Osteoporoza în copilărie: factori asociați și prevenire

Emilio González-Jiménez, MD 1, Judit Álvarez-Ferre, Enf 2

1. Profesor, Departamentul de asistență medicală, Facultatea de Științe ale Sănătății, Universitatea din Granada. Granada, Spania. e-mail: [email protected]
2. Asistent medical, Spitalul Universitar San Rafael, Granada, España. e-mail: [email protected]

Primit pentru publicare 2 februarie 2010 Acceptat pentru publicare 25 mai 2010

Osteoporoza este definită ca o reducere a masei osoase. Această pierdere este mai importantă în stările de malnutriție, inactivitate fizică și cu un aport alimentar slab de vitamina D și calciu. Mineralizarea oaselor depinde atât de factorii genetici și nutriționali, cât și de factorii endocrini, metabolici și mecanici. Mai multe studii efectuate la copii au arătat că dezvoltarea osteoporozei la vârsta adultă poate fi influențată de starea nutrițională din timpul copilăriei, în special în ceea ce privește aportul de calciu și vitamina D. Cu toate acestea, există în prezent multe întrebări cu privire la patogeneza și diagnosticul și tratamentul acesteia, dintre care unele sunt revizuite în această lucrare. Scopul acestei lucrări a fost de a oferi o actualizare a principalilor factori asociați cu dezvoltarea osteoporozei și prevenirea acesteia în copilărie.

Cuvinte cheie: Osteoporoza; Copilărie; Factori înrudiți; Prevenirea.

Colomb Med. 2011; 42: 111-6

Osteoporoza la naștere: factori relaționali și prevenire

Osteoporoza este definită ca o reducere a masei axiale. Studiile diverse la copii s-au demonstrat că dezvoltarea osteoporozei în stadiul adult poate fi condiționată de starea nutrițională a sugarului, astfel încât toată lumea să se poată referi la depozitele de calciu și vitamina D. referindu-se la procesele fiziologice implicate în descendența lor din copilul. Obiectivul acestei lucrări este de a analiza principalii factori implicați în dezvoltarea osteoporozei și a prevenirii în etapa infantilă. Pentru aceasta, se realizează o revizuire sistematică care include un total de 46 de articole publicate în ultimii trei ani în Medline. Studiile de analiză coincid datorită faptului că osteoporoza la copil reprezintă o manifestare, mai bine, a consecinței unei situații patologice a bazei, care este condiționată de apariție și tulburare. Prevenirea dvs. ar trebui luată în considerare într-un brand cu o gamă mai largă de strategii de prevenire.

Cuvinte cheie: Osteoporoza; Infancia; Factori de risc; Prevenirea.

Colomb Med. 2011; 42: 111-6

Având în vedere creșterea longevității realizată în prezent, populația a determinat o creștere izbitoare a prevalenței anumitor boli și, în alte cazuri, apariția unor noi forme de boală și în diferite etape ale vieții.

În prezent, osteoporoza a devenit o problemă de sănătate publică care afectează predominant vârstnicii, cerând o secțiune importantă din cheltuielile totale de sănătate. Pe de altă parte, este un factor important în reducerea calității vieții acestor indivizi, de preferință prin riscuri crescute de fracturi 1,2 .

Masa osoasă și evaluarea stării lor. Masa osoasă înseamnă cantitatea totală de țesut osos din organism, inclusiv matricea extracelulară osificată 2. În prezent, se acceptă că dobândirea unei mase osoase de vârf adecvate este esențială pentru prevenirea osteoporozei mai târziu în viață. Deoarece această formare și acumulare de masă osoasă are loc în primele decenii de viață, controlul mineralizării osoase în timpul copilăriei este un aspect semnificativ pentru a evalua interesul (Graficul 1). Această monitorizare ar trebui să vizeze identificarea copiilor cu risc de apariție a osteopeniei. De asemenea, în populația generală, ar trebui puse în aplicare măsuri pentru prevenirea apariției bolii prin promovarea stilurilor de viață și a modalităților de creștere a masei osoase 3 .

factori

Atingerea unui nivel adecvat de masă osoasă depinde parțial de factorii nutriționali; prin urmare, este necesar să se mențină o cantitate adecvată de nutrienți în timpul etapei de creștere. Un alt aspect de luat în considerare sunt factorii genetici, care reprezintă 60% din totalul factorilor. La maturitate, formarea neo-osoasă scade după o perioadă în care masa osoasă rămâne stabilă 4 .

