Pacienții prezintă stări hipercoagulabile mai des decât credeți. Iată o privire asupra stărilor hipercoagulabile comune și a consecințelor lor oculare.

George Banyas, O.D.

statele

Pacienții noi prezintă deseori riscuri subiacente, nevăzute pentru sănătatea lor. În timpul examinării, depunem toate eforturile pentru a detecta atât evidentul, cât și ceea ce nu este atât de evident. De exemplu, doar 1% până la 2% dintre albii cu vârsta sub 70 de ani au glaucom; cu toate acestea, petrecem mult timp încercând să detectăm glaucomul la pacienții noștri în vârstă. 1-4 Punctul meu: Deși o minoritate de pacienți dezvoltă de fapt glaucom, monitorizarea de rutină a acestuia nu este niciodată un gând ulterior în practica clinică.

Însă, mulți practicanți nu iau niciodată în considerare posibilitatea unor stări hipercoagulabile, atunci când ar trebui, de fapt - în special la pacienții mai tineri cu antecedente de infarct miocardic, tromboză retiniană sau simptome neurologice în concordanță cu atacul ischemic tranzitor (TIA).

Trombofilii ereditare și dobândite (stări hipercoagulabile) sunt relativ răspândite în populația generală și pot fi asociate cu morbiditate oculară și/sau sistemică semnificativă. Deficiențele în cascada anticoagulării sau fibrinoliza defectă pot crește riscul de tromboză.

Cele mai frecvente stări hipercoagulabile congenitale care sunt factori de risc cunoscuți pentru tromboza venoasă sau arterială sunt includ deficiențe de antitrombină (AT), deficit de proteină C, deficit de proteină S și rezistență activă la proteina C (factor V Leiden). 5

Condițiile dobândite includ anticorpi antifosfolipidici crescuți, hiperhomocisteinemie și alți factori de risc care predispun un individ la tromboză, cum ar fi hipertensiunea, hiperlipidemia, hiperglicemia, stenoza arterei carotide și fumatul. posedă o stare hipercoagulabilă.

Triada lui Virchow afirmă că există trei cauze principale ale trombozei: 7

• Modificări ale peretelui vaselor de sânge.
• Modificări ale fluxului sanguin.
• Modificări ale compoziției sanguine.

Fluxul de sânge și coagularea sângelui se află la capetele opuse ale spectrului. Defectele formării cheagurilor sau fibrinolizei supra-reactive pot duce la hemoragii. Predispoziția la coagulare are loc cu creșterea numărului de celule sanguine, creșterea imunoglobulinelor, deshidratare, hipercolesterolemie, hiperglicemie sau defecte genetice sau dobândite în inhibarea cheagurilor. De regulă, hipercoagulabilitățile moștenite sunt autosomale dominante. Mai mult, trăsăturile observate la populația noastră de pacienți sunt heterozigoți, deoarece trăsăturile homozigote se manifestă adesea în avortul fetal spontan sau în moarte la începutul vieții.

Teste adecvate pentru statele hipercoagulabile
Pacienții suspectați de a avea stări hipercoagulabile necesită mai multe teste de bază, inclusiv:

• Evaluarea fizică
• Tensiunea arterială/presiunea intraoculară
• Serologie
• CBC cu diferențial
• Glicemia în post
• Panoul lipidic
• Rezistență activă la proteina C (raport interpretativ)
• Deficiență de proteină C, test antigenic (12umol/l)
• Anticorp antifosfolipid (> 40 unități IgG)
• Anticoagulant lupus (PTT prelungit)
• Anticorp anticardiolipinic (> 5 GPLU)

* Deficiențele de proteină C, S sau antitrombină sunt fie de tip I, fie de tip II. Deficiențele de tip I (teste antigenice) sunt cantitative și implică cantități reduse de proteină C. Tipul II (teste funcționale) implică activitate proteică redusă. Mai întâi trebuie efectuată o analiză funcțională. Dacă este anormal, efectuați un test antigenic pentru a determina dacă cantitățile reduse de proteină C sunt responsabile pentru reducerea funcției. În ambele cazuri, valorile mai mici de 70% din normal se referă la o deficiență a cantității moleculei particulare (adică antitrombină) sau la nivelul activității proteinei.

