Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, Instituțiile medicale Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, S.U.A.

dietă

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, Instituțiile medicale Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, Instituțiile medicale Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, Instituțiile medicale Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Centrul de epilepsie pediatrică John M. Freeman, Departamentele de neurologie și pediatrie, Instituțiile medicale Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, S.U.A.

Abstract

Rezumat: Scop: Dieta Atkins poate induce cetoza la fel ca și dieta ketogenică, fără restricții privind caloriile, fluidele, proteinele sau necesitatea unui post intern și a internării. Obiectivul nostru a fost de a evalua eficacitatea și tolerabilitatea unei diete Atkins modificate pentru epilepsia infantilă intratabilă.

Metode: Douăzeci de copii au fost tratați prospectiv într-o clinică ambulatorie spitalicească din septembrie 2003 până în mai 2005. Copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 18 ani, cu cel puțin trei crize pe săptămână, care fuseseră tratați cu cel puțin două anticonvulsivante, au fost înrolați și au primit dieta pe o perioadă de 6 luni. Glucidele au fost inițial limitate la 10 g/zi, iar grăsimile au fost încurajate. Părinții au măsurat cetonele urinare semestrial și au înregistrat convulsii zilnic. Toți copiii au primit suplimente de vitamine și calciu.

Rezultate: La toți copiii, cetoza urinară cel puțin moderată s-a dezvoltat în decurs de 4 zile (medie, 1,9). Șaisprezece (80%) au finalizat studiul pe 6 luni; 14 au ales să rămână după aceea pe dietă. La 6 luni, 13 (65%) au avut o îmbunătățire> 50%, iar șapte (35%) au avut o îmbunătățire> 90% (patru au fost fără convulsii). Frecvența medie a convulsiilor după 6 luni a fost de 40 pe săptămână (p = 0,005). Pe o perioadă de 6 luni, azotul uree din sânge mediu a crescut de la 12 la 17 mg/dl (p = 0,01); creatinina a fost neschimbată. Colesterolul a crescut de la 192 la 221 mg/dl, (p = 0,06). Greutatea nu s-a modificat semnificativ (34,0–33,7 kg); doar șase copii au slăbit. Un indice de masă corporală stabil în timp corelat cu îmbunătățirea> 90% (p = 0,004).

Concluzii: O dietă Atkins modificată este o terapie eficientă și bine tolerată pentru epilepsia pediatrică intratabilă.

Dieta ketogenică este o terapie medicală eficientă pentru epilepsia infantilă intratabilă (1). De la introducerea sa în 1921, dieta ketogenică nu s-a schimbat considerabil (2). O dietă cu ulei de trigliceride cu lanț mediu a fost introdusă în anii 1950 pentru a permite mai mulți carbohidrați, dar această dietă duce la balonare și disconfort abdominal (3).

Dieta tradițională ketogenică are dezavantaje. Limită caloriile și fluidele, ceea ce necesită cântărirea alimentelor. Proteinele sunt, în general, limitate la 1 g/kg/zi, majoritatea caloriilor rămânând sub formă de grăsimi. În unele părți ale lumii, în special în estul și sudul Asiei, dependența de orez a făcut ca dieta să fie dificil de administrat (4). Deși publicațiile recente au dezbătut tradiția unui post de 48 de ore la inițierea dietei, ei încă susțin o admitere de 3 - 4 zile pentru a educa familiile (5, 6). Efectele secundare ale dietei includ pietre la rinichi, constipație, acidoză, creștere diminuată, scădere în greutate și hiperlipidemie (7-9). Deși majoritatea acestor efecte secundare sunt gestionabile, adesea prin creșterea proteinelor, dieteticienii vor permite rar mai puțin de un raport 3: 1 (grăsime: proteine ​​și carbohidrați).

În 2003, am raportat experiența noastră cu utilizarea unei diete Atkins modificate în tratamentul a șase copii și adulți cu epilepsie intratabilă (10). Această dietă are mai multe avantaje față de dieta ketogenică tradițională, mai ales fără restricții asupra proteinelor, caloriilor sau fluidelor. O similitudine cheie este capacitatea sa de a crea cetoza.