Pubertatea aduce cea mai mare creștere a densității minerale osoase la ambele sexe; totuși, ca în orice perioadă, modificările aduse dietei și exercițiilor fizice pot genera o creștere de până la 20% 5. Masa osoasă crește de la naștere pentru a fi redusă semnificativ prin depunerea de calciu pe măsură ce ne apropiem de cel de-al treilea deceniu. Până la vârsta de trei ani, masa osoasă crește cu 30%. Apoi crește cu 20% și la atingerea pubertății există o altă creștere de 40%. De la sfârșitul stadiului de creștere până la maturitate există o creștere cu 15% a masei osoase. Până la vârsta de 10 ani, mineralizarea are loc la același ritm la ambele sexe. De la această vârstă, mineralizarea este accelerată în special la fetele 6 .

Diagnosticul și chiar evaluarea preventivă și terapeutică a osteoporozei pot fi împiedicate în mod special la copii din cauza necesității de a utiliza tehnici care, deși sensibile, reproductibile și precise, trebuie să fie rapide, nedureroase, sigure și neinvazive.

Dintre toate metodele propuse de Fundația Națională pentru Osteoporoză pentru a evalua calitatea osoasă, cea mai utilizată tehnică este absorptiometria cu raze X duale (DEXA). Baza acestei tehnici în studiul de atenuare este supusă unui fascicul dublu de raze X prin țesutul osos 7. Deși se poate face la diferite niveluri, reperele pentru determinarea criteriilor de normalitate, osteopenie sau osteoporoză se referă la datele obținute la înălțimea gâtului femural sau a vertebrelor lombare (L2-L4) ale populației de referință. Interpretarea acestei tehnici ridică unele dificultăți la copii 8. Există deja repere 9-11, deși obținute din studii transversale.

Măsurătorile sunt disponibile în regiuni axiale (șold, coloană vertebrală) sau regiuni periferice (calcaneu, tibie, genunchi, rază și falange), deși s-a demonstrat că măsurătorile coloanei vertebrale prezic riscul de fractură la acel nivel, dar nu și altele și același lucru se întâmplă cu restul locațiilor în care se măsoară densitatea minerală osoasă (DMO). La copii, zona de selecție este și mai complicată, deoarece momentul și rata de mineralizare depind de vârsta biologică de 12 ani. Ar trebui selectat un os suficient de vascularizat, cu o motilitate bună și sub o anumită presiune. În acest sens, determinarea în calcaneu ar putea induce o prejudecată excesivă pentru a rezista presiunii, deși este preferată de unii autori 13 .
Alte tehnici recente de aplicare sunt imagistica cu ultrasunete și tomografia computerizată. Este o tehnică neinvazivă, excelent acceptată la orice vârstă, care a fost eficientă ca proceduri de evaluare osoasă la adulți și copii 14. Dar costurile excesive ale tomografiei computerizate limitează utilizarea acestuia ca tehnică de prevenire a osteoporozei (Tabelul 1).

Mineralizarea oaselor. Mineralizarea osoasă este un proces complex reglementat de factori genetici și hormonali, precum și de factori de mediu și nutriționali 15. Din punct de vedere genetic, mineralizarea este controlată de un grup mare de gene. Printre cele mai studiate se numără gena care controlează receptorul vitaminei D, care depinde de absorbția calciului din intestin.

La nivel hormonal, există mai mulți hormoni implicați în mineralizarea osoasă. Acestea includ hormonul paratiroidian, care echilibrează mecanismele de formare și resorbție osoasă, îmbunătățind în același timp acțiunea vitaminei D. Calcitonina, care inhibă acțiunea osteoclastelor și a hormonului de creștere, HGH și IGF-1, care acționează în formarea cartilajului și promovează sinteza metabolitului activ al vitaminei D 15 .

Alte molecule cu activitate asupra masei osoase sunt corticosteroizii. Acestea acționează asupra mineralizării osoase numai atunci când sunt crescute peste nivelurile normale, scăzând masa osoasă și creșterea osoasă. Acesta este un aspect important la copiii tratați cu corticosteroizi. La rândul lor, hormonii tiroidieni sunt, de asemenea, implicați în scăderea mineralizării cu concentrații în creștere. Dar toți acești factori pot acționa și asupra factorilor de mediu care pot interveni modificând dieta și stilul de viață 15 .