• Deficiență de proteine ​​C și S. Proteina C (numită uneori factorul XIV) este o enzimă proteolitică produsă în ficat, dependentă de vitamina K și stimulează activitatea anticoagulantă prin inactivarea factorului V și a factorului VII activat anterior în cascada de coagulare. Prin inactivarea factorului V, proteina C previne conversia protrombinei în trombină (acest lucru este similar cu acțiunea warfarinei).

Proteina S este un alt cofactor dependent de vitamina K produs în ficat. Asistă acțiunea proteinei C.

Cantități insuficiente de proteine ​​C sau S pot duce la o tendință de tromboză crescută sau recurentă. Deficitul de proteină C poate fi congenital sau dobândit și este mai esențial decât proteina S, care acționează ca un cofactor al proteinei C. Fiind autosomal dominant, heterozigoții au niveluri de proteină C aproximativ jumătate din intervalul normal. Aproape unul din 300 de pacienți poate avea oricare tip de deficit de proteină C. 12 La heterozigoti, primul eveniment trombotic apare de obicei între 10 și 50 de ani (homozigoții sunt simptomatici la scurt timp după naștere și vor suferi o moarte iminentă.) Riscul de tromboză arterială este incert.

De asemenea, poate fi dobândită o deficiență de proteină C sau S. Unele dintre cauzele potențiale ale deficitului dobândit de proteine ​​C sau S includ boli hepatice, sarcină, utilizarea contraceptivelor orale (OCP) și infecția cu HIV. 13

• Deficitul de antitrombină. Probabil că cea mai puțin frecventă cauză ereditară a hipercoagulabilității, deficitul de antitrombină (AT) este dobândită ca trăsătură dominantă autozomală și este prezentă la 0,17% din populație; cu toate acestea, au fost raportate rate de până la 1,5%. 14.15 Datorită riscului foarte mare de tromboză venoasă și a moștenirii sale autozomale dominante, un istoric familial pozitiv de tromboză venoasă înainte de vârsta de 30 de ani este frecvent în deficiența de AT. Din nou, indivizii homozigoti vor muri devreme în viață.

Există două tipuri principale de deficit de AT. Tipul I se caracterizează prin cantități inadecvate de AT normal, care pot fi determinate prin test imunologic. Deficitul de tip II este asociat cu niveluri normale de molecule AT-III; cu toate acestea, moleculele AT-III nu funcționează corect. Sarcina, intervențiile chirurgicale, traumatismele sau chiar medicamentele OCP pot reduce nivelul AT-III cu 5% până la 30%. Cazurile severe necesită, de obicei, terapie anticoagulantă pe tot parcursul vieții.

• Hiperhomocisteinemie. Un nivel crescut de homocisteină a fost un factor de risc cunoscut pentru tromboza venoasă sau arterială și bolile cardiovasculare timp de cel puțin 30 de ani. 16 Mecanismul exact nu este cunoscut, dar au fost raportate mai multe căi care cresc riscul de tromboză. Homocisteina este un aminoacid natural care este transformat în metionină sau cisteină pentru o utilizare ulterioară în organism. Vitaminele B6, B12 și acidul folic sunt necesare în acest proces de conversie. Calea pentru conversia în cisteină necesită vitaminele B6, B12 și folatul.

