Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

bookshelf

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Daniel Wood; Donald D. Davis; Kevin R. Carter .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 12 august 2020 .

Introducere

Descris pentru prima dată în 1888 de chirurgul german Franz König, [1] osteochondritis dissecans (TOC), cunoscut și sub numele de leziune osteocondrală, nu este un proces pe deplin înțeles, deși se crede că este multi-factorial în etiologie. TOC este un proces idiopatic și poate apărea din copilărie până în viața adultă, majoritatea pacienților prezentându-se în adolescență. Leziunile osteocondrale variază în severitate de la asimptomatice la dureri ușoare sau cazuri avansate cu simptome de instabilitate articulară și blocare. Leziunile pot evolua de la stabilă la fragmentarea cartilajului suprapus cu formarea unui corp liber în spațiul articular afectat. Eventuale modificări osteoartritice cu debut precoce ale articulației pot apărea la orice nivel de severitate dacă nu sunt diagnosticate și gestionate în mod adecvat; prin urmare, recunoașterea timpurie și tratamentul sunt importante pentru a obține rezultate favorabile pe termen lung.

Etiologie

Deși etiologia osteocondritei disecante nu este pe deplin elucidată, se crede că este de natură multifactorială. Etiologiile postulate includ predispoziție genetică, inflamație, necroză avasculară spontană și microtraumă repetitivă. Se crede inițial că este legat de inflamația osoasă (de unde și termenul de osteocondrită), studii multiple nu au reușit să demonstreze inflamația ca fiind cauza principală. Se crede că teoria osteonecrozei spontane apare în timpul maturării cartilajului suprapus în timpul adolescenței. În acest moment, alimentarea vasculară către osul subcondral trece de la o sursă pericondrială juvenilă la sursa matură din cavitatea medulară. Se crede că în această perioadă de tranziție, osul epifizar este predispus la necroză avasculară. Prevalența mai mare a TOC la tinerii sportivi sugerează, de asemenea, o etiologie microtraumatică repetitivă. Aceste teorii au fost studiate cu succes variabil în concluzia cauzei, dar etiologia cea mai frecvent acceptată este aceea a microtraumei repetitive, cu sau fără un eveniment incitant, care are ca rezultat prezentarea inițială a pacientului. [2] [3]

Epidemiologie

Osteocondrita disecană apare la aproximativ 15 până la 29 la 100.000 de pacienți. [4] Deși poate apărea din copilărie până în viața adultă, majoritatea pacienților au vârsta cuprinsă între 10 și 20 de ani. [5] Bărbații sunt de obicei afectați de două ori mai des decât femeile [5], cu o incidență mai mare care apare la tinerii sportivi. Genunchiul, în special aspectul lateral al condilului femural medial, este cea mai afectată articulație, cotul (capitelul) și glezna (astragal) fiind de asemenea afectate într-un grad mai mic. [2], [6]

Fiziopatologie

Indiferent de etiologie, osteocondrita disecană este o tulburare a articulației focale idiopatice care afectează osul subcondral. Fragmentarea unui mic focar al osului subcondral creează un defect între leziunea osteocondrală și osul părinte, ducând la scăderea vascularizației și rezultând osteonecroza fragmentului. Fragmentele stabile sunt cele care sunt ținute pe loc de cartilajul articular intact. Este posibilă progresia defectului pentru a implica cartilajul suprapus, ceea ce duce la instabilitatea fragmentului. Dacă leziunile devin instabile, ele pot rămâne in situ sau se pot deplasa de la locul părinte și pot deveni un corp liber în articulație. Datorită alterării suprafeței articulare cauzată de leziunea osteocondrală, la un procent mare dintre acești pacienți afectați apare osteoartrita cu debut precoce.

Istorie și fizică

Prezentarea și descoperirea leziunilor osteocondrale sunt variabile. Pacienții pot fi asimptomatici cu detectarea accidentală la imagistică. Acest lucru este valabil pentru pacienții care au fost întotdeauna asimptomatici sau pentru cei care nu s-au prezentat niciodată pentru evaluare, dar își pot aminti durerea cronică ușoară la distanță care s-a rezolvat fără tratament. Alți pacienți prezenți în timpul fazei de durere cronică ușoară a articulației afectate, cu sau fără o leziune acută. Acești pacienți prezintă de obicei câteva luni până la un an după apariția simptomelor. Când pacientul are un fragment slăbit, simptomele sunt în general mai severe, cu dureri articulare marcate, blocare, umflare și instabilitate articulară. [3] [2]

La examinarea fizică, acești pacienți pot avea sensibilitate la palpare, scăderea sau durerea de mișcare a articulației implicate și revărsare sau umflare. Alte leziuni, cum ar fi fracturile și leziunile ligamentare, ar trebui excluse. [3]

Evaluare

Imagistica are un rol cheie în evaluarea și gestionarea acestor pacienți. Radiografiile de rutină ale articulației afectate sunt imagistica inițială obținută. Radiografiile arată o lucență ovoidă care afectează osul subcondral cu osul sclerotic subiacent. Ocazional fragmentul osos poate fi vizualizat în defectul subcondral sau, dacă este deplasat, în altă parte a articulației. Radiografiile nu pot determina stabilitatea fragmentului osos și subestimează dimensiunea leziunii. RMN este de obicei utilizat pentru a confirma diagnosticul atunci când se identifică o anomalie pe radiografii în diferențierea unei variații de osificare a dezvoltării de TOC și pentru a ajuta la planificarea tratamentului, ajutând la determinarea dacă leziunea este probabil să fie stabilă în momentul artroscopiei. RMN este extrem de sensibil și specific în evaluarea stabilității fragmentelor; prin urmare, este recomandat pacienților la care stabilitatea este o problemă clinică.

Descrise inițial de De Smet cu referire la genunchi pe imaginile ponderate T2 ale genunchiului, următoarele patru semne ale RMN sunt asociate cu instabilitatea leziunii TOC [7]:

RMN este, de asemenea, util în monitorizarea tratamentului acestor pacienți după diagnostic dacă se alege un tratament conservator sau un tratament chirurgical. Intervalul de timp recomandat pentru efectuarea RMN pentru a evalua vindecarea este un protocol instituțional și dependent de chirurg. Descoperirile RMN care sugerează vindecarea după un tratament conservator includ: scăderea sau rezoluția modelului de edem al măduvei osoase din jur, scăderea dimensiunii leziunii, scăderea sau rezoluția marginii semnalului hiperintens T2 sau a focarelor asemănătoare chistului și creșterea osului în pat a leziunii TOC cu punte osoasă. În urma intervenției chirurgicale, RMN permite evaluarea neinvazivă a reparării suprafeței articulare și a interfeței cartilajului osos. [7]

Tratament/Management

Diagnostic diferentiat

Prognoză

Leziunile osteocondrale stabile au de obicei un rezultat mai bun decât leziunile instabile. Când leziunile stabile sunt tratate numai cu tratament conservator, apare de obicei vindecarea spontană. În prezent, nu există o singură scară de gradare uniformă pentru leziunile tratate chirurgical. Cu toate acestea, leziunile instabile supuse unei intervenții chirurgicale sau cele care nu reușesc un control conservator și apoi sunt supuse unui tratament chirurgical, tind să aibă o rată de succes de 30% până la 100%, în funcție de tehnica utilizată. [8] Cu toate acestea, marea majoritate a pacienților tratați chirurgical vor continua să dezvolte osteoartrita cu debut precoce. Pacienții care se prezintă pentru tratament în timpul adolescenței tind să aibă un rezultat mai bun decât pacienții adulți.

Complicații

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Diagnosticul și tratamentul osteocondritei sunt realizate de o echipă interprofesională formată dintr-un radiolog, chirurg ortoped, kinetoterapeut, asistent medical și asistent medical primar. Vârsta pacientului, timpul de prezentare, severitatea simptomelor și stabilitatea leziunii vor dicta tratamentul. Au fost dezvoltate mai multe sisteme de clasificare a leziunilor, caracteristica importantă fiind gradul de implicare a cartilajului suprapus și mobilitatea fragmentului de leziune. În leziunile stabile, este preferată gestionarea conservatoare cu imobilizarea și rezistența la greutate protejată pentru o lungă perioadă de timp, în funcție de articulația afectată. Pacienții cu leziuni stabile care nu reușesc un tratament conservator pot fi tratați cu tehnici de foraj (foraj retroarticular sau transarticular). Aceste proceduri au arătat rate de vindecare și îmbunătățirea simptomelor variind de la 92% la 100%, forajul transarticular având rate de succes ușor mai mari. Când leziunile sunt instabile sau deplasate, este necesară intervenția chirurgicală, de obicei efectuată artroscopic. În general, rezultatele leziunilor stabile sunt mai bune decât leziunile instabile. [9] [10] (Nivelul V)