Alexander Isaac, MD
Consilier-coleg de legătură, Departamentul de Psihiatrie Universitatea Georgetown Facultatea de Medicină Washington, DC

tratarea

Departamentul de psihiatrie INOVA Spitalul Fairfax, Falls Church, VA

Thomas Wise, MD
Profesor și vicepreședinte, Departamentul de Psihiatrie Universitatea Georgetown Școala de Medicină Președinte, Departamentul de Psihiatrie INOVA Spitalul Fairfax

Psihoterapia educativă, de susținere și liniștitoare poate schimba convingerile persistente ale pacienților că sunt bolnavi fizic.

Referințe

1. Cato W, Von Korff M, Lin E și colab. Utilizatori mari angajați ai îngrijirilor medicale. Diagnostice DSM-III-R și necesități de tratament. Gen Hosp Psihiatrie 1990; 12: 355-62.

2. Noyes R, Jr., Happel RL, Yagla SJ. Corelații ale hipocondriei la o populație neclinică. Psihosomatica 1999; 40: 461-9.

3. Mayou R, Sprigings D, Gilbert T. Pacienți cu palpitații îndrumați pentru înregistrarea ECG de 24 de ore. J Psychosom Res 1999; 46: 491-6.

4. Mayou RA, Bass C, Hart G și colab. Se poate face evaluarea clinică a durerii toracice mai terapeutică? Q J Med 2000; 93: 805-11.

5. Lipowski ZJ. Somatizare: experiența și comunicarea suferinței psihologice ca simptome somatice. Psihoter Psihosom 1987; 47: 160-7.

6. Lipowski ZJ. Somatizare: problema nerezolvată a medicinei. Psihosomatica 1987; 28 (6): 294-297.

7. Ware NC, Kleinman A. Cultura și experiența somatică: cursul social al bolii în neurastenie și sindromul oboselii cronice. Psychosom Med 1992; 54: 546-60.

8. Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (ediția a IV-a, revizuirea textului). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

9. Bass C, Peveler R, House A. Tulburări somatoforme: boli psihiatrice severe neglijate de psihiatri. Fr J Psihiatrie 2001; 179: 11-14.

10. Smith GR. Epidemiologia și tratamentul depresiei atunci când coexistă cu tulburări somatoforme, somatizare sau durere. Gen Hosp Psihiatrie 1992; 14: 265-72.

11. Barsky AJ, Wyshak G, Klerman GL. Comorbiditatea psihiatrică în hipocondriaza DSM-III-R. Psihiatrie Arch Gen 1992; 49: 101-8.

12. Starcevic V. Rolul reasigurării și psihopatologiei în hipocondrie. Psihiatrie 1990; 53 (4): 383-95.

13. Rost KM, Akins RN, Brown FW, Smith GR. Comorbiditatea tulburărilor de personalitate DSM-III-R în tulburarea de somatizare. Gen Hosp Psihiatrie 1992; 14: 322-6.

14. Morrison J. Istoriile sexuale din copilărie ale femeilor cu tulburare de somatizare [comentariu]. Sunt J Psihiatrie 1989; 146: 239-41.

15. Morse DS, Suchman AL, Frankel RM. Semnificația simptomelor la 10 femei cu tulburare de somatizare și antecedente de abuz în copilărie. Arch Fam Med 1997; 6: 468-76.

16. Kroenke K, Swindle R. Terapia cognitiv-comportamentală pentru somatizare și sindroame de simptome: o revizuire critică a studiilor clinice controlate. Psihoter Psihosom 2000; 69: 205-15.

17. Looper KJ, Kirmayer LJ. Medicina comportamentală abordează tulburările somatoforme. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 810-27.

18. Warwick HM, Clark DM, Cobb AM, Salkovskis PM. Un studiu controlat al tratamentului cognitiv-comportamental al hipocondriei. Fr J Psihiatrie 1996; 169: 189-95.

