* Membrii Comitetului director al Zilei Mondiale a Rinichilor sunt Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella și Elena Zakharova

consecințele

Csaba P. Kovesdy, Susan L. Furth, Carmine Zoccali, în numele Comitetului de coordonare al Zilei Mondiale a Rinichilor, Obezitate și boli de rinichi: consecințe ascunse ale epidemiei, Nefrologie Transplant de dializă, Volumul 32, Numărul 2, februarie 2017, paginile 203– 210, https://doi.org/10.1093/ndt/gfw442

INTRODUCERE

În 2014, peste 600 de milioane de adulți în întreaga lume cu vârsta ≥18 ani erau obezi. Obezitatea este un factor de risc puternic pentru dezvoltarea bolilor renale. Crește riscul de a dezvolta factori de risc majori pentru bolile renale cronice (CKD), cum ar fi diabetul și hipertensiunea, și are un impact direct asupra dezvoltării CKD și a bolii renale în stadiul final (ESRD). La persoanele afectate de obezitate, apare un mecanism compensator (probabil) de hiperfiltrare pentru a satisface cerințele metabolice crescute ale creșterii greutății corporale. Creșterea presiunii intraglomerulare poate deteriora structura rinichilor și poate crește riscul de a dezvolta BCR pe termen lung.

Vestea bună este că obezitatea, precum și CKD aferentă, pot fi prevenite în mare măsură. Educația și conștientizarea riscurilor obezității și a unui stil de viață sănătos, inclusiv o alimentație și exerciții fizice adecvate, pot ajuta dramatic în prevenirea obezității și a bolilor renale. Acest articol trece în revistă asocierea obezității cu bolile renale cu ocazia Zilei Mondiale a Rinichiului din 2017.

EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂȚII LA ADULȚI ȘI COPII

În ultimele 3 decenii, prevalența adulților supraponderali și obezi [indicele de masă corporală (IMC) ≥25 kg/m 2] la nivel mondial a crescut substanțial [1]. În SUA, prevalența obezității ajustată în funcție de vârstă în 2013-14 a fost de 35% în rândul bărbaților și de 40,4% în rândul femeilor [2]. Problema obezității afectează și copiii. În SUA în 2011-14, prevalența obezității a fost de 17%, iar obezitatea extremă a fost de 5,8% în rândul tinerilor cu vârsta cuprinsă între 2 și 19 ani. Creșterea prevalenței obezității este, de asemenea, o preocupare la nivel mondial [3, 4], deoarece se preconizează că va crește cu 40% pe tot globul în următorul deceniu. Țările cu venituri mici și medii arată acum dovezi ale tranziției de la greutatea normală la supraponderalitate și obezitate, așa cum au făcut-o în urmă cu câteva decenii părți din Europa și SUA [5]. Această prevalență crescândă a obezității are implicații pentru bolile cardiovasculare (BCV) și, de asemenea, pentru BCR. Un IMC ridicat este unul dintre cei mai mari factori de risc pentru CKD cu debut nou [6, 7].

Definițiile obezității se bazează cel mai adesea pe IMC [adică greutatea (kilograme) împărțită la pătratul înălțimii persoanei (metri)]. Un IMC între 18,5 și 25 kg/m 2 este considerat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a fi greutate normală, iar un IMC între 25 și 30 kg/m 2 este supraponderal și un IMC> 30 kg/m 2 este obez. Deși IMC este ușor de calculat, este o estimare slabă a distribuției masei grase, deoarece indivizii musculari sau cei cu mai multe grăsimi subcutanate pot avea un IMC la fel de mare ca indivizii cu cantități mai mari de grăsime intraabdominală (viscerală). Ultimul tip de IMC ridicat este asociat cu un risc substanțial mai mare de boli metabolice și BCV. Parametrii alternativi pentru a capta mai precis grăsimea viscerală includ circumferința taliei (WC) și un raport talie: șold (WHR)> 102 cm și respectiv 0,9 pentru bărbați și> 88 cm și> 0,8, respectiv, pentru femei. WHR s-a dovedit a fi superior IMC pentru clasificarea corectă a obezității în CKD.

ASOCIEREA OBEZITĂȚII CU CKD ȘI ALTE COMPLICAȚII RENALE

Numeroase studii bazate pe populație au arătat o asociere între măsurile obezității și atât dezvoltarea, cât și progresia CKD (Tabelul 1). IMC mai mare este asociat cu prezența [8] și dezvoltarea [9-11] a proteinuriei la indivizii fără afecțiuni renale. Mai mult, în numeroase studii populare de amploare, IMC mai mare apare asociat cu prezența [8, 12] și dezvoltarea unei rate scăzute de filtrare glomerulară (eGFR) [9, 10, 13], cu o pierdere mai rapidă a eGFR în timp [ 14] și cu incidența ESRD [15-18]. Nivelurile crescute ale IMC, obezitatea de clasa II și peste, au fost asociate cu o progresie mai rapidă a BCR la pacienții cu BCR preexistentă [19]. Câteva studii care examinează asocierea obezității abdominale folosind WHR sau WC cu CKD descriu o asociere între circumferința mai mare și albuminuria [20], scăderea GFR [8] sau incident ESRD [21] independent de IMC.

Studii care examinează asocierea obezității cu diferite măsuri ale CKD

Prezența urinei albumine 30–300 mg/24 ore

GFR crescut și diminuat

Obezitate + grăsime centrală: risc mai mare de albuminurie

Obezitate ± grăsime centrală: risc mai mare de GFR crescut

Grăsime centrală + obezitate asociată cu filtrarea diminuată

Obezitate (IMC> 30 kg/m 2)

Dieta și factorii de viață

Incident CKD etapa 3

IMC mai mare, care nu este asociat cu stadiul CKD 3 după ajustări

IMC mai mare asociat cu șanse crescute de incident de proteinurie

Creșterea IMC în timp (comparativ cu IMC stabil)

IMC de bază mai mare și creșterea IMC în timp, ambele asociate cu un risc mai mare de incident CKD

Riscul cel mai puternic la diabetici, dar și semnificativ mai mare la persoanele cu diabet zaharat

Incidența ESRD

Dublarea creatininei serice

IMC peste normal, nu este asociat cu ESRD după ajustarea pentru WC

WC mai mare asociat cu ESRD

Prezența urinei albumine 30–300 mg/24 ore

GFR crescut și diminuat

Obezitate + grăsime centrală: risc mai mare de albuminurie

Obezitate ± grăsime centrală: risc mai mare de GFR crescut

Grăsime centrală + obezitate asociată cu filtrarea diminuată

Obezitate (IMC> 30 kg/m 2)

Dieta și factorii de viață

Incident CKD etapa 3

IMC mai mare, care nu este asociat cu stadiul CKD 3 după ajustări

IMC mai mare asociat cu șanse crescute de incident de proteinurie

Creșterea IMC în timp (comparativ cu IMC stabil)

IMC de bază mai ridicat și creșterea IMC în timp, ambele asociate cu un risc mai mare de incident CKD

Riscul cel mai puternic la diabetici, dar și semnificativ mai mare la persoanele cu diabet zaharat

Incidența ESRD

Dublarea creatininei serice

IMC peste normal, nu este asociat cu ESRD după ajustarea pentru WC

WC mai mare asociat cu ESRD

Greutate normală: IMC 18,5-24,9 kg/m 2; supraponderal: IMC 25,0-29,9 kg/m 2; obezitate de clasa I: IMC 30,0–34,9 kg/m 2; obezitate de clasa II: IMC 35,0-39,9 kg/m 2; obezitate de clasa III: IMC ≥40 kg/m 2 .

CARDIA, dezvoltarea riscului de arteră coronariană la adulții tineri; DM, diabet zaharat; HR, raport de pericol; MDCT, tomografie computerizată multidetector; SAU, raportul de cote; PREVEND, prevenirea bolii renale și vasculare în stadiul final; PRIVIND, Motive ale diferențelor geografice și rasiale în accident vascular cerebral; SAT, țesut adipos subcutanat; UACR, urină albumină: raport creatinină; TVA, țesut adipos visceral.

Studii care examinează asocierea obezității cu diferite măsuri ale CKD

Prezența urinei albumine 30–300 mg/24 ore

GFR crescut și diminuat

Obezitate + grăsime centrală: risc mai mare de albuminurie

Obezitate ± grăsime centrală: risc mai mare de GFR crescut

Grăsime centrală + obezitate asociată cu filtrarea diminuată

Obezitate (IMC> 30 kg/m 2)

Dieta și factorii de viață

Incident CKD etapa 3

IMC mai mare, care nu este asociat cu stadiul CKD 3 după ajustări

IMC mai mare asociat cu șanse crescute de incident de proteinurie

Creșterea IMC în timp (comparativ cu IMC stabil)

IMC de bază mai ridicat și creșterea IMC în timp, ambele asociate cu un risc mai mare de incident CKD

Riscul cel mai puternic la diabetici, dar și semnificativ mai mare la persoanele cu diabet zaharat

Incidența ESRD

Dublarea creatininei serice

IMC peste normal, nu este asociat cu ESRD după ajustarea pentru WC

WC mai mare asociat cu ESRD

Prezența urinei albumine 30–300 mg/24 ore

GFR crescut și diminuat

Obezitate + grăsime centrală: risc mai mare de albuminurie

Obezitate ± grăsime centrală: risc mai mare de GFR crescut

Grăsime centrală + obezitate asociată cu filtrarea diminuată

Obezitate (IMC> 30 kg/m 2)

Dieta și factorii de viață

Incident CKD etapa 3

IMC mai mare, care nu este asociat cu stadiul CKD 3 după ajustări

IMC mai mare asociat cu șanse crescute de incident de proteinurie

Creșterea IMC în timp (comparativ cu IMC stabil)

IMC de bază mai mare și creșterea IMC în timp, ambele asociate cu un risc mai mare de incident CKD

Riscul cel mai puternic la diabetici, dar și semnificativ mai mare la persoanele cu diabet zaharat

Incidența ESRD

Dublarea creatininei serice

IMC peste normal, nu este asociat cu ESRD după ajustarea pentru WC

WC mai mare asociat cu ESRD

Greutate normală: IMC 18,5-24,9 kg/m 2; supraponderal: IMC 25,0-29,9 kg/m 2; obezitate de clasa I: IMC 30,0–34,9 kg/m 2; obezitate de clasa II: IMC 35,0-39,9 kg/m 2; obezitate de clasa III: IMC ≥40 kg/m 2 .

CARDIA, dezvoltarea riscului de arteră coronariană la adulții tineri; DM, diabet zaharat; HR, raport de pericol; MDCT, tomografie computerizată multidetector; SAU, raportul de cote; PREVEND, prevenirea bolii renale și vasculare în stadiul final; PRIVIND, Motive ale diferențelor geografice și rasiale în accident vascular cerebral; SAT, țesut adipos subcutanat; UACR, urină albumină: raport creatinină; TVA, țesut adipos visceral.

Țesutul adipos visceral mai mare măsurat prin tomografie computerizată a fost asociat cu o prevalență mai mare de albuminurie la bărbați [22]. Observarea unei asociații independente de IMC între obezitatea abdominală și rezultatele renale mai slabe este descrisă și în raport cu mortalitatea la pacienții cu ESRD [23] și transplant de rinichi [24] și sugerează un rol direct al adipozității viscerale. În general, asocierile dintre obezitate și rezultatele renale mai slabe persistă chiar și după ajustări pentru posibili mediatori ai efectelor cardiovasculare și metabolice ale obezității, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul zaharat, sugerând că obezitatea poate afecta funcția rinichilor prin mecanisme care nu au legătură cu aceste complicații ( video în infraroșu).

Efectul dăunător al obezității asupra rinichilor se extinde la alte complicații, cum ar fi nefrolitiaza și malignitățile renale. IMC mai mare este asociat cu o prevalență crescută [25] și incidența [26, 27] a nefrolitiazei. Mai mult, creșterea în greutate în timp și WC de bază mai mare au fost, de asemenea, asociate cu o incidență mai mare a nefrolitiazei [27]. Obezitatea este asociată cu diferite tipuri de tumori maligne, în special cu cancerul rinichilor. Într-un studiu bazat pe populație de 5,24 milioane de indivizi din Marea Britanie, un IMC cu 5 kg/m 2 mai mare a fost asociat cu un risc cu 25% mai mare de cancer renal, cu 10% din toate cazurile de cancer renal atribuibile excesului de greutate [28]. O altă analiză amplă care examinează sarcina globală a obezității asupra tumorilor maligne a estimat că 17% și 26% din toate cazurile de cancer renal la bărbați și, respectiv, la femei, se pot atribui excesului de greutate [29]. Asocierea dintre obezitate și cancerul de rinichi a fost consecventă atât la bărbați, cât și la femei și la populații din diferite părți ale lumii într-o meta-analiză care a inclus date din 221 de studii (dintre care 17 au examinat cancerele de rinichi) [30]. Dintre cancerele examinate în această meta-analiză, cancerele la rinichi au avut al treilea cel mai mare risc asociat cu obezitatea

MECANISME DE ACȚIUNE SUBSTANȚELE EFECTELOR RENALE ALE OBEZITĂȚII

Mecanisme putative de acțiune prin care obezitatea provoacă CKD.

Mecanisme putative de acțiune prin care obezitatea provoacă CKD.

Glomeruloscleroza segmentară focală perihilară legată de obezitate pe un fond de glomerulomegalie. Acid periodic - pata Schiff, mărire originală × 400. Amabilitatea lui Patrick D. Walker, MD, Arkana Laboratories, Little Rock, AR, SUA.

Glomeruloscleroza segmentară focală perihilară legată de obezitate pe un fond de glomerulomegalie. Acid periodic - pata Schiff, mărire originală × 400. Amabilitatea lui Patrick D. Walker, MD, Arkana Laboratories, Little Rock, AR, SUA.

Obezitatea este asociată cu o serie de factori de risc care contribuie la incidența și prevalența mai mare a nefrolitiazei. Greutatea corporală mai mare este asociată cu pH mai mic al urinei [48] și creșterea oxalatului urinar [49], a acidului uric, a excreției de sodiu și fosfat [50]. Dietele mai bogate în proteine ​​și sodiu pot duce la urină mai acidă și la scăderea citratului urinar, contribuind, de asemenea, la riscul de calculi renali. Rezistența la insulină caracteristică obezității poate predispune, de asemenea, indivizii la nefrolitiază [51] prin impactul său asupra schimbătorului tubular de Na/H [52] și amoniageneză [53] și promovarea unui mediu acid [54]. Complicarea imaginii este faptul că unele terapii de slăbire duc la o agravare, mai degrabă decât la o îmbunătățire a riscului de formare a pietrelor la rinichi; de exemplu. chirurgia gastrică poate duce la o creștere substanțială a absorbției de oxalat enteral și la un risc crescut de nefrolitiază [55].

Mecanismele din spatele riscului crescut de cancer renal observate la persoanele obeze sunt mai puțin bine caracterizate. Rezistența la insulină și hiperinsulinemia cronică consecventă și producția crescută de factor de creștere asemănător insulinei 1 și numeroase efecte umorale secundare complexe pot exercita efecte stimulatoare asupra creșterii diferitelor tipuri de celule tumorale [56]. Mai recent, funcțiile endocrine ale țesutului adipos [57], efectele sale asupra imunității [58] și generarea unui mediu inflamator cu efecte complexe asupra cancerelor [59, 60] au apărut ca explicații suplimentare.

OBEZITATE LA PACIENTII CU BOLI RENALICE AVANSATE: NECESITATEA O ABORDARE NUANȚATĂ

INTERVENȚII POTENȚIALE PENTRU GESTIONAREA OBEZITĂȚII

Obezitatea generează leziuni ale rinichilor prin mecanisme directe prin sinteza deranjată a diferitelor citokine ale țesutului adipos cu potențial nefrotoxic, precum și indirect prin declanșarea diabetului și a hipertensiunii, adică două condiții care se clasează printre cei mai mari factori de risc pentru BCR. Poate că datorită avantajului de supraviețuire al obezității în CKD, prevalența ESRD este în creștere atât în ​​SUA [77], cât și în Europa [78]. Strategiile pentru controlul epidemiei de CKD legate de obezitate la nivel de populație și pentru combaterea evoluției CKD către insuficiența renală la pacienții obezi reprezintă cea mai atrăgătoare sarcină cu care se confruntă planificatorii de sănătate, managerii de sănătate și nefrologii de astăzi.

Combaterea CKD la nivel de populație

Un sistem de supraveghere de succes pentru CKD a fost deja implementat în unele locuri, cum ar fi Marea Britanie [80]. A fost lansată o campanie de diseminare și aplicare a orientărilor privind inițiativa calității rezultatelor bolii renale (KDOQI) în îngrijirea primară în cadrul Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie. Acest lucru a crescut progresiv adoptarea ghidurilor KDOQI și, datorită stimulentelor specifice pentru medicii generali din Marea Britanie pentru a detecta BCR, a dus la o îmbunătățire impresionantă în detectarea și îngrijirea BCR, adică un control mai bun al hipertensiunii și utilizarea crescută a enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) și a blocantelor receptorilor de angiotensină [80]. Acest sistem poate servi ca o platformă pentru îmbunătățirea prevenirii CKD legată de obezitate. Campaniile care vizează reducerea poverii obezității se află acum în centrul lumii și sunt recomandate cu insistență de OMS și se așteaptă ca aceste campanii să reducă incidența complicațiilor legate de obezitate, inclusiv CKD. Cu toate acestea, obiectivele legate de obezitate la pacienții cu CKD obezi rămân vag formulate, în mare parte din cauza insuficienței dovezilor la nivel înalt din studiile de intervenție pentru a modifica obezitatea la pacienții cu CKD [81].

Prevenirea progresiei CKD la persoanele obeze cu CKD

CONCLUZII

Epidemia mondială de obezitate afectează populația Pământului în multe feluri. Bolile rinichilor, inclusiv CKD, nefrolitiaza și cancerele renale, se numără printre efectele mai insidioase ale obezității, dar cu toate acestea au consecințe vătămătoare variate, ducând în cele din urmă la un exces semnificativ de morbiditate și mortalitate și costuri excesive pentru indivizi și societate. Intervențiile la nivel de populație pentru controlul obezității ar putea avea efecte benefice în prevenirea dezvoltării sau întârzierea progresiei CKD. Toată comunitatea de îngrijire a sănătății are sarcina de a elabora strategii pe termen lung pentru a ne îmbunătăți înțelegerea legăturilor dintre obezitate și boli de rinichi și pentru a determina strategii optime pentru a opri valul. Ziua mondială a rinichilor din 2017 este o oportunitate importantă de a crește educația și conștientizarea în acest scop.