METODE

Au fost incluși pacienți, cu vârste cuprinse între 3 și 18 ani, cu utilizarea prealabilă a cel puțin două anticonvulsivante (DEA) și cel puțin trei convulsii pe săptămână. Au fost permise toate tipurile de sechestru. Nu a fost înscris niciun copil cu expunere anterioară nici la dieta ketogenică, nici la dieta Atkins, nici pacienții cu hipercolesterolemie, disfuncție renală sau boli de inimă cunoscute.

Protocolul pentru acest studiu este descris în Tabelul 1. Copiii au fost evaluați la momentul inițial și după 1, 3 și 6 luni de dietă în clinica de neurologie ambulatorie a Spitalului Johns Hopkins atât de un medic (EC), cât și de dieteticieni (JM și RB) ). Valorile de laborator au fost obținute la momentul inițial și la 3 și 6 luni. Nu s-au obținut nivelurile de carnitină și seleniu și nici nu s-au efectuat electrocardiograme de rutină (ECG). Cetonele din urină au fost măsurate de părinți semestrial.

• Copie a Dr. Revoluția Dietei Noi a lui Atkins furnizat (20)
• Carbohidrații descriși în detaliu și limitați la 10 g/zi pentru prima lună
• Grăsimi (de exemplu, 36% smântână grea, uleiuri, unt, maioneză) încurajate
• Fluide limpezi, fără carbohidrați, nelimitate
• Multivitamine cu conținut scăzut de carbohidrați (Unicap M) și supliment de calciu (Calcimix) prescris
• Calendar furnizat pentru a documenta convulsiile zilnic, cetonele de urină semestrial și greutatea săptămânală
• Medicamentele neschimbate cel puțin în prima lună, dar modificate, dacă este necesar, pentru preparate de comprimat sau presărare (nelichide)
• Produse cu conținut scăzut de carbohidrați, cumpărate în magazin (de exemplu, shake-uri, bomboane, amestecuri de copt) descurajate cel puțin prima lună
• Copii evaluați în clinică la 1, 3 și 6 luni de dietă
• Hemoleucogramă completă, profil metabolic complet (SMA-20), profil lipidic de post la momentul inițial, 3 și 6 luni; urină calciu și creatinină în urină obținute la 3 și 6 luni

Vizitele la clinică au fost compensate printr-o subvenție din partea Dr. Fundația Robert C. Atkins. Acest studiu a fost aprobat de Comitetul Johns Hopkins pentru investigații clinice. Datele categorice au fost analizate de Pearson χ 2 pentru independența rândurilor și coloanelor. Mijloacele au fost comparate cu un test cu două eșantioane Wilcoxon. Nivelul de semnificație pentru toate testele a fost p = 0,05.

REZULTATE

Per total

Douăzeci de copii (11 fete) au fost înrolați și tratați din septembrie 2003 până în mai 2005. Vârsta medie la debutul dietei a fost de 8,1 ani (interval, 3-16 ani). Vârsta medie la debutul convulsiilor a fost de 3,5 ani (interval, 1 lună - 9 ani). O medie de 6,5 DEA a eșuat înainte de înscriere (interval, două până la 14); trei pacienți au avut un stimulator operațional al nervului vag (VNS). Copiii primeau o medie de 1,8 DEA la debutul dietei (interval, nici unul până la patru), iar patru pacienți nu luau medicamente. Niciun pacient nu a avut anterior o intervenție chirurgicală de epilepsie rezectivă sau o calosotomie a corpului. Frecvența convulsiilor a fost în medie de 163 de ori pe săptămână (interval, patru până la 470) în luna anterioară inițierii dietei. Tipurile de convulsii au inclus multiple (10), absența (cinci), parțiale complexe (trei), atonice (una) și mioclonice (una).

Durata tratamentului

Toți, cu excepția unuia dintre cei 20 de pacienți înrolați, au ≥1 lună de dietă. Optsprezece (90%) au rămas la dietă după 3 luni, iar 16 (80%) după 6 luni.

Paisprezece (88%) din cei 16 copii care au finalizat studiul de 6 luni au ales să rămână la dieta Atkins modificată. Până în prezent, 11 (55%) rămân la dietă, cu o durată medie de 10,3 luni (interval, 7-14 luni). Un copil a fost trecut la dieta ketogenică tradițională după 9 luni din cauza îmbunătățirii percepute în timpul studiului în perioadele cu niveluri mai ridicate de cetoză. Nu s-a constatat nicio modificare clinică în următorul 1 an.