19. Warwick HM, Salkovskis PM. Tratamentul cognitiv-comportamental al hipocondriei. În: Lipsitt DR, Starcevic V (eds). Hipocondrie: perspective moderne asupra unei boli antice. New York: Oxford Press, 2001; 314-28.

20. McLeod CC, Budd MA. Tratamentul somatizării în îngrijirea primară: evaluarea Programului de îmbunătățire a sănătății personale. HMO Pract 1997; 11: 88-94.

21. Bouman TK, Visser S. Tratamentul cognitiv și comportamental al hipocondriei. Psihoter Psihosom 1998; 67: 214-21.

22. Starcevic V. Reasigurare în tratamentul hipocondriei. În: Lipsitt DR, Starcevic V (eds). Hipocondrie: perspective moderne asupra unei boli antice. New York: Oxford Press, 2001; 291-313.

23. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A și colab. Două tratamente psihologice pentru hipocondrie. Un studiu controlat randomizat. Fr J Psihiatrie 1998; 173: 218-25.

24. Schwartz L. Câteva note despre asigurarea în practica medicală. Psihosomatica 1966; 7: 290-4.

25. O'Malley PG, Jackson JL, Santoro J și colab. Terapia antidepresivă pentru simptome inexplicabile și sindroame de simptome. J Fam Practica 1999; 48: 980-90.

26. Kellner R, Fava GA, Lisansky J, și colab. Temeri și credințe hipocondriacale în melancolia DSM-III. Modificări cu amitriptilină. J Afectează tulburarea 1986; 10: 21-6.

27. Noyes R, Reich J, Clancy J, O'Gorman TW. Reducerea hipocondriei cu tratamentul tulburării de panică. Fr J Psihiatrie 1986; 149: 631-5.

Doamna. M, în vârstă de 34 de ani, a fost trimisă pentru evaluarea psihiatrică de către medicul ei de îngrijire primară. Ea a acceptat cu reticență trimiterea și îi spune psihiatrului că „ar trebui să se întâlnească cu un cardiolog”. Numeroase evaluări pentru durerea toracică și palpitații - inclusiv șapte vizite în camera de urgență, ECG și cateterism cardiac - nu au evidențiat nicio patologie medicală.

O mamă divorțată de doi copii, spune că se simte neliniștită de „afecțiunea inimii” ei. Tatăl ei a murit în urma unui infarct la vârsta de 51 de ani. Are dureri în piept acasă și la locul de muncă, în special când este stresată. Uneori își simte inima bătând și amorțeală sau furnicături în brațe.

Deși medicul ei de îngrijire primară a văzut-o frecvent în ultimele 6 luni, spune că medicul nu ia în serios plângerile. „Aceste dureri toracice sunt reale”, spune ea, „așa că nu încercați să-mi spuneți că sunt toate în capul meu”.

Psihiatrii pot fi ultimii medici pacienți, precum doamna. Îmi doresc să văd, dar pe cei mai bine echipați pentru a-și ameliora suferința. Experiența noastră în tratarea pacienților somatizați și dovezile disponibile sugerează că terapia cognitiv-comportamentală (TCC) combinată cu psihoeducația, reasigurarea și, uneori, terapia medicamentoasă este cea mai eficientă abordare.

Frica legată de sănătate - sau „îngrijorarea bolii” - este frecventă, apărând la aproape 10% dintre adulții care au răspuns la un sondaj comunitar recent. 2 Când această teamă îi conduce pe indivizi la medicii lor pentru evaluare, deseori nu se descoperă nicio cauză organică. Evaluările complete sunt costisitoare și conduc la utilizarea sporită a resurselor de îngrijire a sănătății, inclusiv teste invazive potențial periculoase. 3.4

Definirea somatizării a fost o sursă de confuzie. 5.6 Unii autori consideră că plângerile somatice sunt expresii ale factorilor de stres psihosocial suprimați. Alții le etichetează ca plângeri inexplicabile din punct de vedere medical, deși această definiție nu reușește să excludă problemele medicale oculte. Kleinman 7 definește somatizarea ca „un idiom somatic al suferinței psihosociale într-un cadru de căutare a asistenței medicale”. Această definiție utilă leagă problemele psihosociale de plângerile somatice și impulsul comportamental pentru a obține o evaluare medicală.

În DSM-IV, 8 caracteristicile definitorii ale tulburărilor somatoforme sunt plângeri somatice sau frici de boală care sunt disproporționate cu orice cauză somatică identificabilă. Entitățile includ tulburarea de somatizare, tulburarea de somatizare nediferențiată, tulburarea de conversie, tulburarea durerii, hipocondriaza, tulburarea dismorfică a corpului și tulburarea somatoformă - nespecificată altfel (NOS).

Simptome sub prag. Din păcate, clasificarea DSM-IV a tulburărilor somatoforme ale Axei I nu surprinde prezentările sub prag, care sunt frecvente. Pacienții cu un număr mai mic decât numărul necesar de plângeri somatice sunt etichetați în coșul de gunoi cu „tulburare somatoformă nediferențiată”. 9

Doamna. Durerea toracică persistentă a lui M, de origine non-cardiacă, este o anxietate de sănătate familiară, alături de plângeri GI funcționale, dureri de cap, oboseală cronică și dureri de spate. Frustrând medicii și frustrându-se pe ei înșiși, pacienții cu plângeri inexplicabile din punct de vedere medical consumă o cantitate excesivă de timp a medicilor. 1

Fără o definiție clară a somatizării (Cutie) 2-9 sau ghiduri clinice utile, psihiatrii trebuie să se bazeze pe literatura de specialitate pentru îndrumare în gestionarea tulburărilor de somatizare. Acest articol rezumă dovezile și descrie modul în care aplicăm aceste constatări la practică. Și când orice altceva eșuează, oferim sfaturi de ultimă oră pentru gestionarea pacienților care rezistă eforturilor dumneavoastră de tratament.

IDENTIFICAREA COMBIDITĂȚILOR

Identificarea comorbidităților psihiatrice este primul pas în tratarea cu succes a pacienților cu afecțiuni somatoforme. Într-un studiu epidemiologic, 60% dintre pacienții cu probleme de somatoform au avut, de asemenea, o tulburare de dispoziție și 48% au avut o tulburare de anxietate. 10 Într-un studiu similar la pacienții cu hipocondriază, 88% au avut, de asemenea, unul sau mai multe diagnostice de Axa I. 11

Dacă un pacient îndeplinește criteriile pentru o tulburare psihiatrică comorbidă și este dispus să fie tratat pentru aceasta, plângerile somatice se pot rezolva împreună cu tulburarea de bază. De fapt, prezența unei tulburări identificabile a Axei I poate prezice un prognostic mai pozitiv. 12

Tulburări de personalitate. Somatizarea la pacienții cu o tulburare de personalitate pune provocări unice. 13 Bineînțeles, atunci când faceți un diagnostic, este dificil să distingeți somatizarea de tulburările de personalitate, deoarece somatizarea în sine poate fi considerată un stil de coping cronic, dezadaptativ. Cu toate acestea, simptome precum înșelăciunea, impulsivitatea, labilitatea dispoziției și comportamentul auto-vătămător introduc complicații la tratament care depășesc domeniul de aplicare al acestui articol.

Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD) - în special abuzul sexual și fizic din copilărie - predispune, de asemenea, unii pacienți la tulburări de somatizare. 14.15 Pacienții cu PTSD comorbidă și tulburare de somatizare necesită un tratament extrem de specializat, care depășește sfera acestei revizuiri.

TRATAMENT COGNITIV-COMPORTAMENTAL

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este cel mai bine studiat și cel mai eficient tratament pentru tulburările somatoforme. 16 TCC pentru somatizare se bazează atât pe explicații fiziologice, cât și pe explicații cognitive pentru a explica experiența pacientului, fără a se angaja la o dihotomie „fie/fie”. Oferă pacienților o explicație alternativă a ceea ce este în neregulă cu ei - anxietate de boală în loc de boală fizică severă.