Abstract

fundal

Bypass-ul gastric laparoscopic Roux-en-Y (LRYGBP) este a doua procedură chirurgicală bariatrică cea mai efectuată. Odată cu creșterea numărului de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, numărul complicațiilor este, de asemenea, în creștere. Diagnosticul precoce și tratamentul complicațiilor sunt cruciale.

Prezentarea cazului

O complicație foarte neobișnuită a fost întâlnită după o procedură de bypass gastric laparoscopic (LGBP) fără evenimente datorită unui cheag de sânge obstructiv la nivelul membrului biliar, rezultând o pancreatită acută și distensie gastrică, însoțită de un cheag de sânge obstrucționant în ileonul distal care provoacă obstrucția intestinului subțire. Este prezentată o revizuire a apariției acestor complicații și a diagnosticului și tratamentului.

Concluzie

Pancreatita acută post-bariatrică este mai puțin frecventă, dar poate fi fatală. Cheagurile de sânge trebuie considerate ca fiind posibile cauze de obstrucție a intestinului subțire, ileus sau pancreatită.

Puncte cheie

Pancreatita la scurt timp după intervenția chirurgicală bariatrică este neobișnuită, dar poate fi fatală.

Pancreatita post-bariatrică poate fi cauzată de stază din cauza obstrucției intestinului subțire.

Un diagnostic hematom intraluminal trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial al obstrucției postoperatorii a intestinului subțire.

Hemostaza în timpul intervenției chirurgicale are o importanță semnificativă.

Diagnosticul precoce și tratamentul pancreatitei sunt necesare.

fundal

Numărul operațiilor bariatrice efectuate este în creștere [1, 2]. Derivarea gastrică laparoscopică Roux-en-Y (LRYGBP) este a doua procedură bariatrică cea mai efectuată cu o mortalitate și morbiditate scăzute [2, 3]. Complicațiile frecvent descrise sunt legate de anastomoză, cum ar fi sângerarea, scurgerea, stenoza anastomozei sau obstrucția intestinală [4]. Cu toate acestea, pancreatita imediat după intervenția chirurgicală bariatrică este foarte neobișnuită. Pancreatita se rezolvă în mare parte fără complicații (80%), dar în cazul pancreatitei severe (20%), complicațiile pot fi fatale și pot duce la deces (3%) [5, 6]. Este descrisă o combinație rară de complicații în urma formării cheagurilor de sânge.

Prezentarea cazului

O femeie în vârstă de 33 de ani s-a prezentat la camera de urgență cu dureri abdominale progresive. Pacienta a fost supusă unui LRYGBP cu două zile înainte de internare. Operația primară a fost fără evenimente. Tehnica noastră implică capsarea dublă a anastomozelor jejunale-jejunale intestinale folosind două capsatoare de 60 mm 2,5 mm. Nu a fost întâlnită nicio problemă de sângerare în timpul acestei operații. Postoperator, a primit heparină subcutanată cu greutate moleculară mică timp de o săptămână. Nu avea o istorie trecută relevantă. Medicamentele sale actuale au fost citalopram, pantoprazol și nadroparină.

Durerea abdominală a avut un debut brusc și a crescut treptat. Pacientul a avut dureri abdominale severe continue localizate în hemi-abdomenul stâng, intensificându-se din când în când (colici). Alte plângeri au fost greață și vărsături. De la LGBP, pacientul nu avea scaun. Flatulența era prezentă. În timpul examinării fizice, pacientul a suferit multă durere. Temperatura, ritmul cardiac și tensiunea arterială au fost normale. Sunetele intestinului erau puternice în timpul auscultației. Palparea abdomenului a fost cea mai mare parte fragedă în hemi-abdomenul stâng. Analiza biochimică a arătat o proteină C reactivă (CRP) de 47 mmol/L, un număr de celule albe de 19,0 × 10 9/L, o rată de filtrare glomerulară mai mare de 90 și o lipază de 47 U/L.

O tomografie abdominală a arătat o dilatare severă a stomacului exclus, umplut cu lichid. Întreaga traiectorie a intestinului subțire proximal a fost distinsă, până la anastomoza Y. Remarcabil a fost faptul că intestinul subțire mai distal a fost, de asemenea, distins, aproape până la ileonul distal. S-a observat o hiperdensitate în stomacul exclus și în intestinul subțire proximal (Fig. 1).

după

CT abdomen în ziua prezentării. Scanarea CT arată dilatarea stomacului exclus și a intestinului subțire proximal cu hiperdensitate (săgeată), care părea a fi cheaguri de sânge intraluminal în timpul laparoscopiei

S-a efectuat o laparoscopie. În timpul laparoscopiei, s-a găsit o obstrucție intraluminală proximală a jejunojejunostomiei, determinând dilatarea stomacului și a membrului biliar excluse. Ambele, membrul alimentar, precum și canalul comun au fost distinse din cauza unei cantități mari găsite la ileonul distal. Cea mai mare parte a fost un masaj mobil ușor în colon. Masa a fost un cheag de sânge mare, care a apărut ca o hiperdensitate pe tomografia abdominală (Fig. 1, săgeată). Un alt cheag de sânge obstructiv în membrul biliar distal a fost îndepărtat prin deschiderea buclei oarbe a acestui membru și eliminarea cauzei obstrucției. Stomacul excluzat sever a fost decomprimat cu perforație diatermică și aspirație, urmat de închiderea defectului cu o blocare în V.

Postoperator, pacientul a avut o tahicardie persistentă, dureri abdominale severe și parametri crescuți de infecție (CRP 455 mmol/L; număr de celule albe de 37,8 0 × 10 9/L) și o lipază de 207 U/L. A fost efectuată o altă laparoscopie, care nu a prezentat semne de scurgere anastomotică. S-a observat o pancreatită: pancreasul a fost edematos și corpul pancreatic a fost mărit. Tratamentul a fost tratamentul standard al pancreatitei.

Pancreatita acută progresase cu o lipază de 697 U/L. Pacientul a dezvoltat febră, pentru care s-au administrat ceftriaxonă și metronidazol intravenos.-

O ultrasunografie a abdomenului nu a arătat colelitiază ca cauză a pancreatitei.

Scanarea CT repetată a abdomenului a arătat o pancreas edematoasă și o infiltrare de grăsime peripancreatică, fără niciun semn de necroză pancreatică sau abces intra-abdominal.

Simptomele pacientului s-au ameliorat în cursul internării și parametrii inflamației s-au normalizat. A fost externată după 16 zile.

discutii si concluzii

Datorită numărului tot mai mare de LRYGBP efectuate, clinicienii pot observa un număr tot mai mare al complicațiilor sale [1,2,3]. Complicațiile postoperatorii timpurii sunt scurgeri de anastomoză, sângerări gastro-intestinale și obstrucție a intestinului subțire [7]. Hernia internă, stricturi anastomotice și ulcerații marginale apar pe termen lung [8].

Pancreatita la scurt timp după intervenția chirurgicală bariatrică este foarte neobișnuită în literatura recentă. A fost descris un caz de pancreatită fulminantă după LRYGBP, care a dus la deces. Pancreatita a apărut la 31 de ore după procedură. O laparoscopie a arătat un cheag de sânge în jejunojejunostomie, provocând obstrucția membrului alimentar și biliar [9]. Un raport de caz a descris pancreatita acută după un by-pass gastric Roux-en-Y din cauza refluxului la nivelul membrului biliar, cu toate acestea diagnosticul nu a arătat niciun semn de obstrucție a intestinului subțire [10].

Într-un studiu privind pancreatita acută după intervenția chirurgicală bariatrică, intervalul mediu de timp pentru dezvoltarea pancreatitei a fost de 3,5 ani după procedurile chirurgicale bariatrice [11].

Un studiu a analizat retrospectiv efectele chirurgiei bariatrice asupra rezultatului pancreatitei acute. S-a constatat că calculii biliari sunt asociați cu pancreatită post-bariatrică [12].

Pacientul nostru nu a avut calculi biliari la ultrasunografie. Cu trei zile înainte de pancreatită, pacientul nostru a suferit o intervenție chirurgicală bariatrică, care a fost complicată de o obstrucție a intestinului subțire (la scanare CT). În timpul laparoscopiei, am găsit un hematom intraluminal în jejunojejunostomie, provocând stază intestinală și dilatarea intestinului subțire și stomacul exclus.

Ipotezăm că staza și refluxul conținutului gastro-intestinal, ale bilei și ale secrețiilor pancreatice au cauzat pancreatita la pacientul nostru. Datorită creșterii presiunii dintr-un cheag de sânge ocluziv distal în intestinul subțire, conținutul intestinal a curs în mod retrograd în membrul biliar, prin papila apei în pancreas. Acest lucru a activat probabil enzimele pancreatice, ceea ce explică creșterea lipazei și a dus la o pancreatită. Prin urmare, enzimele pancreatice serice crescute la pacientul bariatric ar trebui să primească o atenție imediată.

Obstrucția intestinului subțire este o complicație cunoscută a LGBP cu o incidență de 1,9-7,3% [13, 14]. Cauzele frecvente ale obstrucției intestinului subțire sunt herniile interne, hernia la locul portului, stenoza anastomozei, aderențele și invaginarea. Este un fenomen bine cunoscut că chimia sângelui prezintă o concentrație crescută de lipază, în cazul obstrucției intestinului subțire [15, 16]. De asemenea, pancreatita a fost descrisă ca un semn de obstrucție a membrului biliar datorită herniei interne [15, 17, 18].

Un hematom intraluminal care provoacă obstrucție postoperatorie a intestinului subțire este un eveniment rar [7]. Presupunem că cheagul blot a fost cauzat de sângerări de la linia de bază a jejunojejunostomiei sau de o hemoragie intraluminală a vasului mic, deoarece nu s-a observat sângerare în timpul LGBP. Obținerea hemostazei în timpul intervenției chirurgicale este de o importanță semnificativă.

Pacientul nostru a utilizat 2850 UI heparina cu greutate moleculară profilactică postoperatorie, care ar fi putut agrava sângerarea intraluminală. Cu toate acestea, prevenirea tromboembolismului venos la pacienții bariatric este de o mare importanță și nu ar trebui să fie adoptată [19].

În concluzie: pancreatita este o complicație neobișnuită pe termen scurt a procedurilor chirurgicale bariatrice. Pancreatita post-bariatrică poate fi cauzată de stază după obstrucția timpurie a intestinului subțire. Lipaza sau amilaza serică crescută ar putea fi un semn de stază și astfel începutul unei pancreatite. Majoritatea cazurilor de pancreatită sunt autolimitate, cu toate acestea, pancreatita severă ar putea fi fatală. În caz de obstrucție intestinală și ileus și sau pancreatită, cheagurile de sânge trebuie considerate ca fiind posibile cauze.

Disponibilitatea datelor și a materialelor

Toate datele sunt conținute în manuscris și în fișierele sale suplimentare.