colesterolul total și LDL.4,10 S-a demonstrat că modelul alimentar mediteranean reduce riscul de hipertensiune arterială, hiperlipidemie și BCV. alegeri sau metode de gătit. Consumul de alimente bogate în omega-3 este asociat cu beneficii cardioprotectoare, în timp ce suplimentarea cu ulei de pește nu este

• Proteine ​​în planificarea meselor. Vechea „gustare diabetică la culcare” destinată prevenirii hipoglicemiei nocturne a inclus în general un carbohidrat și o proteină legată de ideea că proteina adăugată ar stabiliza nivelul glicemiei. Cercetările arată că proteinele sunt un stimulent puternic pentru pancreas pentru a elibera insulină, dar proteinele nu măresc nivelul glicemiei. Nu mai este recomandat să utilizați proteine ​​pentru a trata hipoglicemia sau pentru a preveni hipoglicemia. Din acest motiv, laptele a fost eliminat de pe lista surselor adecvate de carbohidrați folosite pentru tratarea nivelului scăzut al zahărului din sânge. Se acceptă aporturi de proteine ​​cuprinse între 20% și 30% din energie sau 1 - 1,5 g/kg. Unele dovezi susțin creșterea sațietății cu aporturi mai mari de proteine

Punând totul împreună
• În ceea ce privește populația generală, încurajați aportul de fibre de 14 g la 1.000 kcal, limitele de sodiu la 2.300 mg pe zi și reducerea zaharurilor adăugate la mai puțin de 10% din kcal.1,6

• Zaharoza și alte zaharuri pot fi înlocuite cu cantități izocalorice de amidon cu efecte similare asupra nivelului de glucoză din sânge.3,4,10

• Mai multe planuri alimentare, cum ar fi DASH (Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea), mediteraneene și pe bază de plante pot fi adaptate de către indivizi în funcție de preferințe, acces, disponibilitatea de a schimba, bariere și obiective metabolice. Metoda plăcii, estimarea aportului de carbohidrați și controlul porțiunilor sunt instrumente eficiente.1,4,10

• Reducerea energiei pentru pierderea modestă în greutate poate reduce A1c 0,3% până la 2%, precum și scăderea consumului de medicamente și creșterea calității vieții.

• Dietele cu conținut scăzut și foarte scăzut de carbohidrați au prezentat beneficii pe termen scurt, dar în timp aceste diete sunt similare ca eficacitate cu dietele cu carbohidrați moderate. Schimbările dietetice drastice sunt dificil de întreținut, iar majoritatea persoanelor cu diabet vor reveni la distribuția obișnuită a macronutrienților. Cercetările arată că majoritatea persoanelor cu diabet zaharat raportează un aport moderat de carbohidrați variind de la 44% la 46% din kcal

• Studiile care durează mai mult de 12 săptămâni nu raportează niciun impact semnificativ al indicelui glicemic sau al încărcăturii glicemice asupra A1c, independent de pierderea în greutate. Există o dovadă mixtă de îmbunătățire a nivelului de glucoză în post și de insulină endogenă

• Consumul moderat de alcool (nu mai mult de o băutură pe zi pentru femei și două băuturi pe zi pentru bărbați) poate fi încorporat în planurile alimentare. O băutură este definită ca 12 oz de bere, un pahar de 5 oz de vin sau 1,5 oz de băuturi spirtoase distilate. Alcoolul poate crește riscul de hipoglicemie întârziată pentru cei care iau insulină sau secretagogi.1,4,10

• Nu există dovezi care să susțină reducerea aportului de proteine ​​sub alocația dietetică recomandată de 0,8 g/kg pentru cei cu afecțiuni renale cronice. Studiile nu arată nicio diferență pe baza sursei de proteine ​​(animale sau vegetale) asupra funcției rinichilor.1,4,10

• îndulcitorii non-nutritivi aprobați de FDA pot fi de ajutor pentru reducerea greutății și pot fi folosiți în condiții de siguranță în intervalul admis de consum zilnic.1,4,10

• Nu există în continuare nicio dovadă clară a beneficiilor pentru micronutrienți sau suplimente pe bază de plante, dincolo de utilizarea lor pentru a corecta deficiențele. Utilizarea metforminei a fost asociată cu deficit de B12 și se recomandă testarea periodică, în special pentru cei cu anemie sau neuropatie periferică.