Osteopenie și osteoporoză. Osteopenia este definită de densitatea minerală osoasă scăzută între -1 și -2,5 SD pentru vârstă, sex, înălțime și stadiul pubertar. Cazurile în care densitatea minerală osoasă scăzută este sub 2 SD sunt considerate osteoporoză 16 .

Osteoporoza a fost definită în 1991 ca o boală scheletică sistemică caracterizată prin masă osoasă scăzută și deteriorarea microarhitecturală a țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase, cu o creștere consecventă a riscurilor de fractură. Această definiție implică un concept calitativ al arhitecturii osoase modificate și o cantitate legată de densitatea osoasă 17. Atât osteoporoza, cât și osteopenia pot fi primare ca la îmbătrânire sau la menopauză, dar pot rezulta și din nutriție inadecvată și tulburări hormonale sau boli ale osului.

Cu toate acestea, există boli ale copilăriei care pot fi prezente cu osteopenie; prin aceasta, crescând riscul de osteoporoză în timpul maturității. Multe mecanisme ar putea fi citate pentru producerea osteopeniei; deși, acestea ar putea fi împărțite în trei grupe principale. Un grup include acele procese care au loc cu un aport inadecvat de substanțe nutritive, cum ar fi anorexia nervoasă, bulimia, malnutriția proteică-calorie sau dietele slab controlate 18. Un al doilea grup ar fi compus din acele tulburări cu cutii de malabsorbție intestinală. În cadrul acestei secțiuni, ca posibile simptome ale generatoarelor de osteopenie, am putea include boala celiacă, fibroza chistică, intoleranța la proteinele din laptele de vacă și boala inflamatorie a intestinului. Alte procese potențial implicate în dezvoltarea osteopeniei includ neuropatia și bolile hepatice prezente cu sinteza afectată a metaboliților activi ai vitaminei D. Alte procese implică stările de acidoză metabolică și administrarea prelungită a anumitor medicamente, cum ar fi anticonvulsivantele sau corticosteroizii 19 .

Factori nutriționali. Alimentația corectă este un factor cheie în menținerea unei mineralizări scheletice adecvate. În acest proces de mineralizare osoasă, energia și nutrienții intervin în diferite moduri, fie încurajând dezvoltarea mitozei celulare, participând ca elemente vizuale pentru a deveni surse de vitamine, ceea ce va implica reglarea sintezei matricei osoase și promovarea nivelului de absorbție a calciului intestinal sau contribuind la sinteza diferiților hormoni și factori de creștere 20 .

Prin hrănire, corpul primește elemente vizuale; vitaminele intervin prin reglarea sintezei matricei osoase și absorbția intestinală a calciului și a altor minerale a căror funcție principală este de a acționa asupra formării și consolidării osului mineralizat. Un alt aspect esențial al remodelării osoase la copii va fi aportul de energie. Acest lucru este esențial, deoarece aportul scăzut de energie induce întârzieri în creștere, maturare și mineralizare osoasă 21. Apoi, la copiii cu malnutriție, în mod implicit, este necesar să se controleze starea mineralizării osoase.

Procesul de mineralizare osoasă va fi în mod necesar reglat de aportul de proteine ​​prin dietă. În acest sens, la copii, situațiile de aport inadecvat pot induce apariția problemelor de mineralizare. Dimpotrivă, atunci când contribuția sa în dietă este excesivă poate provoca cutii de hipercalciurie; acest lucru se datorează excreției crescute a acidului produs în timpul catabolismului proteinelor. În prezent, este posibil ca dieta proteică consumată în majoritatea țărilor dezvoltate să fie strâns legată de creșterea osteoporozei în populație 22 .

Un alt aspect de luat în considerare este raportul dintre sodiu ingerat și calciu excretat de rinichi. Sodiul și calciul au același purtător la nivelul tubului renal proximal. Încă nu este nevoie să reglați contribuția calciului la aportul de sodiu prin dieta la copii 23 .

Exercițiul fizic, la rândul său, joacă un rol important în remodelarea oaselor, în special exercițiile cu greutate, adică unul care creează presiune asupra scheletului. În acest sens, alergarea ar fi una dintre activitățile fizice care ar crește dezvoltarea masei osoase într-un grad mai mare. Mai mult, în prezent nu se știe dacă cantitatea de calciu ingerată în dietă poate sau nu să modifice efectul benefic al exercițiului 24,25 .