Hiperhomocisteinemia poate fi fie genetică, ca urmare a unei mutații a uneia dintre enzimele metabolice din această cale, fie dobândită ca urmare a deficitului de B6, B12 sau folat. Insuficiența renală, hipotiroidismul sau anumite medicamente pot provoca, de asemenea, hiperhomocisteinemie. Condiția este relativ frecventă și se găsește la 5% până la 10% din populație. 17.18

Creșterea homocisteinei plasmatice este mai frecventă la pacienții cu glaucom pseudoexfoliativ, ceea ce poate explica parțial riscul crescut de boli cardiovasculare la pacienții cu sindrom de pseudoexfoliere. 19.20

Într-un studiu, suplimentarea cu acid folic, B6 și B12 a scăzut nivelul de homocisteină cu 30%. 21 Pacienții cu sindrom de exfoliere ar trebui încurajați să li se măsoare nivelul seric de homocisteină.

Condiții oftalmice asociate cu state hipercoagulabile

• Rezistența la proteina C: NAION, CRVO, BRVO, ocluzia arterei ramificate (BAO) și neovascularizația retiniană periferică 27,31,46,47
• Antitrombină: BRVO35
• Deficiență de proteine ​​S și C: CRVO și vasculită retiniană 33,47
• Hiperhomocisteinemie: glaucom pseudoexfoliativ, CRVO și BRVO 19,20,23
• Anticorp antifosfolipidic: CRVO și BRVO 36.38

Anticorpii anticardiolipină pot fi de tip IgG, IgM sau IgA; cu toate acestea, IgG este de obicei asociat cu APA. Anticoagulantul lupus (LA) este adesea prezent la pacienții cu lupus sistemic, dar nu întotdeauna. Posesia LA poate crește testul de timp parțial al tromboplastinei (PTT) în laborator deoarece acest anticorp se leagă de fosfolipide, ceea ce interferează cu capacitatea fosfolipidelor de a servi ca cofactor esențial în secvența de coagulare. Acest lucru explică de ce sa crezut inițial că acest anticorp predispunea pacienții afectați la hemoragie.

In vivo, totuși, este adevărat opusul. Testele de lupus bazate pe PTT sunt acum concepute pentru a avea o concentrație scăzută de fosfolipide pentru a spori sensibilitatea testului la evaluarea studiilor de coagulare - astfel un PPT extins nu este un fals pozitiv.

În organism, LA și ACA cresc coaguabilitatea. Acești anticorpi pot fi asociați cu trombocitopenie, precum și cu avorturi spontane recurente. Orice pacienți cu antecedente de avort spontan recurent și eveniment trombotic trebuie evaluați pentru APA.

APA apar la 3% până la 5% din populația generală. Într-un studiu recent, rata trombozei a fost de 1% pe an la persoanele fără antecedente de tromboză; 4% pe an la pacienții cu lupus eritematos sistemic; 5% pe an la persoanele cu antecedente de eveniment trombotic; și 6% pe an la persoanele cu un titru IgG ridicat pentru ACA (> 40). 22

• Alte cauze. Alți factori care predispun pacienții la tromboză includ starea postoperatorie (în special cu un hematocrit perioperator scăzut), traume, sarcină, utilizarea OCP, obezitate, imobilitate, malignitate, policitemie, diabet sau hipertensiune arterială sistemică. Glaucomul primar cu unghi deschis poate predispune, de asemenea, un individ la tromboză intraoculară.

Istoricul și prezentarea pacientului
Evenimentele trombotice la nivelul ochiului sunt mai frecvente la vârste mai înaintate. Pacienții mai tineri (sub 56 de ani) care prezintă tromboză retiniană sau neuropatie ischemică optică anterioară nonarteritică (NAION) necesită o atenție specială pentru a determina dacă există o stare hipercoagulabilă. Trebuie să documentați orice rapoarte de boală arterială periferică sau coronariană anterioară sau alte evenimente vasculare sau ocluzive, precum și orice antecedente familiale de boală trombotică. Sunt necesare glucoza din sânge, tensiunea arterială și hemograma completă cu diferențial. O dietă săracă - în special o dietă cu deficit de vitamina B - trebuie determinată, de asemenea. În cele din urmă, asigurați-vă că întrebați dacă pacientul este gravidă sau poate fi gravidă.

Pacienții cu vârsta mai mică de 56 de ani cu stări hipercoagulabile sunt adesea prezenți cu ocluzia venei retiniene centrale (CRVO) sau ocluzia venei retiniene ramificate (BRVO). În plus, numeroase studii au analizat relația dintre ateroscleroza accelerată, boala ocluzivă venoasă și glaucomul pseudoexfoliativ secundar hiperhomocisteinemiei. 19,20,23-28 Și, homocisteina a fost asociată cu degenerescența maculară și demența (atât Alzheimer, cât și non-Alzheimer). 27,28

Boala ocluzivă venoasă poate fi asociată cu rezistența la proteina C, deficit de proteină C sau S, deficit de antitrombină sau anticorpi antifosfolipidici. 12,29-38 Deci, întrebați întotdeauna pacientul cu privire la orice incidente care ar putea iniția TIA. Avorturile spontane recurente, embolia pulmonară sau tromboza venoasă profundă (TVP) sunt, de asemenea, indicative ale unei stări hipercoagulabile. 39

Testarea
Este esențial să se stabilească dacă un pacient are o stare hipercoagulabilă congenitală sau dobândită, deoarece va ajuta la orientarea deciziilor de tratament și/sau a modificărilor stilului de viață. TVP, infarctul miocardic sau ateroscleroza accelerată sunt toate dificultățile potențiale pe care le pot întâmpina pacienții tineri cu stare hipercoagulabilă. 39-43 Utilizarea terapiei anticoagulante pe viață și/sau a complexului B suplimentar poate fi necesară pentru a preveni viitoare evenimente trombotice. După cum sa menționat anterior, s-a demonstrat că suplimentarea cu B6, B12 și folat reduce nivelurile de homocisteină la pacienții cu hiperhomocisteinemie. 17,21,44 Recomandări specifice privind suplimentarea sunt încă în curs de investigare.

Tratament
• Terapia anticoagulantă. Orice pacient cu stare trombofilă care suferă un cheag venos va primi terapie anticoagulantă. Acest lucru poate fi realizat cu mai multe medicamente diferite, cum ar fi warfarina, heparina sau heparina cu greutate moleculară mică. Rețineți că utilizarea pe termen lung a terapiei anticoagulante prezintă unele riscuri. În special, 3% dintre pacienți au o hemoragie majoră - 20% dintre aceștia fiind letali. 45

Pentru pacienții cu APA, medicamentele imunosupresoare nu sunt probabil de protecție. În schimb, sunt necesare aspirină sau anticoagulante orale.

În plus față de suplimentele cu vitamina B6, B12 și folat, pacienții cu hiperhomocisteinemie vor necesita probabil terapie anticoagulantă. Amintiți-vă, utilizarea warfarinei este contraindicată în timpul sarcinii.

• Factori de risc modificabili. Pacienții își pot reduce șansele de tromboembolism prin eliminarea mai multor factori de risc. Factorii de risc modificabili bine documentați includ hipertensiune arterială, hiperlipidemie, hiperglicemie, boală cu celule falciforme, stenoză carotidă asimptomatică, fibrilație atrială și fumat. Factorii de risc mai puțin bine documentați includ obezitatea, inactivitatea fizică, dieta/nutriția slabă, abuzul de alcool și consumul de droguri. 46 Orice evaluare a unui pacient cu boală tromboembolică și/sau simptome asociate necesită o revizuire cuprinzătoare a sistemelor pentru a exclude acești factori de risc potențiali.

Stările hipercoagulabile sunt mai frecvente decât multe dintre tulburările primare pe care le examinăm în mod obișnuit în timpul unui examen oftalmic convențional. Orice pacient mai tânăr cu dovezi trecute sau prezente de ocluzie arterială sau venoasă trebuie examinat pentru una dintre numeroasele stări hipercoagulabile pentru a începe tratamentul sau pentru a preveni viitoare evenimente ischemice.

Dr. Banyas este în cabinet privat și oferă servicii de asistență medicală calificate în Pittsburgh.