Vârstnici
Unul din patru adulți în vârstă cu vârsta peste 65 de ani are diabet, iar jumătate din adulții în vârstă au prediabet. Această populație prezintă o provocare interesantă datorită gamei sale largi de abilități funcționale și cognitive, resurselor economice, comorbidităților, problemelor psihosociale și situațiilor de viață. S-ar putea să vedeți în aceeași zi un bătrân de 85 de ani care călătorește în lume și un vârstnic de 65 de ani cu handicap, legat de casă. Persoanele în vârstă pot trăi singure și primesc mese livrate acasă sau au reședința în locuințe asistate sau în facilități de îngrijire pe termen lung. Chiar dacă DSMES este un beneficiu Medicare, doar 5% până la 7% dintre cei eligibili beneficiază de aceste servicii.

Diabetul este un predictor independent al admiterii în instituțiile de îngrijire pe termen lung, iar numai diabetul este motivul pentru aproape jumătate din toate internările în spital la populația adultă în vârstă. Diagnosticul diabetului crește semnificativ riscul de demență și depresie. Demența și depresia pot duce la o îngrijire deficitară. Obiectivele pentru controlul glicemic trebuie adaptate cu atenție pe baza acestor factori. Riscul de hipoglicemie ar trebui redus la minimum deoarece adulții în vârstă prezintă un risc mai mare de hipoglicemie din cauza necesității terapiei cu insulină, a insuficienței renale progresive, a declinului cognitiv care duce la erori de medicație, a trăirii singure și a potențialului de insecuritate alimentară.12-14

Cei cu diabet de lungă durată pot dezvolta gastropareză și alte probleme gastro-intestinale cronice. Sensibilitatea la gluten este mai frecventă la această populație și ar trebui investigată dacă este prezentă diaree, scădere în greutate, anemie inexplicabilă cu deficit de fier sau altă boală autoimună. Mai mult, mulți adulți în vârstă sunt expuși riscului de deficit de magneziu legat de utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni pentru a controla boala de reflux gastroesofagian. Obiectivele A1c ar trebui să fie relaxate, iar MNT ar trebui să se concentreze în primul rând pe adecvarea nutrițională și problemele legate de calitatea vieții pentru cei care sunt fragili și au stabilit BCV sau speranță de viață limitată. Adulții în vârstă sănătoși și activi și RD pot lucra în colaborare pentru a atinge obiective de tratament similare cu cele ale adulților mai tineri.1,12-14

Cuvinte înțelepte
Diabetul de tip 2 este o boală cronică progresivă. În ciuda eforturilor depuse, este posibil ca persoanele cu diabet să observe o deteriorare a controlului glucozei în timp, în legătură cu afectarea funcției celulelor beta care necesită de obicei tratament cu insulină. complicații .2,7 Diabetul este o boală complicată și provocatoare. Lista de spălare a sarcinilor zilnice de diabet și atenția constantă la monitorizarea glucozei, consumul de alimente, exerciții fizice, precum și povara financiară a diabetului pot duce la suferință și epuizare legate de diabet.1,15

Persoanele cu diabet au nevoie de recomandări nutriționale și de activitate necomplicate, bazate pe tiparele actuale de alimentație, preferințe și obiective metabolice. MNT administrat de un dietetician este asociat cu scăderi A1c de la 0,3% la 2% pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2. 1 DSMES sunt de a sprijini luarea deciziilor în cunoștință de cauză, comportamentele de auto-îngrijire, rezolvarea problemelor și colaborarea activă cu echipa de îngrijire a sănătății pentru a îmbunătăți rezultatele clinice, starea de sănătate și calitatea vieții într-un mod rentabil. Necesitatea DSMES în diabetul de tip 2 ar trebui evaluată de furnizorii de servicii medicale și/sau de echipe multidisciplinare, iar trimiterile către RD trebuie făcute după cum este necesar în patru momente critice: în momentul diagnosticului; anual pentru evaluarea nevoilor de educație, nutriție și emoționale; atunci când apar noi factori complicați (adică condiții de sănătate, limitări fizice, probleme emoționale sau nevoi de bază de viață), care influențează autogestionarea; și când au loc tranziții în îngrijire (de la copilărie și adolescență la vârsta adultă mai în vârstă) .16

- Kathy W. Warwick, RD, CDE, este educatoare în domeniul diabetului, scriitor independent, vorbitor, martor expert și consultant. Warwick servește în prezent ca președinte de comunicare tipărit al grupului de practică pentru îngrijirea și educația diabetului din cadrul Academiei de nutriție și dietetică. Este proprietarul consultanților profesioniști în nutriție, LLC, din Madison, Mississippi.