Calciu. Calciul este un pilon esențial în prevenirea osteoporozei. În corpul nostru și mai ales în oase, acesta se depune sub formă de cristale de hidroxiapatită. Depozitul său variază de-a lungul vieții de la 30 de grame la naștere la aproximativ 1300 de grame la vârsta adultă 26. Având în vedere acest lucru, va fi necesară modularea aportului de calciu în perioadele de creștere crescută și, în special în timpul adolescenței. Adolescența tinde să acumuleze 40% din masa osoasă totală produsă de-a lungul vieții. Mai multe studii au arătat că suplimentarea cu calciu în timpul adolescenței crește densitatea minerală osoasă 26. Administrarea a 500 ml de lapte pe zi în timpul copilăriei va asigura consumul de aproximativ 400 mg de calciu, echivalent cu 60% din cantitatea zilnică recomandată.

Mai mult, trebuie să ținem cont de biodisponibilitatea calciului în alimente. Prezența fitaților inhibă absorbția și, prin urmare, legumele, leguminoasele și cerealele, în ciuda conținutului ridicat de calciu, nu sunt la fel de comparabile ca laptele. În mod similar, oxalații, alcoolul, cofeina și fosfații împiedică absorbția calciului chiar și atunci când sunt prezenți în dietă 27,28. În cele din urmă, obezitatea și condițiile de supraponderalitate la copii au fost asociate cu densitatea osoasă crescută; cu toate acestea, există dovezi care leagă aceste situații de o incidență mai mare de fracturi 29 .

Strategii adecvate pentru prevenirea osteoporozei din copilărie. Pentru a preveni osteoporoza, este necesar să aveți o evaluare a stării mineralizării osoase încă din copilărie, în special la subiecții cu risc. În acest sens, sugarii prematuri, pacienții cu sindroame de malabsorbție și pacienții cu terapie cu corticosteroizi constituie populația cu cel mai mare risc de mineralizare osoasă slabă 30,31 .

Biodisponibilitatea calciului în laptele matern este cu mult superioară formulelor comerciale, făcându-l principala sursă de calciu în timpul alăptării. Doar în cazul sugarilor, aportul de calciu trebuie crescut la nivelurile suplimentare recomandate utilizând formule comerciale cu conținut mai mare de calciu 32 .

La copiii cu vârsta cuprinsă între unu și opt ani, nu există un consens explicit asupra cerințelor specifice pentru calciu. În orice caz, vă recomandăm un aport de 500 mg pe zi pentru copiii cu vârsta între unu și trei ani 33. Această cifră ar trebui să crească pe măsură ce îmbătrânesc și se apropie de pubertate. Astfel, pentru cei cu vârsta cuprinsă între patru și opt ani, cerințele se vor ridica la 800 mg de calciu pe zi. Dar beneficiile evidente pentru sănătate prin creșterea cantității zilnice nu au fost găsite 34. Și la pubertate, se estimează că pentru fiecare centimetru de creștere sunt necesare 20 g de calciu 34,35 .

Se estimează că cel mai mare bilanț pozitiv se realizează cu un aport zilnic mediu de 1300 mg. În schimb, cei expuși la niveluri mai scăzute vor avea un impact negativ asupra procesului de mineralizare osoasă 36. Aceasta corespunde măsurătorilor efectuate pe adolescenții albi 37 .

La rândul său, excesul de calciu din dietă poate provoca un deficit de fier și zinc, favorizând în același timp formarea pietrelor la rinichi 26. În mod similar, fosfații prezenți în băuturile carbogazoase pot acționa și prin inhibarea absorbției calciului în intestin 26 .

În cazul subiecților cu intoleranță la lactoză, simpla adăugare de lactază comercială sau ingestia de produse lactate fermentate precum iaurtul poate remedia această situație 38 .

În cele din urmă, obiceiurile toxice, cum ar fi tabac sau alcool, pot interfera, de asemenea, cu mineralizarea osoasă 39. Dar dacă există o strategie de succes pentru a preveni osteoporoza din copilărie, este vorba de exerciții fizice regulate 40.41. Exercițiul fizic de la o vârstă fragedă nu numai că ne garantează o stare optimă de greutate, ci și formidabila mineralizare a scheletului circumstanțelor noastre este de o mare importanță atunci când populația subiect este copii și adolescenți 42-44 .

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons