Csaba P. Kovesdy

1 Departamentul de Medicină, Divizia de Nefrologie, Universitatea din Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, Statele Unite

Secția 2 Nefrologie, Centrul Medical Memphis VA, Memphis, TN, Statele Unite

Susan Furth

3 Departamentul de Pediatrie, Școala de Medicină Perelman de la Universitatea din Pennsylvania, Philadelphia, PA, Statele Unite

Carmine Zoccali

4 CNR - IFC Epidemiologie clinică și fiziopatologie a bolilor renale și a hipertensiunii arteriale, Reggio Calabria, Italia

în numele Comitetului director al Zilei Mondiale a Rinichilor

* Membrii Comitetului director al Zilei Mondiale a Rinichilor sunt: ​​Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, Elena Zakharova

Introducere

În 2014, peste 600 de milioane de adulți din întreaga lume, cu vârsta de 18 ani și peste, erau obezi. Obezitatea este un factor de risc puternic pentru dezvoltarea bolilor renale. Crește riscul de a dezvolta factori de risc majori pentru Boli cronice de rinichi (CKD), cum ar fi diabetul și hipertensiunea, și are un impact direct asupra dezvoltării CKD și a bolii renale în stadiu final (ESRD). La persoanele afectate de obezitate, apare un mecanism compensator (probabil) de hiperfiltrare pentru a satisface cerințele metabolice crescute ale greutății corporale crescute. Creșterea presiunii intraglomerulare poate deteriora structura rinichilor și poate crește riscul de a dezvolta BCR pe termen lung.

Vestea bună este că obezitatea, precum și CKD aferentă, pot fi prevenite în mare măsură. Educația și conștientizarea riscurilor obezității și a unui stil de viață sănătos, inclusiv o alimentație și exerciții fizice adecvate, pot ajuta dramatic în prevenirea obezității și a bolilor renale. Acest articol trece în revistă asocierea obezității cu bolile renale cu ocazia Zilei Mondiale a Rinichiului din 2017.

Epidemiologia obezității la adulți și copii

În ultimele 3 decenii, prevalența adulților supraponderali și obezi (IMC ≥25 kg/m 2) la nivel mondial a crescut substanțial. [1] În SUA, prevalența ajustată în funcție de vârstă a obezității în 2013-2014 a fost de 35% în rândul bărbaților și de 40,4% în rândul femeilor. [2] Problema obezității afectează și copiii. În SUA în 2011-2014, prevalența obezității a fost de 17%, iar obezitatea extremă de 5,8% în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 19 ani. Creșterea prevalenței obezității este, de asemenea, o preocupare la nivel mondial [3,4], deoarece se preconizează că va crește cu 40% pe tot globul în următorul deceniu. Țările cu venituri mici și medii arată acum dovezi ale tranziției de la greutatea normală la supraponderalitate și obezitate, așa cum au făcut-o în urmă cu câteva decenii părți din Europa și Statele Unite. [5] Această prevalență crescândă a obezității are implicații pentru bolile cardiovasculare (BCV) și, de asemenea, pentru BCR. Un indice de masă corporală ridicat (IMC) este unul dintre cei mai puternici factori de risc pentru CKD cu debut nou. [6,7]

Definițiile obezității se bazează cel mai adesea pe IMC (adică greutatea [kilograme] împărțită la pătratul înălțimii sale [metri]). Un IMC între 18,5 și 25 kg/m 2 este considerat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a fi greutate normală, un IMC între 25 și 30 kg/m 2 ca supraponderal și un IMC> 30 kg/m 2 ca obez . Deși IMC este ușor de calculat, este o estimare slabă a distribuției masei grase, deoarece indivizii musculari sau cei cu mai multe grăsimi subcutanate pot avea un IMC la fel de mare ca indivizii cu grăsime intraabdominală (viscerală) mai mare. Ultimul tip de IMC ridicat este asociat cu un risc substanțial mai mare de boli metabolice și cardiovasculare. Parametrii alternativi pentru a capta mai precis grăsimea viscerală includ circumferința taliei (WC) și un raport al șoldului taliei (WHR)> 102 cm și, respectiv, 0,9 pentru bărbați și> 88 cm și> 0,8, respectiv, pentru femei. WHR s-a dovedit a fi superior IMC pentru clasificarea corectă a obezității în CKD.