Reducerea convulsiilor

Reducerea convulsiilor pentru copiii care rămân în dietă este rezumată în Tabelul 2. Cu o analiză a intenției de a trata, la o lună, 14 (70%) au avut o reducere> 50% a frecvenței convulsiilor, iar patru (20%) au avut> 90 % îmbunătățire. La 6 luni, 13 (65%) au avut o îmbunătățire> 50%, iar șapte (35%) au avut o îmbunătățire> 90%. Frecvența medie a convulsiilor a fost redusă de la 163 la 40 pe săptămână în perioada de 6 luni (p = 0,005). Patru pacienți au devenit liberi de convulsii cu 6 luni. Patru din cei cinci pacienți cu Tabelul 2. Reducerea convulsiilor la pacienții care rămân la o dietă Atkins modificată la 1, 3 și 6 luni

1 lună (n = 19) 3 luni (n = 18) 6 luni (n = 16)
Sechestru gratuit 1 (5%) 3 (17%) 3 (19%)
> 90% îmbunătățire 3 (16%) 2 (11%) 3 (19%)
50-90% îmbunătățire 10 (53%) 9 (50%) 6 (37%)
1–49% îmbunătățire 2 (11%) 2 (11%) 3 (19%)
Nicio imbunatatire 3 (16%) 2 (11%) 1 (6%)

Reducerea convulsiilor s-a îmbunătățit pe parcursul perioadei de studiu de 6 luni. Dintre acei pacienți urmăriți timp de 3-6 luni, 10 (56%) din 18 au îmbunătățit controlul crizelor și patru (22%) din 18 au menținut reducerea crizelor observată după o lună. Cei cinci copii cu epilepsie de absență au avut un răspuns deosebit de bun, patru (80%) având o reducere> 50% a convulsiilor, iar trei au avut perioade libere de convulsii> 1 lună. Vârsta la debutul dietei, vârsta la prima criză, sexul, indicele de masă corporală inițială (IMC), numărul de medicamente curente și încercate anterior și frecvența convulsiilor nu au influențat probabilitatea unei ameliorări> 90%.

Cetoza

Toți copiii au fost cel puțin moderat ketotici în decurs de 4 zile de la inițierea dietei (medie, 1,9 zile; interval, 1-4 zile). Deoarece cetonele din urină nu au fost verificate zilnic în timpul acestui studiu, cu toate acestea, cetoza ar fi putut apărea chiar mai devreme. Paisprezece (74%) au avut în mod constant cetoză mare la vizita de o lună, dar doar patru (29%) au reușit să mențină acest nivel după aceea. La cei 10 pacienți cu cetone în scădere treptată, convulsiile s-au agravat în doar două.

Prezența unei cetoze mari la 1 lună s-a corelat cu probabilitatea de reducere a crizelor> 50% (12 din 14 copii), în comparație cu copiii cu cetoză moderată sau mai mică (doi din cinci; p = 0,04). Cu toate acestea, pentru toate celelalte perioade, cetoza mare nu a fost predictivă pentru un rezultat mai bun. La 6 luni, trei dintre cei cinci pacienți cu zero pentru a urmări cetoza au fost> 90% îmbunătățite, iar un al patrulea pacient a fost îmbunătățit cu 50-90%.

Medicamente

Zece familii au ales să reducă medicamentele din cauza reducerii induse de dietă a frecvenței convulsiilor, trei (30%) înainte de 3 luni și restul de șapte după aceea. La doi dintre acești 10 pacienți, convulsiile s-au înrăutățit ca urmare. O familie a crescut doza la suma anterioară, cu îmbunătățirea ulterioară; al doilea nu, a rămas cu un DEA și convulsiile s-au stabilizat după o lună. Patru pacienți au avut doze de medicamente crescute în timpul acestui studiu, doar unul cu ameliorare ulterioară (lamotrigină). Trei copii au reușit să întrerupă toate DEA. Numărul mediu de medicamente a fost redus de la 1,8 la 1,4 pe parcursul perioadei de studiu (p = 0,35).