Referințe
1. American Diabetes Association. Secțiunea 4. Managementul stilului de viață: standarde de îngrijire medicală în diabet - 2018. Îngrijirea diabetului. 2018; 41 (Supliment 1): S38-S50.

2. Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG și colab. Raport de consens privind diabetul de tip 2 cu debut la tineri: starea actuală, provocările și prioritățile. Îngrijirea diabetului. 2016; 39 (9): 1635-1642.

3. Evert AB, Boucher JL, Cypress M și colab. Recomandări de terapie nutrițională pentru tratamentul adulților cu diabet zaharat. Îngrijirea diabetului. 2013; 36 (11): 3821-3842.

4. Diabetul de tip 1 și 2. Academia de nutriție și dietetică Site-ul Bibliotecii de analiză a dovezilor. www.andeal.org/topic.cfm?menu=5305. Publicat 2015. Accesat la 6 iunie 2018.

5. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, și colab. Tendințele incidenței diabetului de tip 1 și tip 2 în rândul tinerilor, 2002 - 2012. N Engl J Med. 2017; 376 (15): 1419-1429.

6. Departamentul SUA pentru Agricultură, Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane. Linii directoare dietetice pentru americani, 2015-2020. A 8-a ed. https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/2015-2020_Dietary_Guidelines.pdf. Publicat în decembrie 2015. Accesat pe 5 iunie 2018.

7. American Diabetes Association. Secțiunea 12. Copii și adolescenți: standarde de îngrijire medicală în diabet - 2018. Îngrijirea diabetului. 2018; 41 (Supliment 1): S126-S136.

8. Raportul statistic al diabetului național, 2017. Site-ul Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Publicat 2017. Accesat pe 2 iunie 2018.

10. MacLeod J, Franz MJ, Handu D și colab. Ghid de practică nutrițională al Academiei de Nutriție și Dietetică pentru diabetul de tip 1 și tip 2 la adulți: recenzii și recomandări ale probelor de intervenție nutrițională. J Acad Nutr Diet. 2017; 117 (10): 1637-1658.

11. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, și colab. Prevenirea primară a bolilor cardiovasculare cu o dietă mediteraneană suplimentată cu ulei de măsline extravirgin sau nuci. N Engl J Med. 2018: 378 (25): e34.

12. Panoul de experți al Societății Americane de Geriatrică privind îngrijirea adulților mai în vârstă cu diabet zaharat, Moreno G, Mangione CM, Kimbro L, Vaisberg E. Liniile directoare extrase din liniile directoare ale Societății Americane de Geriatrică pentru îmbunătățirea îngrijirii adulților în vârstă cu diabet zaharat: actualizare 2013. J Am Geriatr Soc. 2013; 61 (11): 2020-2026.

13. American Diabetes Association. Secțiunea 11. Adulți în vârstă: standarde de îngrijire medicală în diabetul zaharat - 2018. Îngrijirea diabetului. 2018; 41 (Supliment 1): S119-S125.

14. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N și colab. Diabetul la adulții în vârstă. Îngrijirea diabetului. 2012; 35 (12): 2650-2664.

15. Gebel E. Diabet zaharat. Site-ul American Diabetes Association. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/mental-health/diabetes-distress.html. Actualizat la 29 iulie 2014. Accesat la 8 iunie 2018.

16. Powers MA, Bardsley J, Cypress M și colab. Educație pentru auto-gestionarea diabetului și sprijin în diabetul de tip 2: o declarație de poziție comună a Asociației Americane a Diabetului, Asociației Americane a Educatorilor Diabetici și a Academiei de Nutriție și Dietetică. Îngrijirea diabetului. 2015; 38 (7): 1372-1382.