Asocierea obezității cu CKD și alte complicații renale

Numeroase studii bazate pe populație au arătat o asociere între măsurile obezității și atât dezvoltarea, cât și progresia CKD [Tabelul 1]. IMC mai mare este asociat cu prezența [8] și dezvoltarea [9,10,11] a proteinuriei la indivizii fără afecțiuni renale. Mai mult, în numeroase studii mari bazate pe populație, IMC mai mare apare asociat cu prezența [8,12] și dezvoltarea de GFR estimat scăzut, [9,10,13] cu o pierdere mai rapidă a GFR estimată în timp, [14] și cu incidența ESRD. [15,16,17,18] Nivelurile crescute ale IMC, obezitatea de clasa II și peste, au fost asociate cu o progresie mai rapidă a CKD la pacienții cu CKD preexistentă. [19] Câteva studii care examinează asocierea obezității abdominale utilizând WHR sau WC cu CKD, descriu o asociere între circumferința mai mare și albuminuria, [20] scăderea GFR [8] sau incident ESRD [21] independent de nivelul IMC.

tabelul 1

Studii care examinează asocierea obezității cu diferite măsuri ale CKD

boli

Țesutul adipos visceral mai mare măsurat prin tomografie computerizată a fost asociat cu o prevalență mai mare de albuminurie la bărbați. [22] Observarea unei asociații independente de IMC între obezitatea abdominală și rezultatele renale mai slabe este descrisă și într-o relație cu mortalitatea la pacienții cu ESRD [23] și transplant de rinichi [24] și sugerează un rol direct al adipozității viscerale. În general, asocierile dintre obezitate și rezultatele renale mai slabe persistă chiar și după ajustări pentru posibili mediatori ai efectelor cardiovasculare și metabolice ale obezității, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul zaharat, sugerând că obezitatea poate afecta funcția rinichilor prin mecanisme care nu au legătură cu aceste complicații ( video în infraroșu).

Mecanisme putative de acțiune prin care obezitatea provoacă boli renale cronice

Aceste diferite efecte duc la modificări patologice specifice la rinichi [41] care ar putea sta la baza riscului mai mare de BCR observat în studiile observaționale. Acestea includ acumularea de lipide ectopice [42] și depunerea crescută a grăsimii sinusului renal, [43,44] dezvoltarea hipertensiunii glomerulare și permeabilitatea glomerulară crescută cauzată de leziunea barierei de filtrare glomerulară legată de hiperfiltrare, [45] și, în cele din urmă, dezvoltarea glomerulomegaliei, [46] și glomeruloscleroză focală sau segmentară [41] [Figura 2]. Incidența așa-numitei glomerulopatii legate de obezitate (ORG) a crescut de zece ori între 1986 și 2000. [41] Foarte important, ORG se prezintă adesea alături de procese fiziopatologice legate de alte afecțiuni sau vârstă avansată, conspirând pentru a duce la leziuni renale mai accentuate la pacienții cu tensiune arterială crescută [47] sau la vârstnici. [14,39]

Glomeruloscleroza segmentară focală perihilară legată de obezitate pe un fond de glomerulomegalie. Colorare periodică cu acid-Schiff, mărire originală x400

Obezitatea este asociată cu o serie de factori de risc care contribuie la incidența și prevalența mai mare a nefrolitiazei. Greutatea corporală mai mare este asociată cu un pH mai mic al urinei [48] și creșterea oxalatului urinar, [49] acidului uric, excreției de sodiu și fosfat [50] Dietele mai bogate în proteine ​​și sodiu pot duce la o urină mai acidă și la scăderea citratului urinar, de asemenea. contribuind la riscul de calculi renali. Rezistența la insulină caracteristică obezității poate predispune și la nefrolitiază [51] prin impactul acesteia asupra schimbătorului de Na-H tubular [52] și amoniageneză [53] și promovarea unui mediu acid. [54] Complicați imaginea este faptul că unele terapii de slăbire duc la o agravare, mai degrabă decât la o îmbunătățire a riscului de formare a calculilor renali; de exemplu. chirurgia gastrică poate duce la o creștere substanțială a absorbției de oxalat enteral și la un risc crescut de nefrolitiază. [55]

Mecanismele din spatele riscului crescut de cancer renal observate la persoanele obeze sunt mai puțin bine caracterizate. Rezistența la insulină și, prin urmare, hiperinsulinemia cronică și producția crescută a factorului de creștere asemănător insulinei 1 și numeroase efecte umorale secundare complexe pot exercita efecte stimulatoare asupra creșterii diferitelor tipuri de celule tumorale. [56] Mai recent, funcțiile endocrine ale țesutului adipos, [57] efectele sale asupra imunității, [58] și generarea unui mediu inflamator cu efecte complexe asupra cancerului [59,60] au apărut ca explicații suplimentare.

Obezitatea la pacienții cu boală renală avansată: nevoia unei abordări nuanțate

Intervenții potențiale pentru gestionarea obezității

Obezitatea generează leziuni ale rinichilor prin mecanisme directe prin sinteza tulburată a diferitelor citokine ale țesutului adipos cu potențial nefrotoxic, precum și indirect prin declanșarea diabetului și a hipertensiunii, adică două condiții care se situează printre cei mai puternici factori de risc pentru BCR. Poate din cauza avantajului de supraviețuire al obezității în CKD, prevalența bolii renale în stadiul final este în creștere atât în ​​SUA [77], cât și în Europa. [78] Strategiile pentru controlul epidemiei de CKD legate de obezitate la nivel de populație și pentru combaterea evoluției CKD către insuficiența renală la pacienții obezi reprezintă cea mai tentantă sarcină cu care se confruntă planificatorii de sănătate, managerii de sănătate și nefrologii de astăzi.

Combaterea CKD la nivel de populație

Un sistem de supraveghere de succes pentru CKD a fost deja implementat în unele locuri, cum ar fi Regatul Unit (Marea Britanie). [80] A fost lansată o campanie de diseminare și aplicare a orientărilor K-DOQI CKD în îngrijirea primară în cadrul Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie. Acest lucru a crescut progresiv adoptarea liniilor directoare K-DOQI și, de asemenea, datorită stimulentelor specifice pentru medicii generali din Marea Britanie pentru a detecta BCR, a dus la o îmbunătățire impresionantă în detectarea și îngrijirea BCR, adică un control mai bun al hipertensiunii și utilizarea crescută a angiotensinei. blocarea enzimei de conversie și a blocatorilor receptorilor de angiotensină. [80] Acest sistem poate servi ca o platformă pentru îmbunătățirea prevenirii CKD legată de obezitate. Campaniile care vizează reducerea poverii obezității sunt acum în centrul lumii și sunt recomandate cu insistență de OMS și se așteaptă ca aceste campanii să reducă incidența complicațiilor legate de obezitate, inclusiv CKD. Cu toate acestea, obiectivele legate de obezitate la pacienții cu CKD obezi rămân vag formulate, în mare parte din cauza lipsei studiilor de intervenție la nivel înalt pentru a modifica obezitatea la pacienții cu CKD. [81]

Prevenirea progresiei CKD la persoanele obeze cu CKD

Concluzii

Epidemia mondială de obezitate afectează populația Pământului în multe feluri. Bolile rinichilor, inclusiv CKD, nefrolitiaza și cancerele renale se numără printre efectele mai insidioase ale obezității, dar care au totuși consecințe vătămătoare pe scară largă, ducând în cele din urmă la un exces semnificativ de morbiditate și mortalitate și costuri excesive pentru indivizi și întreaga societate. Intervențiile la nivel de populație pentru controlul obezității ar putea avea efecte benefice în prevenirea dezvoltării sau întârzierea progresiei CKD. Toată comunitatea medicală revine întregii comunități de asistență medicală să elaboreze strategii pe termen lung pentru a îmbunătăți înțelegerea legăturilor dintre obezitate și bolile renale și pentru a determina strategii optime pentru a opri valul. Ziua mondială a rinichilor din 2017 este o oportunitate importantă de a crește educația și conștientizarea în acest scop.