Restricție

Optsprezece familii au ales să mărească carbohidrații la 15 g/zi în timpul studiului; unul a crescut la 20 g/zi. Dintre acești copii, doar un copil a avut crize convulsive crescute în consecință, iar carbohidrații au fost reduși la 10 g/zi, cu îmbunătățirea rezultată. Optsprezece copii au folosit alimente preparate cu conținut scăzut de carbohidrați; cinci (28%) au raportat o creștere ulterioară a convulsiilor.

Chiar și la 15 g/zi, găsirea de rețete și mese creative a fost problematică pentru mulți părinți. Multe dintre familiile pacienților s-au contactat independent și au împărtășit sfaturi, asistență și rețete într-o cameră de chat pe internet. Familia unuia dintre copii a creat recent un site web: http://www.atkinsforseizures.com.

Efecte secundare

Greutatea medie a fost de 34,0 kg la momentul inițial și de 33,7 kg la vizita de 6 luni (p = 0,95). Șase copii au pierdut în greutate, cu o mediană de 2,7 kg (interval, 0,3-8,7 kg), dintre care trei au fost cei mai grei din cohortă la momentul inițial (interval, 50,9-87,5 kg); 13 s-au îngrășat, cu o medie de 1,2 kg (interval, 0,6-9,1 kg). Înălțimea a crescut la toți, cu excepția a doi dintre cei 18 copii cu urmărire ≥ 3 luni; ambii aveau 13 ani la debutul dietei. Înălțimea medie a crescut în perioada de 3 - 6 luni de la 131,1 cm la 133,9 cm, cu o creștere medie și medie de 2,0 cm.

IMC s-a modificat de la o medie de 18,5 la 18,1 (p = 0,84). De asemenea, percentila IMC până la vârstă nu sa modificat semnificativ, 65,4% până la 64,4% (p = 0,82). Un IMC stabil în timp corelat cu rezultatul; toți cei patru copii cu o modificare a IMC ameliorare de 90% (trei fără crize) comparativ cu trei din 14 cu o modificare a IMC> 0,3 (p = 0,004). Nivelul global al cetozei nu s-a corelat cu modificarea greutății sau a IMC.

Modificările de laborator la momentul inițial și la ultima vizită sunt enumerate în Tabelul 3. Niciun copil nu a prezentat anomalii ale numărului de globule albe din sânge, hematocrit sau număr de trombocite la momentul inițial sau în timpul studiului. Raportul urină calciu-creatinină a fost crescut peste 0,2 la opt pacienți și toate au fost inițiate pe policitrați orali pentru a preveni calculii renali (7). De remarcat, fluidele limpezi au fost încurajate pe tot parcursul studiului și la niciun copil nu s-au dezvoltat pietre la rinichi. Constipație semnificativă a fost raportată la patru (20%). Un copil a fost internat peste noapte cu acidoză după 2 săptămâni de dietă, dar dieta nu a fost întreruptă și rămâne la zi până acum.

Vizită finală de bază A p Valoare
ALT 21 (6-41) 26 (10-59) 0,30
AST 27 (17-40) 28 (18-45) 0,54
Bicarbonat (CO2) 23 (16-31) 22 (15-29) 0,36
Proteine ​​totale 7.3 (6.3-8.0) 7,7 (6,8-8,5) 0,16
Azot uree din sânge 12 (6-22) 17 (7-29) 0,01
Creatinină 0,5 (0,3-0,9) 0,5 (0,3-1,5) 0,92
Colesterol total 192 (128-299) 221 (165-302) 0,06
Colesterol lipoproteic de înaltă densitate (HDL) 65 (41-92) 69 (53-103) 0,79
Colesterol lipoproteic cu densitate scăzută (LDL) 108 (54-201) 130 (79-211) 0,15
Trigliceride 82 84 0,56
  • Valorile raportate ca mg/dl mediu (interval); ALT, alanină aminotrans - ferază; AST, asparat aminotransferază.
  • A La vizita de 6 luni la 14 pacienți, vizita de 3 luni la trei.

DISCUŢIE

O dietă Atkins modificată pare a fi o terapie eficientă și bine tolerată pentru copiii cu epilepsie intratabilă, bazată pe rezultatele acestui mic studiu prospectiv deschis. În perioada de 6 luni, 65% au avut un răspuns> 50%, iar 35% au avut un răspuns> 90%. O asemănare izbitoare există cu un studiu prospectiv publicat larg al dietei ketogenice tradiționale, în care 51% au avut un răspuns> 50% și 32% au avut o reducere a convulsiilor> 90%, cu o analiză intenționată de a trata (11). De asemenea, în acel studiu, 71% au reușit să rămână pe dietă timp de 6 luni, similar cu 80% din acest studiu.

Acest studiu ridică întrebări importante cu privire la utilizarea curentă a dietei ketogenice tradiționale. Primul este dacă raporturile mai mari cu mai multe grăsimi, mai puține proteine ​​și mai puțini carbohidrați sunt cu adevărat necesare pentru eficacitate. Rezultatele noastre pun la îndoială, de asemenea, dacă cetoza este la fel de importantă ca cea raportată anterior (10, 12). Optzeci la sută dintre copiii cu o pierdere de cetoză urinară mare în perioada de studiu nu au pierdut controlul convulsiilor, iar același procent cu cetoză urme sau zero la 6 luni au fost încă îmbunătățiți. Eficacitatea preliminară a unei diete cu indice glicemic scăzut, cu niveluri mai scăzute de cetoză, sugerează, de asemenea, că acest lucru poate fi corect (13). În cele din urmă, acest studiu confirmă faptul că cetoza poate apărea rapid fără un post rapid (5, 6).

Efectele secundare generale au fost limitate la acest număr limitat de pacienți. Pierderea în greutate a fost minimă, cu excepția pacienților cu supraponderalitate semnificativă la debut. Lipsa schimbării IMC corelat cu succesul. Deși caloriile exacte nu au fost măsurate, această constatare surprinzătoare este în contrast cu mecanismul propus de restricție a caloriilor pentru eficacitatea dietei ketogenice (14-16). La niciun copil nu s-au dezvoltat pietre la rinichi, dar în acest studiu limitat de 20 de pacienți, incidența preconizată cu dieta ketogenică (5,5%) ar fi fost de un singur copil (7). Deși colesterolul a crescut ușor, creșterea medie a fost de 29 mg/dl pe o perioadă de 6 luni, exact jumătate din creșterea raportată cu dieta ketogenică (58 mg/dl) (8).

Acest studiu are mai multe limitări, pe care sperăm să le abordăm în studiile viitoare. De exemplu, nu au fost obținute înregistrări detaliate despre alimente care să confirme că familiile furnizează cantitățile specifice de carbohidrați recomandate. Nu s-au înregistrat cantități specifice de calorii. În plus, nu s-au folosit scale formale de calitate a vieții pentru a măsura tolerabilitatea acestei schimbări de stil de viață. În cele din urmă, toate numărul de convulsii au fost înregistrate prin observarea părinților la domiciliu, iar jumătate dintre subiecți au avut mai multe tipuri de convulsii, cu convulsii foarte frecvente și ocazional subtile.

Bănuim că dieta Atkins va fi utilă pentru adolescenți și adulți care anterior ofereau dieta tradițională ketogenică doar sporadic (17-19). Un studiu efectuat la instituția noastră evaluează în prezent o dietă Atkins modificată pentru pacienții cu vârsta peste 18 ani cu epilepsie intratabilă. În teorie, o dietă Atkins modificată ar trebui să fie, de asemenea, utilă la pacienții care nu pot tolera dieta ketogenică, fie din cauza restrictivității, fie din cauza efectelor secundare. O dietă Atkins modificată poate fi, de asemenea, utilă în centrele cu resurse nutriționale limitate sau abilități de a admite copii în mod regulat pentru inițierea dietei. O dietă Atkins modificată, cu relativă ușurință de inițiere și întreținere, ar putea fi utilizată pentru epilepsii mai noi, cu debut mai puțin intratabile, decât cele tratate în mod obișnuit cu dieta ketogenică.

Mulțumiri

Confirmare: Acest studiu a fost susținut de o subvenție acordată de Dr. Fundația Robert C. Atkins.